RESUMEN:

El objetivo del estudio microbiológico del dializado y del agua tratada es prevenir las reacciones pirógenas y bacteriemias en los pacientes sometidos a diálisis. La contaminación de las muestraspor una deficiente manipulación y/o defectos enel procedimiento se traducen en una situación dealarma. En los controles previos a la puesta enfuncionamiento de nuestra unidad, se detectó que 3 cultivos de agua tratada, de 5 monitores eran positivos. Ante la posibilidad de que los cultivosfueran positivos por una manipulación inadecuada, se decidió establecer un protocolo para la re-cogida de muestras en el que se extremaran lasmedidas de asepsia. Tras la aplicación de dichoprotocolo los resultados han sido negativos en todas las ocasiones.

ABSTRACT:

The objective of this microbiological study of dialysis liquid and treated water is to preventpirogenic and bacteriemia in patients undergoingdialysis. The contamination of samples because ofpoor handling and / or faulty procedures is beoming an alarming situation. In preliminarychecks at the working station of our unit, 3 of the5 cultures of treated water were found to be positive. Facing the possibililty that the cultures werepositive as a result of poor handling, it was decided to establish a protocol for the collection ofsamples in which every effort was made to maintain aseptic conditions. Through the applicationof this protocol the results have been negative on each occasion.

INTRODUCCIÓN

Según establece la norma UNE 111-301-90 del Comité Técnico AENOR, el contaje total microbiano debe sermenor o igual a 200 UFC/ml en el agua de diálisis ymenor o igual a 2000 UFC/ml en el dializado, cuandose realizan determinadas técnicas, como la hemodiafiltración “en línea”, parece lógico aumentar estos márgenes de seguridad. Se recomienda la recogida de mues-tras para cultivo tanto del agua como del dializado almenos una vez al mes y, siempre ante cualquier reacción a pirógenos o bacteriemias inexplicadas que se pre-senten en los pacientes de la unidad de hemodiálisis. Las muestras para control bacteriológico deben ser recogidas cuidadosamente y procesadas antes de 60 mi-nutos, o bien, conservadas a 5º C un máximo de 24 horas. Es conveniente usar medios de cultivo con sal ypobres en nutrientes, a temperatura entre 35 y 37º C.En los controles previos a la puesta en funcionamientode nuestra unidad, se detectó que 3 cultivos de agua tratada procedentes de 5 monitores eran positivos, esto setradujo en una situación de alarma que obligó a retrasarla apertura de la unidad una semana.

Esta situación nos obligó a un replanteamiento paso apaso de todo el procedimiento, y elaboramos un proto-colo en el que quedaran meticulosamente reflejados todos los pasos a seguir antes de recoger las segundasmuestras, con el fin de evitar su contaminación.

Presentamos el protocolo que seguimos en nuestra Unidad para la recogida de muestras de agua tratada y deldializado, y los resultados obtenidos antes y después de la su aplicación.


MATERIAL Y MÉTODOS

PROTOCOLO DE RECOGIDA DE MUESTRAS

Material necesario:
• Recipientes estériles de 100 ml. con tapa.
• Parafilm.
• Cubeta con hipoclorito sódico al 2% (Amuchina®).
• Cubeta con agua tratada.
• Cubeta vacía para drenaje del dializado.
• Guantes de látex.

Condiciones para la recogida:
• El monitornodebe estar conectado al paciente.
• El personal que vaya a recoger las muestras se calzará guantes de látex.
• Desconectar del monitor la línea de dializado (tapón azul) y sumergirla en la cubeta con hipocloritosódico al 2% (Amuchina®) durante 30 minutos.
• Enjuagar la línea 3 veces sucesivas en la cubeta conagua tratada cambiando el agua cada vez.
• Volver a conectar la línea al monitor.

Procedimiento
• La muestra para el cultivo debe obtenerse mientras el aparato (DRAY WILOCK) esta todavía siendo enjuagado con agua, inmediatamente después de enjuagar todo el desinfectante residual del sistema.
• Pulsar el interruptor de derivación manual para detener el flujo en las líneas de dializado.
• Desconectar del monitor la línea de dializado (tapón azul).
• Sin tocar la abertura del conector del dializador o lazona circundante, sujetar el conector sobre la cubeta vacía, de modo que el chorro de líquido fluyadirectamente de la parte inferior del conector.
• Pulsar el interruptor de derivación manual (by-pass) para iniciar el flujo a través de la línea del dializado.
• Dejar que el sistema drene durante 2 minutos.
• Colocar el recipiente de recogida de muestras estéril bajo el chorro y recoger asépticamente una muestra de líquido de 100 ml.
• Cerrar asépticamenteel recipiente de la muestra.
• Sellar el recipiente con parafilm.
• Las muestras deben ser transportadas en frío hastael Laboratorio de Medicina Preventiva o Microbiología.
• Pulsar el interruptor de derivación manual (by-pass) para interrumpir el flujo en las líneas de dializado.
• Conectar la línea de dializado al monitor.

Para la recogida de muestras de agua tratada se deja quecualquier toma de agua drene durante dos minutos, antes de recoger la muestra de manera aséptica.


RESULTADOS

Como podemos apreciar en la tabla I, los cultivos delas primeras muestras de agua tratada procedente de lalínea de dializado de 3 de los 5 monitores (monitores 0, 1 y 3) resultaron positivos, con crecimiento de floramixta de bacilos Gram positivos y Gram negativos enel monitor nº 0, de Proteus mirabilisen el monitor nº1 y de bacilos Gram negativos en el nº 3. Tras la aplicación del protocolo, los resultados han sido negativosen todas las ocasiones. Los cultivos del agua tratada procedentes de la instalación general fueron negativosen todo momento.


DISCUSIÓN

La vigilancia microbiológica en las Unidades de Hemodiálisis es fundamental para evitar reacciones a pirógenos debido a la contaminación bacteriana de los líquidos de diálisis.

En nuestro caso, los resultados positivos de las primeras muestras se tradujeron en una situación de alarma y enun retraso en la apertura de la Unidad. Tras la aplicaciónde un protocolo de recogida de muestras los resultados de los segundos cultivos y de los posteriores, han sido negativos en todo momento, lo que confirma un defecto en la manipulación de las muestras, como causa de lapositividad de los primeros cultivos.

El paso más conflictivo, y por lo tanto donde más precaución debemos tener, es en la recogida de muestras de los monitores, ya que los conectores del dializado están contaminados debido a la manipulación habitual durante el proceso de diálisis.

La dificultad para la recogida de muestras del agua tratada de la instalación general es menor; prueba de estamenor dificultad es que en nuestro caso todos los cultivos del agua, incluidos los primeros, fueron negativos.


CONCLUSIONES

1. Un defecto en la manipulación o en el procedimiento de recogida de muestras es probable que pueda ser una de las causas de cultivos positivos.

2. El desarrollo y aplicación de un protocolo donde sereflejen de manera meticulosa tanto los diferentes pasos del proceso, incidiendo en aquellos en los que existe más riesgo de contaminación, como las medidas de asepsia que se deben emplear, se traduce en una disminución del numero de cultivos positivos.

3. Una adecuada aplicación del protocolo evitará situaciones de alarma y aumentará la efectividad de la propia Unidad de Hemodiálisis.


BIBLIOGRAFÍA

1. Comité Técnico AENOR: Norma UNE 111-301-90.Características del agua utilizada en hemodiálisis. Nefrología 1991;11: 7-8.

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