| Diferentes métodos de extracción de sangre para determinar el nivel de INR en paciente portador de catéter para hemodiálisis | |||||
Juan Manuel Manzano Angua |
Unidad de Gestión Clínica Uro-Nefrológica. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla |
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Sra. directora Aproximadamente el 6% de los pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis (HD) requieren con frecuencia terapia anticoagulante oral (TAO)1. La monitorización en sangre de los niveles del “internacional normalized ratio” (INR) pautan las dosis del anticoagulante. Esta monitorización bien se puede realizar por capilaridad con la extracción en pulpejo de dedo de una gota de sangre, o bien mediante venopunción periférica2. En nuestro medio hospitalario, aquellos pacientes que sólo presentan como acceso vascular un catéter venoso central (CVC) En nuestra unidad, se dializa un paciente varón de 68 años portador de CVC tunelizado tipo Schön-cath®, tratado con anticoagulante oral (warfarina) por fibrilación auricular crónica y presenta una muy mala red venosa. Los días de control de los niveles del INR, nos manifestaba conductas de temor en relación a la venoclisis. Por tanto, activamos en su “plan de Como mejora continua de la calidad asistencial y poder dar solución al nuevo problema de salud detectado, se estableció como objetivo del estudio el desarrollar un procedimiento no invasivo alternativo a la extracción de la muestra de sangre periférica para el análisis del INR.
PACIENTES Y MÉTODO El estudio fue de tipo descriptivo-comparativo. La primera fase se desarrolló desde el mes de noviembre del 2.005 hasta febrero de 2.006. Durante este periodo, el cebado del circuito extracorpóreo se realizó con 1.000 ml. de solución salina al 0’9% heparinizada con 5.000 u.i. de heparina sódica. En primer lugar se procedía a la extracción de la muestra “periférica” por venopunción y posteriormente se obtenía otra muestra identifi cada como “catéter” según el siguiente procedimiento: de la rama venosa se extraía el volumen de sellado de heparina, posteriormente se retiraban 20 ml. de sangre, a continuación se obtenía la muestra a analizar y por último se devolvían los 20 ml. de sangre. El análisis de los datos se realizó con el programa estadístico SPSS versión 14.0 para Windows®. La comparación de los valores medios del IRN obtenidos con distintos métodos de extracción se realizó mediante el test “t” de Student para muestras pareadas, y se usó para la correlación de los datos la prueba de Pearson. Se consideró valores de p<0,05 como significativos desde el punto de vista estadístico. RESULTADOS Los niveles medios del INR obtenidos en sangre periférica y del catéter fueron de 2,1 + 0,5 y 3,2 + 1,8 respectivamente, los cuales no mostraron correlación significativa (r=0,275, p=0,413>0,05), y fueron diferentes desde el punto de vista estadístico, con una p=0,049<0,05 según la prueba “t” de Student. Tras la valoración de estos resultados y las conclusiones aportadas por ciertos autores3,4, decidimos iniciar una segunda fase, la cual, transcurrió desde enero del Al igual que en la 1ª fase, el servicio de hematología pautaba la dosis del anticoagulante según los niveles del INR en sangre “periférica” y nos facilitaba los obtenidos en las otras muestras. Los valores medios del INR de las distintas muestras fueron: “periférica” (2,4 + 0,6), “arteria” (2,4 + 0,5) y “catéter” (2,4 + 0,4), mostrando una importante correlación entre ellas y no hallándose diferencias signifi cativas según la prueba “t” de Student (tablas 1 y 2).
DISCUSIÓN Nuestras primeras conclusiones coinciden con las de otros autores5-12, es decir, la venopunción periférica es la única ruta apropiada para obtener valores exactos y fiables de los tiempos de coagulación en pacientes portadores de CVC heparinizado, a pesar de desechar volúmenes de sangre desde 0 a 25 ml previos a la extracción de la muestra. Pamela S. y col13, señalan la tendencia a una mayor correlación entre los tiempos de coagulación obtenidos de vena periférica versus Como método alternativo a la venopunción, Boyd A. y col3 compararon los niveles del INR obtenidos de vena periférica versus a la línea arterial del circuito extracorpóreo al minuto 1’, 5’ y 15’ de iniciar la sesión de HD y concluyen que la muestra extraída al minuto 1’ podría ser la mejor alternativa a la venopunción periférica para el control de los niveles del INR. Con los hallazgos señalados por estos autores junto a Pamela S. y col.13 decidimos introducir una tercera Se organizaron varias sesiones clínicas de enfermería para informar/formar adecuadamente a todo el personal de la unidad de diálisis sobre el nuevo procedimiento, así como, un período de prueba no incluido en el estudio. Es fundamental planificar El hecho de no heparinizar la solución salina utilizada para el cebado del circuito extracorpóreo y el lavado de las ramas del catéter, no influyó en la limpieza del circuito y del dializador, ni en el correcto funcionamiento del CVC. La eficacia dialítica y los requerimientos de heparina y eritropoyetina no se alteraron. Los resultados de la 2ª fase del estudio mostraron el acierto de las medidas correctoras, destacando la correlación signifi cativa obtenida entre los niveles del INR extraídos mediante los tres métodos. Es nuestra intención el trasladar nuestros resultados a todos los pacientes portadores de catéter venoso central permanente y transitorio para comparar los Concluimos que la extracción de la línea arterial puede ser un método alternativo a la muestra de sangre de vena periférica para el control de los niveles del INR, en pacientes con TAO portadores de CVC tunelizados y en tratamiento sustitutivo con HD. La muestra obtenida desde el catéter podría ser válida, pero consideramos que se aumentan los riesgos potenciales de infección por la mayor manipulación del mismo. BIBLIOGRAFÍA 1. Ishani A, Herzog CA, Collins AJ, et al. Cardiac medications and their association with cardiovascular events in incident dialysis patients: cause or effect. Kidney Int 2.004; 65, 1017-1025.
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