Teresa Lope Andrea, Mª Isabel Durán Muñoz, Mª Rosario Pino Jurado, Mª del Carmen Paterson Muñoz
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Estudio descriptivo de los pacientes de riesgo y/o
con úlceras por presión hospitalizados en una unidad
de nefrología durante los años 2006 y 2007
Teresa Lope Andrea
María Isabel Durán Muñoz
María Rosario del Pino Jurado
Carmen Paterson
Muñoz
Servicio de Nefrología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
RESUMEN
Por primera vez, en un Plan de Calidad de carácter
nacional (Informe Eneas 2005), se hacen
evidentes las úlceras por presión como un efecto
adverso ligado a la hospitalización. Nuestro objetivo
es conocer el perfil del paciente, su riesgo y
el posterior desarrollo de úlceras por presión de
los pacientes ingresados en la unidad de nefrología,
definiendo el posible nivel de competencia, en
cuidados de úlceras, del personal de enfermería.
Material y método: estudio descriptivo realizado
en los años 2006-2007. Se obtuvieron los datos
del programa informatizado de enfermería Gacela,
se valoró a los pacientes mediante la escala de
Norton, definiendo el plan de cuidados mediante
metodología NIC y NOC.
Resultados: la incidencia del riesgo de ulceración
al ingreso ha pasado de 26,3 a 49,7 en
2007. Desarrollan úlceras 7,4% de pacientes de
riesgo en 2006 y 4% en 2007. La edad media
del paciente con úlcera se mantiene en hombres
y aumenta en las mujeres. La mediana de días
hasta conseguir curación de úlceras de Grado I
empeora en 2007.
Conclusiones: las intervenciones de enfermería
programadas son sufi cientes para prevenir el número
de pacientes que no desarrollan úlceras y es
preciso mejorar en curación de ulceras Grado I.
Correspondencia:
Teresa Lope Andrea
Servicio de Nefrología
Hospital Clínico San Carlos
C/ Profesor Martin Lagos s/n
28040 Madrid
elope.hcsc@salud.madrid.org
PALABRAS CLAVE:
REGISTROS DE ENFERMERIA
ÚLCERAS POR PRESIÓN
PACIENTE NEFROLÓGICO
PLAN DE CUIDADOS
Descriptive study of patients at risk and/or with pressure ulcers hospitalized in a nephrology unit in 2006 and 2007
ABSTRACT
For the first time, in a Quality Plan with national
scope (Eneas 2005 Report), pressure ulcers are
shown to be an evident adverse effect associated
to hospitalization. Our aim is to find out the patient
profile, the associated risk and the subsequent
development of pressure ulcers in patients
hospitalized in the nephrology unity, defining the
possible level of competence, in ulcer care, of
nursing staff.
Material and method: descriptive study carried
out in 2006-2007. The data were obtained from
the Gacela nursing computer programme, patients
were evaluated using the Norton scale, and the
care plan was defined using NIC and NOC methodology.
Results: the incidence of the risk of ulceration
upon admission increased from 26.3 to 49.7 in
2007. In 2006, 7.4% of patients at risk developed
ulcers, and 4% in 2007. The average age of the
patient with an ulcer is stable in men and increases
in women. The average number of days until Grade
I ulcers are cured worsened in 2007.
Conclusions: programmed nursing interventions
are sufficient to foresee the number of patients
who do not develop ulcers and improvement is required
in curing Grade I ulcers.
KEY WORDS:
NURSING RECORDS
PRESSURE ULCERS
NEPHROLOGY PATIENT
CARE PLAN
INTRODUCCIÓN
Por primera vez, en un Plan de Calidad de carácter
nacional (Informe Eneas 2005)
1, las úlceras por presión
se hacen evidentes como un efecto adverso ligado
a la hospitalización. Cuando nos referimos a úlceras
por presión, incluimos lesiones de origen isquémico
de profundidad variable, provocadas por apoyo directo
de una prominencia ósea sobre la cama o sillón y
maceraciones de piel por fricción o incontinencia.
El grado de práctica de enfermería en la prevención y
tratamiento de las úlceras, se define en tres niveles
2:
• Nivel básico: personal con conocimientos
teóricos defi cientes, falta de destreza en el
manejo del paciente de riesgo o con úlceras
por presión, registros defi cientes y/o no consulta
con el experto. De este nivel se derivan
acciones de mejora.
• Nivel de competencia: personal con conocimientos
y experiencia en el manejo del
paciente de riesgo y en la curación de úlceras
por presión, con capacidad para demostrar
juicio clínico en la práctica autónoma,
registros adecuados y/o coordinación con el
experto. De este nivel se derivan mejoras en
la práctica.
• Nivel de excelencia: personal con nivel de
competencia demostrado y que además se
involucra en el avance del cuidado de enfermería
a través de la formación, la educación
y la investigación con autonomía o en coordinación
con el experto. De este nivel se deriva
el aumento del conocimiento a través de la
investigación.
En los últimos años ha cambiado el perfil de los pacientes
que ingresan en las unidades de hospitalización
de nefrología; la mayoría son mayores de 65
años
3 y soportan períodos de inmovilización a causa
de la comorbilidad asociada a su insuficiencia renal.
El envejecimiento de nuestros pacientes junto a dicha
comorbilidad y a su mayor supervivencia aumenta la
dependencia, produciéndose una mayor necesidad de
cuidados de enfermería. Por tanto, se realizan cuidados
estandarizados o individualizados, encaminados a
prevenir la aparición de úlceras o a conseguir buenos
resultados en las mismas, en el caso de producirse a
todos los pacientes de riesgo ingresados.
