RESUMEN:

El objetivo del estudio fue el describir el estado nutricional de nuestros pacientes y analizar algunos factores de riesgo de malnutrición.

La muestra de estudio la constituyeron 47 pacientes. Los datos registrados fueron: medidas antro-pométricas, marcadores nutricionales bioquímicos, otros parámetros clínicos, datos demográficos yfactores de riesgos.

Los pacientes presentaron una desnutrición calórica leve, un estado proteico normal y un compartimiento graso normal según los valores medios del pliegue subescapular, la circunferencia braquial y el índice de Quetelet. Los marcadores bioquímicos reflejaron malnutrición excepto el colesterol y la dosis de diálisis. A excepción de la ta-sa de generación de urea, todos los parámetros clínicos estaban dentro de la normalidad. Respecto a los factores de riesgo, destacó el alto porcentaje de pacientes con procesos infecciosos previos al estudio.

Destacaron las correlaciones significativas entre las medidas antropométricas, el tiempo en hemodiálisis y la tasa de catabolismo proteico, el índicede Quetelet con la edad y la correlación inversa entre la circunferencia braquial y la dosis de diálisis. La albúmina no tuvo ninguna correlación.

Entre las conclusiones destacamos: la malnutrición calórica es más frecuente y antecede a laproteica según las medidas antropométricas. El factor de riesgo más influyente en la malnutriciónfueron las infecciones. Los pacientes más jóvenestendían más a la desnutrición. Nuestros pacientesacumulaban grasa con la edad y la albúmina resultó ser un marcador poco específico del estadonutricional.

ABSTRACT:

The objective of this study was to describe the state of nutrition of our patients and analyse somerisk factors of malnutrition.

The sample for the study was made up of 47 patients. The data recorded were: anthropometric measurements, biochemical nutritional scores, ot-her clinical parameters, demographic data andrisk factors.

The patients presented a slight caloric malnutrition, a normal state of protein and a normal distribution of fat according to the measurements ofthe subscapular fold, the arm circumference and theQuetelet index. The biochemical scores reflected malnutrition apart from cholesterol and the dose ofdialysis. With the exception of the rate of urea production, all the clinical parameters were within thenormal range. With respect to risk factors, the highpercentage of patients with infected processes previous to the study, was highlighted.

Significant correlations were emphasized amongthe anthropometric measurements, the time indialysis and the rate of protein catabolism, the Quetelet index with the age and the inverse correlation between the arm circumference and dose of dialysis. The albumin had no correlation.

Among the conclusions we pointed out: caloricmalnutrition is most frequent and is followed byprotein malnutrition according to the anthropometric measurements. The most influential riskfactor in malnutrition was infection. Younger patients had more tendency towards malnutrition.Our patients accumulated fat with age and the albumin proved to be an unspecific measure of thestate of nutrition.

INTRODUCCIÓN

La valoración nutricional es compleja debido a que noexiste un único método que valore de manera precisa y fiable el estado de nutrición(1), recurriendo al estudio complementario de diversas técnicas, entre ellas mencionar la antropometría, bioimpedancia, densitometría, absorciometría dual por rayos X, análisis clínicos, exploraciones físicas, historias clínicas, valoración global subjetiva, encuestas dietéticas, etc... Pues no se trata de medir un soloparámetro, sino que siguiendo el esquema clásico de Blackburn son diversos los compartimentos que constituyen al cuerpo humano y por tanto a valorar(2).

Actualmente no existen unos criterios establecidos porconsenso científico para clasificar el grado de desnutrición, tan sólo las guías DOQI proporcionan unos valores límites para algunos marcadores nutricionales bioquímicos como la albúmina, prealbúmina, creatinina eíndice de creatinina, colesterol, tasa de catabolismo proteico, bicarbonato y transferrina, por debajo de los cuales hablamos de malnutrición(3).

Los objetivos que nos planteamos en el presente estudio fueron los siguientes:
a.-) Describir el estado nutricional de nuestros pacientes mediante medidas antropométricas, marcadores nutricionales bioquímicos y otros parámetros clínicos.
b.-) Analizar si existe alguna asociación entre los parámetros nutricionales utilizados.
c.-) Describir y analizar algunos factores de riesgo que podrían estar relacionados con el estado de malnutrición de nuestros pacientes.


