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Isabel
Fuente García Ana Suárez Guerra Mar González Suárez Rosa Andrés García | Hospital
se San Agustín Avilés | |||||
INTRODUCCIÓN La
calcinosis tumoral es una forma grave de calcificación extraósea
asociada a depósitos exuberantes de calcio y fosfato en los tejidos blandos.
Aunque es una complicación rara, es causa de una gran morbilidad debido
a las múltiples complicaciones asociadas. Se manifiesta como formas tumorales
calcificadas de evolución progresiva de cualquier localización,
aunque con más frecuencia en las proximidades de las grandes articulaciones,
habiendo sido descritas formas Aunque la etiología está poco aclarada, algunos factores de riesgo se han visto implicados en el desarrollo de esta entidad, entre los que se incluyen: sexo femenino, hiperfosforemia, hipercalcemia, hiperparatiroidismo, elevado producto calcio fósforo, uso de quelantes con fósforo, vitamina D y estados de hipercoagulabilidad2. Las recomendaciones de tratamiento incluyen,
reducción del producto calcio-fósforo, baño de diálisis
bajo en calcio, retirada de los quelantes con fósforo, uso de quelantes
como el Sevelamer® y en ciertos pacientes la paratiroidectomía3.
A pesar de estas medidas, la evolución puede ser progresiva. Recientemente,
se describen casos aislados en la literatura, Sin embargo, esta decisión, a veces no está exenta de problemas, motivados por el rechazo del paciente y derivados de la estrategia de la unidad de diálisis. En este trabajo presentamos el caso de una paciente con calcinosis tumoral, que evolucionó satisfactoriamente tras el cambio de diálisis convencional a diálisis diaria y prolongada, con la peculiaridad de que la paciente, por agotamiento de accesos vasculares, era portadora de catéter central permanente. Se describe la evolución, así como los principales problemas que se presentaron desde el punto de vista de enfermería.
HISTORIA CLÍNICA En junio del 2004, la paciente comienza a dializarse en nuestro centro utilizando como acceso vascular un catéter permanente tunelizado izquierdo tipo Permcath ®. Presenta en zona de antebrazo derecho gran seroma sobre un nódulo calcificado que es preciso drenar en varias ocasiones, siendo el contenido drenado de aspecto lechoso La pauta de hemodiálisis inicial fue la siguiente: tres días por semana sesiones de 3.5 horas. Peso seco 73 Kg. Ganancia peso interdiálisis: 2.3 Kg. Dializador polisulfona de alta permeabilidad y 1.8 m2 de superficie. Concentrado de diálisis centralizado, solución standar con calcio 3 mEq/l, Qdi 500 ml/min, Qbi 250-350 ml/min. Heparinización: fraxiparina 0.45. EPO 3000 UI intravenosas por sesión. EVOLUCIÓN En junio de 2005 inicia nueva pauta de diálisis: siete horas, seis días por semana. Dializador de alta permeabilidad de 1,8 m2 superficie (FH80. Fresenius). Control de la coagulación del circuito hemático con fraxiparina 0.6 mg iniciales repitiéndose dosis de 0.15 mg a las tres horas. Concentrado de diálisis: garrafas individualizadas 1,75 mEq/l y 1.5 mEq/l de K. A partir de noviembre 2005 se reduce nuevamente el calcio del baño de diálisis a 1.5 mEq/l. En la primera ocasión que se le informa a la paciente de esta nueva pauta plantea un gran rechazo inicial, sin embargo, a las dos o tres semanas del cambio, lo asimila bien, aceptando la nueva situación. Para
proporcionarle más confort se le asignó una zona de la sala más
independiente y se cambió el sofá automático por una cama
eléctrica, de cara a tener más autonomía (alimentación,
sueño etc.). Pasó a desayunar y a comer todos los días en
la Unidad, ofreciéndole diariamente los menús que dispone el hospital.
