| Trasplante
renal y rechazo vascular. Papel de enfermería en el tratamiento con plasmaféresis | |||||||||
| Díaz
Jurado, Maribel Díaz Barnet, Ester Salillas Adot, Esther Escofet Gómez, Rosa Julve Ibáñez, Maricel | Servicio
de Nefrología - Hospital Universitari de Bellvitge. L´Hospitalet (Barcelona) | |||||||||
La plasmaféresis (PF) es una técnica que se aplica en el servicio de trasplante renal (TR) de nuestro Hospital desde el año 1999, como tratamiento en el TR que presenta rechazo vascular. Este rechazo puede ser de dos tipos: mediado por anticuerpos o mediado por linfocitos T. El tratamiento con PF consigue eliminar los anticuerpos en sangre del paciente, y por tanto puede ser efectiva en el caso de que el rechazo vascular sea mediado por anticuerpos. La técnica es llevada a cabo por la enfermera de la unidad de trasplante. Esta debe conocer la técnica, los parámetros, sus indicaciones y las posibles complicaciones que puedan presentarse. El objetivo principal de nuestro estudio es ver la efectividad del tratamiento con PF y los cuidados de enfermería que se le proporcionan. Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo en una muestra de 15 pacientes. Los datos estudiados se han clasificado según el perfil del paciente, parámetros de la PF, evolución del TR, cuidados de enfermería y controles analíticos. Los resultados obtenidos demuestran que el tratamiento con PF es eficaz en el rechazo vascular mediado por anticuerpos ofreciéndose además cuidados integrales al paciente trasplantado, ya que la enfermera de la unidad de TR es la responsable de efectuar la técnica..
Kidney
transplant and vascular rejection. Role of nursing in treatment with plasmapheresis ABSTRACT Plasmapheresis
(PPH) is a technique that has been applied in the kidney transplant service (KT)
of our Hospital since 1999, as a treatment in KT that presents vascular rejection.
This rejection can be of two types: caused by antibodies or caused by The technique is carried out by the nurse of the transplant unit. The nurse must be familiar with the technique, the parameters, its indications and the possible complications that may arise. The main purpose of our study is to see the effectiveness of treatment with PPH and the nursing care provided. A retrospective, observational and descriptive study was carried out of a sample of 15 patients. The data studied were classified according to thepatient profile, PPH parameters, evolution of the KT, nursing care and analytical controls. The results obtained show that treatment with PPH is efficacious in vascular rejection caused by antibodies, also offering integral care to the transplant patient, since the nurse of the KT unit is responsible for carrying out the technique.
INTRODUCCIÓN La
plasmaféresis (PF) es una técnica que consiste en separar el plasma
y sus componentes de las células hemáticas, a través de una
membrana de alta permeabilidad, sustituyéndolos por plasma fresco o sustitutos
del plasma como la seroalbúmina. Es necesario disponer de un circuito hemático
extracorpóreo y de un sistema de recogida del plasma Los cuidados de enfermería
durante el tratamiento serán los propios de una técnica de hemodiálisis
convencional. La PF está indicada en enfermedades de origen inmunológico, en intoxicaciones de origen exógeno y endógeno y en el rechazo del trasplante renal, reduciendo el número de anticuerpos, entre otras. La plasmaféresis
(PF) se aplica en el servicio de Trasplante Renal (TR) de nuestro hospital desde
el año 1999 como tratamiento en el trasplante renal que presenta rechazo
vascular. Este tipo de rechazo aparece precozmente (normalmente durante la primera
semana), es muy severo y afecta a la supervivencia del injerto. La técnica
es practicada por el Durante el post-trasplante, ante la sospecha de rechazo, se realiza una biopsia renal (BR). En caso afirmativo, los datos obtenidos indican el grado de lesión producida en el órgano trasplantado, lesión que se clasifica según la Escala de Banff. Otro dato que aporta es la presencia de c4d, la proteína que permite la unión del antígeno al anticuerpo. Además
de la biopsia, se realiza un cross-match posttrasplante, observándose que
en algunos casos da resultado El tratamiento con plasmaféresis consigue eliminar los anticuerpos circulantes en el torrente sanguíneo del enfermo trasplantado. Para conseguir un buen intercambio plasmático es preciso disponer de un buen acceso vascular y de una correcta anticoagulación del circuito. La enfermera responsable de llevar a cabo las sesiones de plasmaféresis debe conocer la técnica, los parámetros y sus indicaciones, así como las posibles complicaciones derivadas de ésta. OBJETIVO PRINCIPAL Conocer la efectividad del tratamiento con plasmaféresis y de los cuidados de enfermería en los trasplantados renales que presentaban rechazo vascular en nuestro Hospital. Objetivos
secundarios MATERIAL Y MÉTODO Revisión bibliográfica referida al rechazo vascular y su tratamiento con plasmaféresis. Revisión
de las historias clínicas y de las graficas de enfermería y de plasmaféresis
de los pacientes trasplantados El
diseño del estudio es retrospectivo, observacional y descriptivo. Los datos
estudiados se han clasificado según: perfil del paciente, parámetros
de la PF, evolución del TR, cuidados de enfermería y controles analíticos.