MATERIAL Y MÉTODOS

La muestra de estudio la constituyeron 47 pacientes deun total de 69 que recibían tratamiento sustitutivo con he-modiálisis (HD) en nuestro centro periférico C.A.M.EX.SA, ubicado en Bellavista (Sevilla); 22 pacientes (31.9%)fueron excluidos al no cumplir los siguientes “criterios deinclusión”:
a.-) Tiempo que reciben tratamiento con HD en nuestro centro no inferior a 6 meses (7 excluidos).
b.-) Voluntariedad para ser incluidos en el estudio (5 excluidos).
c.-) Ausencia de alteración en la alineación fisiológica dela columna vertebral (1 excluido).
d.-) Pacientes varones con estatura comprendida entre153 cm y 188 cm y mujeres con una estatura comprendida entre 145 cm y 175 cm, (3 excluidos).
e.-) Otros motivos: (6 excluidos)

Los datos recogidos fueron los siguientes:
a.-) Datos demográficos y factores de riesgo: edad,sexo, tiempo en HD (meses), enfermedad renal primaria, n° patologías concominantes tales como hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), angor, infarto agudo de miocardio(IAM), broncopatías, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC), arteriosclerosis, enfermedad multivasos, hiperparatiroidismo, artritis, etc..., hepatitis por virus C (VHC), diabéticos y existencia de procesos infecciosos, ingresos hospitalarios y/ocatéteres transitorios en los 6 meses previos al estu-dio.
b.-) Medidas antropométricas: talla post-HD en cm,peso post-HD en Kg, circunferencia del brazo (CB)en mm, pliegue cutáneo de grasa subescapular (PCS) en mm, índice de masa corporal o índice deQuetelet (IMC) en Kg/m2.
c.-) Marcadores nutricionales bioquímicos: albúmina(g/dl), creatinina (mg/dl), nitrógeno ureico plasmático (BUN mg/dl), colesterol (mg/dl), dosis de diálisiscalculada mediante el Kt/V y tasa de catabolismoproteico calculada mediante el PCR (g/Kg/d) paraestimar la ingesta proteica.
d.-) Otros parámetros clínicos de laboratorio: hematocrito (%), hemoglobina (g/dl), ferritina (m/ml),proteínas totales (g/dl), urea (mg/dl), tasa de generación de urea (GEN(UREA)g/d), triglicéridos (mg/dl),potasio (mg/dl), calcio (mg/dl), fósforo (mg/dl) eiPTH (pg/ml).

Se trató de un estudio descriptivo, transversal y correlacional realizado en el año 2001. Los instrumentos demedida fueron una cinta métrica inextensible, un calibrador de panículo adiposo tipo Trimeter®, una báscula digital y un tallímetro. La medición de los parámetros antropométricos se realizó al término de la sesión de diálisis de mitad de semana siguiendo las normas descrita por Alastrué (4). Las mediciones fueron realizadas por un solo observador previamente entrenado y siguiendo las recomendaciones sobre el perfeccionamiento de las medidas antropométricas descritas en las guías DOQI(3). Los valores obtenidos del PCS y CB se expresaron con arreglo a su relación porcentual con los valores del percentil 50 de una población sana de referencia del mismo grupo de edad y sexo descrita por Alastrué(4).

Todos los parámetros clínicos de laboratorio que se usaron en nuestro trabajo correspondieron al programa deextracción de analítica establecido en nuestro centro, con el fin de no someter a extracciones de sangre adicionales a los pacientes. El Kt/V se halló mediante el método de Daugirdas de 2ª generación. El PCR y la GEN(UREA)seobtuvieron mediante programa informático usando laurea pre-HD y la urea post-HD de mitad de semana coincidiendo con la determinación del Kt/V. Tanto el Kt/V, el PCR y la GEN(UREA)se corrigieron para el peso secoactual del paciente y su función renal residual. Las muestras post-HD fueron extraídas a los 2 min por el métododel bajo flujo de bomba, para evitar el efecto de la recir-culación del acceso vascular y de la cardiopulmonar.