Desde que se realizó el cambio a esta modalidad Los flujos obtenidos durante las sesiones, a pesar del uso intensivo del catéter, han permanecido estables, no presentando complicación alguna, siendo la media de 300-350 ml/m con presiones venosas en torno a 140-160 mmHg. A lo largo del periodo de un año, únicamente se asistió en seis ocasiones, puntuales y aisladas a disfunciones transitorias del catéter, que se solucionaron con la administración temporal de urokinasa intracatéter, según protocolo de la Unidad. El catéter se ha sellado con heparina al 1%, en el período corto y con heparina al 5% en el período largo. No aparecieron complicaciones hemorrágicas o infecciosas, ni del catéter, ni del orificio, a pesar de su manipulación diaria y de forma prolongada. La situación de la paciente mejoró notoriamente de forma progresiva, reanudando actividades que antes no podía realizar. Se recogieron datos evolutivos a lo largo de un año, y la medida de percepción de salud se realizó a través de un cuestionario genérico y específico de calidad percibida (SF12). Los resultados de los cuestionarios reflejan en el área de la función física una mejoría de un 45% respecto al año anterior, sin embargo, en el área de la función mental existe una evolución muy discreta, de 3,1%. Los parámetros analíticos mejoraron notablemente y lo que es más importante, se pudieron retirar muchos fármacos. Tempranamente, se suspendió la medicación hipotensora y los quelantes del fósforo. En las figuras 1 y 2 se muestran los valores de Ca, P y K, así como los valores de PTHi y fosfatasa alcalina a lo largo del periodo de seguimiento. En la figura 3 se muestra la evolución radiológica de las lesiones que presentaba la paciente. DISCUSIÓN Si bien el esquema habitual de hemodiálisis de tres veces por semana es ampliamente aceptado, cada vez existe más evidencia de que una diálisis más "fisiológica", entiendo por ello hemodiálisis diaria, supone una notoria mejoría en todos los aspectos del paciente en tratamiento sustitutivo2,5. El caso que nos ocupa, confirma el beneficio de esta técnica, mostrando la mejoría de una paciente grave, tras iniciar tratamiento con hemodiálisis diaria, donde el tratamiento convencional y todo el arsenal farmacológico habían fracasado. Una de nuestras preocupaciones, al iniciar esta modalidad de diálisis era si el uso intensivo del catéter central nos iba a permitir una diálisis diaria, ya que los supuestos beneficios podrían verse limitados por las potenciales complicaciones derivadas de la manipulación diaria del catéter, en especial las infecciosas y las funcionales, ya que no teníamos experiencia en casos con un uso tan intensivo de un catéter permanente. Como problemas añadidos estaban las reticencias de la paciente, así como el aumento de carga de trabajo de la unidad. Respecto a la paciente, el hecho de mejorar notoriamente, sin prácticamente medicación y además con una dieta totalmente liberalizada, hizo que aceptara de buen grado esta modalidad. De hecho, en la actualidad se encuentra perfectamente adaptada. Se le ha propuesto continuar con tratamiento domiciliario, pero reiteradamente ha rechazado esta posibilidad. El
uso intensivo del catéter no supuso ningún problema, y se adoptaron
para su cuidado y manipulación los mismos protocolos que para el resto
de los catéteres. La eficacia de diálisis no se vio afectada, mejorando
drásticamente de todos sus parámetros bioquímicos. El hematocrito
se mantuvo estable en valores normales, sin embargo, no se pudo reducir la Para el personal de enfermería supuso un aumento en la carga de trabajo, al ser un tratamiento individual y estar implicados dos turnos en la misma sesión de diálisis, pero esta situación no conllevó especiales problemas. Aunque no se ha realizado un estudio sobre el incremento en el coste de la diálisis; se ha duplicado el consumo de material fungible, lencería, hostelería, y transporte diario al hospital. Este sobrecoste, pensamos está en parte compensado con la ausencia de ingresos hospitalarios y la reducción de la medicación, además de la mejora del bienestar de la paciente. CONCLUSIONES 1.
La hemodiálisis diaria de larga duración puede ser una buena opción
en casos de mal control del calcio y fósforo asociados a graves complicaciones,
como, en nuestro caso, la calcinosis tumoral. AGRADECIMIENTOS Al Dr. Miguel de La Torre, por las indicaciones recibidas en la elaboración del presente trabajo. BIBLIOGRAFÍA 1. M.
Echenique Elizondo. Calcinosis tumoral en pacientes en hemodiálisis. Cirugía
Española 2000; 67 (3): 252. |