En el perfil del paciente, se buscó el PRA (tasa de anticuerpos citotóxicos)
pre-trasplante y el PRA histórico. Se considera que un PRA superior ó En cada sesión se intercambió un volumen plasmático: peso x 5 ml. Llamamos bed side (al pie de la cama) a la realización de la PF en la unidad de trasplante y por el mismo personal de enfermería responsable de los pacientes trasplantados (figura 1).
RESULTADOS Perfil
del paciente Encontramos en el momento del trasplante un 13% de pacientes hipersensibilizados frente a un 87% que no lo estaban. Según el PRA histórico, un 47% de los pacientes estuvieron alguna vez hipersensibilizados, mientras que un 53% no.
Parámetros
de la plasmaféresis
Un 80% de pacientes llevaron heparina sódica durante todas las sesiones de PF, un 7% heparina cálcica y en un 13% no se utilizó ningún tipo de heparina (figura 5). De los pacientes que llevaron heparina sódica, la media de dosis inicial fue 15,1 ± 7,9 mg y la de mantenimiento 3,9 ± 1,9 mg.
La media de albúmina intercambiada por sesión fue de 2864 ± 669,2 ml y la de plasma fresco, de 651,2 ± 192,3 ml. No a todos los pacientes se les administró plasma fresco, sólo al 67%, porque presentaban problemas de coagulación. Evolución del Trasplante Por tanto en un 50% se realizó la PF al día siguiente de la BR, un 7% el mismo día y un 43% al cabo de dos o más días (figura 6). Del resultado de la BR en un 47% se encontró la presencia de c4d positivo. En un 40% de los pacientes trasplantados se pudo realizar un cross-match post-trasplante, con resultado positivo en un 33% de los casos.
Cuidados
de enfermería respecto al riesgo de sangrado/coagulación del circuito
y el acceso vascular El 27% de los pacientes todavía tenían redón cuando se les hizo el tratamiento. Ninguno de ellos presentó un aumento de la producción del redón. De los 74 circuitos realizados, el 11% se coagularon, frente a un 89% que no presentaron problemas de este tipo. El 87% de los circuitos coagulados fue debido a complicaciones del acceso vascular. Un 20% de los pacientes presentaron, en alguna de las sesiones o en todas ellas, problemas con el acceso vascular. Dichos problemas fueron: un catéter femoral que no daba buen flujo y una extravasación del tramo venoso en una FAVI. El catéter femoral se colocó en un paciente que estaba en programa de diálisis peritoneal y no tenia buenos accesos vasculares. Controles analíticos Efectividad de la plasmaféresis DISCUSIÓN El
personal especializado de la unidad de trasplante realizó la PF bed sidea
todos los pacientes que presentaron rechazo vascular durante la primera semana
del trasplante. De esta manera la enfermera que sigue la evolución de la
herida quirúrgica, el control de los redones y los cuidados propios de
una BR entre otros, es también la responsable de efectuar la Para determinar las consecuencias
de la administración de heparina en el tratamiento en pacientes recién
trasplantados y biopsiados, se observó el posible sangrado por la herida
quirúrgica, el redón, los sangrados tardíos (algunos de ellos
detectados por pruebas diagnósticas) y la caída del hematocrito
y hemoglobina. El hecho de que la herida quirúrgica no Aunque hay una disminución del hematocrito y la hemoglobina entre el primer y el último día de la PF, no se puede ver una relación directa entre estos factores, ya que todos los pacientes trasplantados presentan una anemia debida a la cirugía y a la propia insuficiencia renal. Con la administración de heparina conseguimos que el 89% de los circuitos no se coagularan. Las causas de coagulación fueron debidas principalmente al mal funcionamiento del acceso vascular. A
tres de los siete pacientes con presencia de c4d positivo se les realizó
un cross-match post-trasplante para confirmar la presencia de rechazo humoral.
Esto es debido a que solo recientemente se guarda muestra de sangre del donante.
Por otra parte, dos de estos tres pacientes dieron cross-match positivo. De esto
se deduce que no es necesaria la presencia CONCLUSIONES Al ser la enfermera de la unidad de trasplante renal la responsable de realizar la PF, se consiguen ofrecer unos cuidados integrales al paciente trasplantado con rechazo vascular. En el tratamiento con PF en el trasplantado renal con rechazo vascular mediado por anticuerpos, está justificada la administración de heparina dada la importancia de mantener un circuito anticoagulado para conseguir un buen intercambio plasmático. Cuando se tienen buenos accesos vasculares y se manipulan correctamente, se consiguen realizar con éxito las sesiones de plasmaféresis. La PF como tratamiento en el rechazo vascular mediado por anticuerpos es eficaz y logra una elevada supervivencia del injerto. BIBLIOGRAFÍA 1.
Botella García J. Manual de Nefrología Clínica. Barcelona:
Masson; 2003. | ||||||||||