Los marcadores nutricionales bioquímicos que hemos empleado para valorar el estado de nutrición fueron losdescritos por las guías DOQI de junio del 2.000(3), a excepción de la transferrina, prealbúmina y del bicarbonato sérico. En los niveles de la albúmina sérica se ha tenidoen consideración las diferencias entre las determinaciones según el método colorimétrico con bromocresol verde (BCG) y la electroforesis(3).

Por último, se estudio la asociación lineal entre el estado nutricional valorado mediante la antropometría conlos marcadores nutricionales bioquímicos, otros parámetros clínicos y los factores de riesgo de malnutriciónque hemos seleccionado.

Para el análisis estadístico se empleó el programa informático SPSS versión 11.0 para Windows. La síntesis dedatos cuantitativos se realizó bien con la media más sudesviación típica, bien mediante la mediana y su rango, atendiendo a la distribución de normalidad de los datossegún la prueba de Shapiro-Wilk. La distribución de frecuencia expresada en porcentajes se usó para los datos cualitativos. El grado de asociación lineal entre variables cuantitativas se analizó mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Se consideró una significación estadística con valores de p<0.05.


RESULTADOS

La figura 1 muestra las diferentes etiologías de la IRCT de nuestros pacientes y la tabla 1 describe sus datos demográficos y factores de riesgos analizados.

El conjunto de nuestros pacientes presentó una desnutrición calórica leve con un valor medio del PCS (mm) de 15.5±9.1 y un estado nutricional proteico normal con un valor medio de la CB (mm) de 28.5±3.8. La complexión corporal fue normal según el compartimiento graso estimado mediante el valor medio delIMC, el cuál fue de 24.9±4.2. Una valoración más específica mostró que el 32% (n=15) de los pacientes presentaban un estado nutricional calórico normal y del68% (n=32) de los pacientes desnutridos, el 17% (n=5) presentó una malnutrición calórica severa. El 85.1%(n=40) de nuestros pacientes presentaron un estado nutricional proteico normal, no detectándose ningún caso de malnutrición proteica severa entre el 15% (n=7) de los desnutridos proteicos. Las figuras 2, 3 y 4 muestran el estado nutricional antropométrico según el PCS, laCB y el IMC.

Los marcadores nutricionales bioquímicos del conjuntode los pacientes reflejaban un estado de malnutrición, alestar descendidos respectos a sus valores diana, a excepción del Kt/V y el colesterol sérico. Los pacientesvalorados como normonutridos calóricos tenían descendidos los niveles de PCR y creatinina sérica, en cambio, los normonutridos proteicos además tenían descendidos los niveles de albúmina y de BUN. Los pacientescon peor estado nutricional, es decir, con malnutrición calórica severa y malnutrición proteica moderada, presentaban la ingesta de proteínas más baja según las ci-fras del PCR y únicamente el colesterol sérico estuvo descendido en relación al valor diana en los pacientescon peor estado nutricional proteico. La figura 5 muestra los diferentes porcentajes de pacientes que presentan los marcadores nutricionales por debajo de los niveles límites de malnutrición.

La tasa de generación de urea fue el único de los parámetros clínicos que en el conjunto de los pacientes estuvo descendida respecto a los niveles recomendados ylas cifras de ferritina sérica estuvieron ligeramente elevadas. La tabla 4 describe los niveles de los marcadoresnutricionales bioquímicos y restantes parámetros clínicos del conjunto de los pacientes.

Los pacientes normonutridos calóricos tenían los nivelesmás altos de triglicéridos y tasa de generación de urea y los más bajos de potasio y ferritina sérica. Los normonutridos proteicos presentaron los mismos resultados que los anteriores a excepción del potasio, pero además tuvieronlas cifras más bajas de calcio, fósforo e iPTH. Los malnutridos calóricos severos tuvieron las cifras más bajas de hematocrito, hemoglobina, triglicéridos y tasa de generación de urea y los más elevados de ferritina, proteínas totales eiPTH. Las mismas características presentaron los moderadamente desnutridos proteicos, excepto los triglicéridoscomo más bajos y la iPTH como más elevadas.

