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Paciente con
esclerodermia que iniciaprograma de hemodiálisis |
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José Mª Baucells
Cervantes,
Montserrat Carbonell Rodríguez
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Unidad
de Hemodiálisis
Hospital Clínic. Barcelona
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RESUMEN:
La esclerodermia, o esclerosis sistémica, es una enfermedad crónica
de origen auto inmune. Se caracterizapor fenómenos inflamatorios, alteraciones
vasculares yfibrosis, sus manifestaciones más comunes predominanen la
piel.
La esclerosis puede afectar al aparato digestivo, los pulmones, los riñones
y el corazón. La aparición de insuficiencia renal agrava su pronóstico,
y se produce por unprogresivo estrechamiento en la luz de las arterias hastasu
oclusión, las lesiones glomerulares son secundarias ala isquemia.
Presentamos el caso clínico de una paciente de 40 añosdiagnosticada
de esclerodermia sistémica diseminada,con múltiples patologías
secundarias a la enfermedadque incluía una IRCT, que requirió tratamiento
con HD.El inicio de la enfermedad fue brusco, con un deteriororápido
y progresivo de su estado físico y psíquico. Exponemos los cuidados
de enfermería que hemos ofertado durante las sesiones de HD, basados
en el modelo deVirginia Henderson.
La paciente presentaba los siguientes problemas:
PATOLOGÍA RESPIRATORIA
•Fibrosis pulmonar de ambos lóbulos inferiores
•Derrame pleural bilateral
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
• Derrame pericárdico con compresión de la aurículaderecha
• Engrosamiento pericárdico
• Cardiomegalia
• Arritmia completa por fibrilación auricular (AcxFa)
OTROS DIAGNÓSTICOS
• Miositis de grado severo
• Adenopatías mediastínicas y pretraqueales
• Edemas en pies y manos, con lesiones isquémicas enlos pulpejos
de los dedos 2º y 3º de mano I, atribuidosa síndrome de Raynaud
• Cambios cutáneos en fascies y tórax
• Anemia hemolítica microangiopática
• IRA (Insuficiencia Renal Aguda) - IRCT
EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
La paciente presentó además: Intolerancia a los alimentosy vómitos
en poso de café, rasch cutáneo y pruritogeneralizado,distimia,
múltiples episodios febriles y sepsis secundaria a la infección
de los catéteres. A las alteraciones propias de la IR se añadió una
hipercalcemia.
PLAN DE CUIDADOS
Resumimos los aspectos más destacables de la valoración y la
planificación de los cuidados que se hacían enla Unidad de Hemodiálisis,
cuado acudía a las sesionesde diálisis.
1. Necesidad de respirar con normalidad: portadora de oxigenoterapia.
Tos y expectoración abundante. Alteraciones del ritmo cardíaco
(bradicardia).
• Protección e hidratación de la piel y mucosas ante posibles
lesiones producidas por la mascarilla
• Aspiración de secreciones, según necesidad
• Controles electrocardiográficos
2. Necesidad de alimentación/hidratación adecuada: intolerancia
a la alimentación oral. Vómitos repetitivos durante las sesiones
de HD, incluso alguno enposo de café debido a la erosión gástrica.
• Sonda nasogástrica para nutrición enteral. Posteriormente
nutrición parenteral
• Diálisis sin heparina
3. Necesidad de eliminación: derrame pleural y pericárdico.
Diarrea debido a la mala tolerancia de la nutrición enteral. Diaforeses
frecuente. Sueroterapia.
• Diálisis diaria, con ajuste de la ultrafiltración en cada
sesión
4. Necesidad de movilización: inmovilidad pelvianay
de ambas extremidades, debilidad muscular, calcemiade 12,5 mg/dl.
• Cambios posturales muy frecuentes
• Protección de zonas de riesgo de ulcerarse
• Elevación de EEII debido a losedemas
• Ante la imposibilidad de controlar el peso con básculaconvencional
se controlaba mediante camametabólica.
5. Necesidad de reposo/ sueño: durante las sesionesno
descansaba y se mostraba ansiosa.
• Se procuró proporcionar un ambiente tranquilo y relajado
6. Necesidad de vestirse y desnudarse: totalmentedependiente.
• Utilizamos camisón sin abrochar
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: febrícula
con agujas febriles.
• Se realizaron hemocultivos
• Administración de antitérmicos y antibióticos
• Aplicación de métodos físicos para disminuir la temperatura
8. Necesidad de higiene corporal e integridad dela piel: múltiples
episodios diarreicos. Piel húmeda porla sudación.
• Higiene muy frecuente
• Aplicación de crema para evitar la maceración de la piel
9. Necesidad de mantener la seguridad: Episodiosde nerviosismo
y llanto. Dolor.
• Se le estimuló a expresar sus preocupaciones y se ledio apoyo psicológico
• Se le administraron calmantes para el dolor
10. Necesidad de comunicación: nos comentaba susmiedos
y ansiedades. Gran labilidad afectiva.
• Se le ayuda a asumir su enfermedad proporcionándole confianza.
Parte de la comunicación se basaba ensus temores
• Se le explica el por qué de las actividades que se le realiza
11. Necesidad de mantener las creencias y la religión: católica.
• Se le proporcionó visita religiosa
12. Necesidad de trabajar y realizarse: no participaba en
casi nada, mostrándose deprimida y apática.
• La animamos a participar de sus cuidados
13. Necesidad de mantener actividades lúdicas: en un
principio no participaba en ninguna actividad recreativa.
• Se le animaba a ver la televisión, escuchar la radio o aparticipar
de las conversaciones de la sala
14. Necesidad de aprender: dudas sobre la enfermedad y su
pronóstico.
• Se le explicaron los aspectos generales de su enfermedad
• Se la instruyó sobre métodos de autoayuda
• Se le dio información sobre la dieta
EVOLUCIÓN
La evolución fue favorable, mejoró la tolerancia a la alimentación
oral y se pudo retirar la nutrición parenteral yenteral, cesando las
diarreas. Las sesiones de rehabilitación consiguieron que la paciente
pudiera mantenersesentada y realizar algunos movimientos. Se normalizaronlos
niveles de calcio en sangre. Se le retiraron todos loscatéteres, manteniéndose
afebril. La paciente adquiriócierta seguridad en si misma, mejorando
la comunicacióny su interrelación con el entorno, pudiendo colaborar
ensu higiene diaria. Disponía de buena ayuda familiar.
Fue dada de alta a los cinco meses de su ingreso, con tratamiento médico
para su enfermedad y apoyo psicológico. Estabilizada, con franca mejoría
pero con limitación funcional importante. Fue derivada a un centro socio-sanitario.
COMENTARIO
La situación de la paciente de extrema dependencia y necesidad de diálisis
requirió proporcionar una serie de cuidados de enfermería durante
las sesiones de HD, que colaboraron a que éstas fueran más llevaderas
y a la buenaevolución de la enfermedad.
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