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Volumen 7 || Número 1 || 2004
e I.S.S.N. 2255-3517 - I.S.S.N. 2254-2884
CASO CLÍNICO: PACIENTE CON ESCLERODERMIA QUE INICIA PROGRAMA DE HEMODIÁLISIS
JM. Baucells Cervantes, M. Carbonell Rodríguez.
CASO CLÍNICO
 
CASO CLÍNICO
 
Paciente con esclerodermia que iniciaprograma de hemodiálisis
 
José Mª Baucells Cervantes,
Montserrat Carbonell Rodríguez
Unidad de Hemodiálisis
Hospital Clínic. Barcelona



RESUMEN:

La esclerodermia, o esclerosis sistémica, es una enfermedad crónica de origen auto inmune. Se caracterizapor fenómenos inflamatorios, alteraciones vasculares yfibrosis, sus manifestaciones más comunes predominanen la piel.

La esclerosis puede afectar al aparato digestivo, los pulmones, los riñones y el corazón. La aparición de insuficiencia renal agrava su pronóstico, y se produce por unprogresivo estrechamiento en la luz de las arterias hastasu oclusión, las lesiones glomerulares son secundarias ala isquemia.

Presentamos el caso clínico de una paciente de 40 añosdiagnosticada de esclerodermia sistémica diseminada,con múltiples patologías secundarias a la enfermedadque incluía una IRCT, que requirió tratamiento con HD.El inicio de la enfermedad fue brusco, con un deteriororápido y progresivo de su estado físico y psíquico. Exponemos los cuidados de enfermería que hemos ofertado durante las sesiones de HD, basados en el modelo deVirginia Henderson.

La paciente presentaba los siguientes problemas:

PATOLOGÍA RESPIRATORIA
•Fibrosis pulmonar de ambos lóbulos inferiores
•Derrame pleural bilateral

PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
• Derrame pericárdico con compresión de la aurículaderecha
• Engrosamiento pericárdico
• Cardiomegalia
• Arritmia completa por fibrilación auricular (AcxFa)

OTROS DIAGNÓSTICOS
• Miositis de grado severo
• Adenopatías mediastínicas y pretraqueales
• Edemas en pies y manos, con lesiones isquémicas enlos pulpejos de los dedos 2º y 3º de mano I, atribuidosa síndrome de Raynaud
• Cambios cutáneos en fascies y tórax
• Anemia hemolítica microangiopática
• IRA (Insuficiencia Renal Aguda) - IRCT

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
La paciente presentó además: Intolerancia a los alimentosy vómitos en poso de café, rasch cutáneo y pruritogeneralizado,distimia, múltiples episodios febriles y sepsis secundaria a la infección de los catéteres. A las alteraciones propias de la IR se añadió una hipercalcemia.

PLAN DE CUIDADOS
Resumimos los aspectos más destacables de la valoración y la planificación de los cuidados que se hacían enla Unidad de Hemodiálisis, cuado acudía a las sesionesde diálisis.

1. Necesidad de respirar con normalidad: portadora de oxigenoterapia. Tos y expectoración abundante. Alteraciones del ritmo cardíaco (bradicardia).
• Protección e hidratación de la piel y mucosas ante posibles lesiones producidas por la mascarilla
• Aspiración de secreciones, según necesidad
• Controles electrocardiográficos

2. Necesidad de alimentación/hidratación adecuada: intolerancia a la alimentación oral. Vómitos repetitivos durante las sesiones de HD, incluso alguno enposo de café debido a la erosión gástrica.
• Sonda nasogástrica para nutrición enteral. Posteriormente nutrición parenteral
• Diálisis sin heparina

3. Necesidad de eliminación: derrame pleural y pericárdico. Diarrea debido a la mala tolerancia de la nutrición enteral. Diaforeses frecuente. Sueroterapia.
• Diálisis diaria, con ajuste de la ultrafiltración en cada sesión

4. Necesidad de movilización: inmovilidad pelvianay de ambas extremidades, debilidad muscular, calcemiade 12,5 mg/dl.
• Cambios posturales muy frecuentes
• Protección de zonas de riesgo de ulcerarse
• Elevación de EEII debido a losedemas
• Ante la imposibilidad de controlar el peso con básculaconvencional se controlaba mediante camametabólica.

5. Necesidad de reposo/ sueño: durante las sesionesno descansaba y se mostraba ansiosa.
• Se procuró proporcionar un ambiente tranquilo y relajado

6. Necesidad de vestirse y desnudarse: totalmentedependiente.
• Utilizamos camisón sin abrochar

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: febrícula con agujas febriles.
• Se realizaron hemocultivos
• Administración de antitérmicos y antibióticos
• Aplicación de métodos físicos para disminuir la temperatura

8. Necesidad de higiene corporal e integridad dela piel: múltiples episodios diarreicos. Piel húmeda porla sudación.
• Higiene muy frecuente
• Aplicación de crema para evitar la maceración de la piel

9. Necesidad de mantener la seguridad: Episodiosde nerviosismo y llanto. Dolor.
• Se le estimuló a expresar sus preocupaciones y se ledio apoyo psicológico
• Se le administraron calmantes para el dolor

10. Necesidad de comunicación: nos comentaba susmiedos y ansiedades. Gran labilidad afectiva.
• Se le ayuda a asumir su enfermedad proporcionándole confianza. Parte de la comunicación se basaba ensus temores
• Se le explica el por qué de las actividades que se le realiza

11. Necesidad de mantener las creencias y la religión: católica.
• Se le proporcionó visita religiosa

12. Necesidad de trabajar y realizarse: no participaba en casi nada, mostrándose deprimida y apática.
• La animamos a participar de sus cuidados

13. Necesidad de mantener actividades lúdicas: en un principio no participaba en ninguna actividad recreativa.
• Se le animaba a ver la televisión, escuchar la radio o aparticipar de las conversaciones de la sala

14. Necesidad de aprender: dudas sobre la enfermedad y su pronóstico.
• Se le explicaron los aspectos generales de su enfermedad
• Se la instruyó sobre métodos de autoayuda
• Se le dio información sobre la dieta


EVOLUCIÓN

La evolución fue favorable, mejoró la tolerancia a la alimentación oral y se pudo retirar la nutrición parenteral yenteral, cesando las diarreas. Las sesiones de rehabilitación consiguieron que la paciente pudiera mantenersesentada y realizar algunos movimientos. Se normalizaronlos niveles de calcio en sangre. Se le retiraron todos loscatéteres, manteniéndose afebril. La paciente adquiriócierta seguridad en si misma, mejorando la comunicacióny su interrelación con el entorno, pudiendo colaborar ensu higiene diaria. Disponía de buena ayuda familiar.

Fue dada de alta a los cinco meses de su ingreso, con tratamiento médico para su enfermedad y apoyo psicológico. Estabilizada, con franca mejoría pero con limitación funcional importante. Fue derivada a un centro socio-sanitario.


COMENTARIO

La situación de la paciente de extrema dependencia y necesidad de diálisis requirió proporcionar una serie de cuidados de enfermería durante las sesiones de HD, que colaboraron a que éstas fueran más llevaderas y a la buenaevolución de la enfermedad.