En relación a los datos demográficos y factores de riesgos destacamos que los pacientes normonutridos calórico-proteicos valorados mediante el PCS y la CB, presentaron las edades medias más altas, así sus edades respectivas fueron de 58.1±16 y 54.1±14.3 años. Las edades medias más bajas las tuvieron los pacientes con malnutrición calórica moderada (45.6±14.4 años) y malnutrición proteica moderada (37.3±4.2 años). Cuando distribuimos las edades en mayores y menores de 50 años, el 82.6% (n=19) delos < de 50 años presentaron malnutrición calórica frenteal 52.3% (n=13) de malnutridos calóricos con más de 50años. En cambio, la desnutrición proteica estuvo presenteen el 26.1% (n=6) de los pacientes < de 50 años versusal 4.2% (n=1) de los pacientes > de 50 años.

La malnutrición calórica estimada según el PCS estuvopresente en el 67.7% (n=21) de los pacientes varones frente al 68.7% (n=11) de las mujeres. Respecto a la malnutrición proteica, ésta la presentaron el 16.1%(n=5) de los varones y el 12.5% (n=2) de las mujeres.

Los pacientes con hepatitis C fueron valorados como malnutridos calóricos según el PCS en el 28.1% de loscasos (n=9) y de malnutrición proteica en el 14.3% (n=1). En cambio, el 30.8% (n=4) de los pacientes diabéticos tenían malnutrición calórica y el 23.1% (n=3)fueron estimados con malnutrición proteica.

En relación a la presencia de catéteres transvenosos transitorios en los 6 meses previos al estudio, mencionar que el 13.3% (n=2) de los pacientes normonutridos calóricos estimados mediante el PCS fueron portadores, frente al 6.2% (n=2) de los malnutridos calóricos que los requirieron. Ninguno de los pacientes estimados de mal-nutrición proteica según la CB habían sido portadorescatéteres transitorios.

En cuanto a los ingresos hospitalarios, el 31.2% (n=10)de los pacientes malnutridos calóricos según el PCS requirieron de algún ingreso hospitalario, frente al 20%(n=3) de los normonutridos calóricos que ingresaron.No obstante, el 30% (n=12) de los pacientes normonutridos proteicos valorados con la CB necesitaron algún ingreso hospitalario versus al 14.3% (n=1) de los mal-nutridos proteicos.

Presentaron infecciones catalogadas con una temperatura superior o igual a 38.5°C el 64.5% (n=20) de los pacientes valorados mediante el PCS de malnutrición calórica frente al 20% (n=3) de los normonutridos proteicos que la padecieron. El 42.9% (n=3) de los malnu-tridos proteicos tuvieron infecciones versus al 35%(n=14) de los normonutridos según la CB. La tabla 3 detalla los factores de riesgos analizados en los pacientes normonutridos y malnutridos calórico-proteicos estimados mediante el PCS y la CB.

Los pacientes que llevaban menos tiempo recibiendo tratamiento con HD (40.7±28.7 meses) presentaron malnutrición proteica moderada según la CB y los que recibían HD desde hacía mayor tiempo (84.4±51.7 meses) tuvieron un estado de desnutrición calórica leve estimada mediante el PCS.

Se encontró una correlación muy significativa entre los parámetros antropométricos, así el IMC y el PCS presentaron un valor del coeficiente de correlación de Pearsonr= 0.7 (p<0.001) y con la CB un valor de r=0.8(p<0.001). El PCS y la CB tuvieron un coeficiente de correlación lineal de Pearson de r=0.7 (p<0.001). Otras correlaciones directas significativas a mencionar fueron lashalladas entre el PCR y el PCS (r=0.3, p<0.05) y el colesterol sérico con la CB (r=0.3, p<0.05). El Kt/V se correlacionó de forma inversa y significativa con la CB (r=-0.4, p<0.05). Destacar que la albúmina no obtuvocorrelación lineal significativa con ninguno de los paráme-tros antropométricos, bioquímicos ni analíticos utilizadosen el estudio. La edad tuvo una correlación directa signifi-cativa con el IMC, la CB y el colesterol, cuyos valores respectivos del coeficiente de correlación de Pearson fueron,(r=0.4, p<0.01, r=0.3, p<0.05 y r=0.3, p<0.05), encambio, presentó una correlación inversa significativa con la creatinina con un valor de r= -0.4 (p<0.01), con elKt/V (r= -0.3, p<0.05) y con el PCR (r= -0.4, p<0.05).El tiempo en HD se correlacionó significativamente con la creatinina (r=0.3, p<0.05), el PCR (r=0.3, p<0.05) y conlas proteínas totales (r=0.4, p<0.01).


DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La prevalencia de malnutrición en los pacientes conIRCT en HD varía según diversos autores lo que se ex-plica en parte por los diferentes métodos de valoraciónusados(6). Nuestros resultados sobre el estado nutricionalantropométrico no difieren respecto al de otros compañeros a pesar de utilizar criterios de clasificación diferentes(7).

La desnutrición en HD ha sido atribuida fundamental-mente a una baja ingesta calórica-proteica debido alefecto anorexígeno de las toxinas urémicas en pacientesinfradializados(6). Paradójicamente, nuestros pacientes incluso aquellos con peor estado nutricional calórico-proteico según el PCS y la CB recibían dosis de diálisis ele-vadas con un Kt/V ≥1.3. Este hecho podría explicarsepor la estandarización del tipo de hemodiálisis con independencia de la complexión corporal de los pacientes,pues el Kt/V se asoció de forma inversa con la CB (r= -0.4, p<0.05). Otros autores han encontrado asociaciónentre la ingesta proteica calculada mediante el PCR y ladosis de diálisis, lo cual no se encontró en el conjunto denuestros pacientes, probablemente debido al alto valorpromedio del Kt/V como apuntan otros estudios(6).

La hipoalbuminemia se asocia a una mayor morbimorta-lidad y actualmente es conocido que su origen es multi-factorial y puede estar relacionada con factores no nutricionales como situaciones comórbidas e inflamación (6,8).En nuestro estudio se ratifica lo anterior, pues el conjun-to de nuestros pacientes tuvieron los niveles de albúminasérica <3.7 g/dl, e incluso los pacientes normonutridos desde el punto de vista antropométrico. Además, fue elúnico marcador nutricional que no se asoció significativa-mente con otro marcador ni bioquímico ni antropométrico.

Los pacientes con un estado nutricional proteico normalpresentaron la mayoría de los marcadores nutricionalesbioquímicos descendidos, hecho que no se observó en los pacientes normonutridos calóricos, por tanto, podemos decir que las reservas calóricas son más sensibles adéficit nutricionales bioquímicos y descienden antes que las proteicas. Además, las ingestas proteicas estimadasmediante el PCR nos pueden proporcionar una información indirecta sobre las reservas de grasas, al encontrarse una asociación significativa entre PCR y el PCS(r=0.3, p<0.05).

Como sucede en otros estudios(8), nuestros pacientestienden a acumular grasa con la edad, atendiendo a las correlaciones significativas encontradas: (edad-CB, r=0.3, p<0.05; edad-IMC, r=0.4, p<0.01). Respecto al hallazgo encontrado en relación a las edades de los pacientes con peores estados nutricionales según el PCS y la CB, los cuales resultaron ser los más jóvenes, se podría explicar porque estos pacientes en su mayoría hansido diagnosticados de IRCT desde la niñez, por tanto, han tenido un desarrollo biopsicosocial influenciado porfactores negativos, tales como trastornos hormonales, restricciones dietéticas, tratamientos, la propia técnicade diálisis, problemas de relaciones sociales con otrosniños, etc, que pueden originar el que presenten los déficit más evidentes tanto de grasas como de proteínas somáticas o musculares.

Una de las consecuencias directas de la desnutrición es la mayor susceptibilidad a contraer infecciones como consecuencia de la disfunción linfocitaria que puede ocasionar, como describen algunos autores(9). Esta mayor exposición a procesos infecciosos provoca a su vez un estado hipercatabólico, debido al aumento de la secreción de interleukinas-1 (IL-1) por monocitos y macrófagos, que estimulan la síntesis de PGE2 muscular induciendo la proteólisis, cuya situación clínica hipercatabólica induce a ladesnutrición y ésta a su vez facilita el hipercatabolismo por infecciones, entrando en un ciclo cerrado, que si nose interrumpe con un adecuado y precoz soporte nutricional, la supervivencia del paciente aparece seriamentecomprometida(8). Por tanto, los pacientes valorados demalnutrición calórico-proteica mediante la estimación delPCS y la CB deben ser considerados como pacientes conun alto riesgo de padecer infección, al estar más inmu-nodeprimidos que los normonutridos, de ahí, que este co-lectivo de pacientes fueran los que en mayor porcentajepadecieron procesos infecciosos.

El tiempo en HD del conjunto de los pacientes se aso-ció de forma directa con el PCR (r=0.3, p<0.05), las proteínas totales (r=0.4, p<0.01) y la creatinina sérica(r=0.3, p<0.05), por tanto, podemos sospechar comohipótesis plausible, que los pacientes aumentan las in-gestas de proteínas en sus dietas a medida que llevan más tiempo en tratamiento con HD, como consecuen-cia de sus propias experiencias y al mejorar su estadourémico, aunque paradójicamente, el tiempo en tratamiento no se asoció con ningún otro marcador nutri-cional bioquímico, y los pacientes normonutridos, tanto calóricos como proteicos, no fueron los que llevabanmás tiempo en HD. Por el contrario, también podemos sospechar que el tiempo en HD incrementa el índice de catabolismo proteico, pues existen estudios donde relacionan la malnutrición en diálisis con la existencia de un proceso inflamatorio crónico de causadesconocida, aunque parece deberse en parte a algún factor relacionado con la propia técnica de diálisis queprovoca la liberación de interleukinas-6 (IL-6), la cualentre sus efectos se encuentra la estimulación de la degradación de proteínas musculares(6), fenómeno que puede justificar las cifras elevadas encontradas de PCRy no reflejar un mayor incremento de las ingestas proteicas.

Entre las conclusiones cabe mencionar:
a.-) La impresión visual de la complexión corporal de los pacientes estables en tratamiento con HD es engañosa en un alto porcentaje, al camuflar alteraciones nutricionales y cuando nos hace sospechar de una posible desnutrición, ésta se encuentra en estados muy avanzados y en ocasiones con daños irreversibles.
b.-) La desnutrición calórica además de ser más frecuente que la proteica es un preludio de ésta y los marcadores nutricionales bioquímicos usados actual-mente para estimar la ingestas proteicas nos pro-porcionan información cualitativa sobre los depósi-tos calóricos.
c.-) La albúmina sérica resultó ser un marcador bioquímico poco específico del estado nutricional, a pesar desu uso generalizado para la valoración del estado denutrición de los pacientes con IRCT en tratamientocon HD. El colesterol sérico únicamente descendió enla desnutrición proteica moderada siendo, por tanto,poco específico. La tasa de generación de urea resultó ser el parámetro clínico que mejor presentaba suscifras en concordancia con los estados nutricionales calóricoproteicos según el PCS y la CB.
d.-) Los pacientes con edades inferiores a los 50 añospresentaban una mayor tendencia a los peores estado nutricionales estimados mediante medidas antro-pométricas que los pacientes de más de 50 años.Además, nuestros pacientes tendían a acumular grasa con la edad.
e.-) La hepatitis C, la diabetes, el sexo, los catéterestransvenosos transitorios, el tiempo en HD y el número de patologías concurrentes no influyeron en la aparición de malnutrición calórico-proteica estimadamediante el PCS y la CB.
f.-) Los pacientes valorados de malnutrición calórico-proteica según el PCS y la CB, padecieron más procesos infecciosos en los 6 meses previos al estudio que los valorados como normonutridos. Por tanto, las infecciones fueron el factor de riesgo más influyente en elestado de malnutrición de nuestros pacientes.

Por último destacar el papel tan importante que debemos de asumir la Enfermería en relación a la educación sanitaria de nuestros pacientes respecto a la ingesta adecuada de nutrientes, pues a pesar de los múltiples estudios que desvelan los déficit nutricionales, los consejos dietéticos continúan limitándose a restricciones y en muy pocos casos se les plantean la libertad de dietas ylos aportes dietéticos farmacológicos.


AGRADECIMIENTOS

Nuestro más sincero agradecimiento a todos los com-pañeros que nos han facilitado la elaboración del presente estudio con su colaboración y en especial a losdoctores Mª de los Ángeles Guerrero Riscos y a MiguelÁngel Gentil Govantes.

BIBLIOGRAFÍA

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