Los últimos datos recogidos del Grupo Nacional para
el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión
en España indican que un 5% del gasto sanitario
anual de nuestro país se dedica a las úlceras por presión
y un 26,6% del coste corresponde a los pacientes
hospitalizados
4. Este gasto viene definido por el
coste de los materiales, el coste medio del tiempo de
enfermería empleado en ese tratamiento durante el
ingreso, que corresponde al 19,2% de su coste total,
y la severidad de la lesión.
Nos planteamos, saber si la recogida de datos, ayuda
a mejorar los cuidados en pacientes de riesgo y/o con
úlceras por presión y a determinar el nivel de práctica
enfermera. El objetivo de este trabajo es conocer
el riesgo y el posterior desarrollo de úlceras por
presión de los pacientes ingresados en la unidad de
nefrología durante los años 2006 y 2007. Asimismo,
se pretende inferir a la vista de los resultados, qué
nivel de práctica alcanza el personal de la Unidad de
ía.
PACIENTES Y MÉTODO
Diseño y periodo de estudio: serie de casos retrospectiva realizada entre los años 2006 y 2007.
Ámbito: el Hospital Clínico San Carlos es un hospital
de tercer nivel encargado de atender a una población
de referencia de 700.000 habitantes correspondiente
al Área 7 de Madrid. El Servicio de Nefrología
cuenta con 23 camas de hospitalización. El hospital
dispone desde 1995 de una Unidad de Úlceras por
Presión (UUPP) a cargo de dos enfermeras.
Sujetos de estudio: la población muestral son todos
los pacientes ingresados en la Unidad de Nefrología
en los años 2006 y 2007.
Plan de trabajo: Se recogieron los datos a partir del
registro de enfermería informatizado Gacela. En dicho
programa, se registran los datos de riesgo al ingreso y
durante la estancia, en la gráfica de constantes (figura
1), y la aparición de nuevas úlceras y seguimiento de
éstas, en el apartado de comentarios (figura 2) hasta
el alta. La supervisora en un grafico manual, registra
cada día a los pacientes nuevos que hay en cada nivel
de la escala de úlceras y mensualmente lo trasmite
a la UUPP que explota los datos de todo el hospital.
Los informes elaborados con los datos recogidos por la
UUPP se presentan anualmente a la supervisora y al
personal de enfermería de la unidad.
La atención al paciente nefrológico se estructura de
la siguiente forma: tras la valoración general del paciente
y la especifica de las ulceras por presión aplicando
la escala de Norton modificada por el hospital
5
analizamos el contenido de los datos recogidos para
elaborar un plan de cuidados, donde se contemplen
los diagnósticos de enfermería relacionados con las
úlceras por presión, el criterio de resultado y las intervenciones
programadas para su resolución. Los
posibles diagnósticos enfermeros
6 son:
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (riesgo
de que la piel se vea negativamente afectada)
• Deterioro de la integridad cutánea (alteración de
la epidermis, la dermis o ambas)
• Deterioro de la integridad tisular (lesión de la
membrana mucosa o corneal, integumentaria o de
los tejidos subcutáneos).
Las intervenciones enfermeras más comunes son: vigilancia
de la piel, prevención de úlceras por presión (manejo
de presiones, cuidados de la piel con tratamiento
tópico y cuidados perineales), cuidados de la úlcera por
presión, manejo de líquidos y manejo de la nutrición.
La clasificación de las úlceras por presión se hace
siguiendo los criterios de la Agency for Health Care
Policy and Research
7: Grado I: eritema que no cede a
la presión en 30 segundos y afecta a epidermis; Grado
II: pérdida parcial del grosor de la piel afectando
a epidermis y dermis superficial. Flictena exudativa;
Grado III: pérdida del grosor de la piel implicando
daño o necrosis del tejido subcutáneo que puede extenderse
hasta la aponeurosis subyacente; Grado IV:
pérdida del grosor completo de la piel con destrucción
extensa; tejido necrótico o daño al músculo, hueso o
estructuras de sostén.
Variables:
• Independientes: sexo, edad de los pacientes,
incidencia de riesgos al ingreso a través de
la medición del riesgo aplicando la escala de
Norton modificada en este hospital en 1995 y
número de casos que presentan riesgo de ulceración
en la primera valoración al ingreso
en la unidad ese año / número de ingresos ese
año en la unidad.
• Dependientes: incidencia de ulceración como
indicador de calidad a través del número de
nuevas úlceras desarrolladas en la unidad ese
año / número de pacientes en riesgo en la unidad
y evento final (curación, estabilización o empeoramiento
y número de días hasta curación).
Los observadores independientes de la Unidad de Úlceras
por Presión mediante observación participante
definieron el Nivel de Competencia del personal de la
Unidad de Nefrología.
RESULTADOS
En el año 2006 ingresaron en la unidad 722 pacientes,
61% hombres (440) y 39% mujeres (282); en el
año 2007 ingresaron 660 pacientes, 69 % hombres
(457) y 31% mujeres (203). La estancia media en
2006 fue de 12,0 días y en 2007 de 12,7.
La incidencia de riesgo de ulceración al ingreso en
2006 fue 26,3% y en 2007 49,5% (p< 0,0001). Se
desarrollaron úlceras en un 7,4% de los pacientes
de riesgo en 2006 y en un 4% de los pacientes de
riesgo en 2007 (p < 0,0001). Presentaron úlceras
5 hombres y 6 mujeres en 2006 y 6 hombres y 5
mujeres en 2007. La edad media de los pacientes
que presentaron úlceras en hombres se mantiene
alrededor de los 70 años (p= 0,87), y en mujeres
pasa de 63 años en 2006 a 76 años en 2007 (p <
0,001). (Figura 3).
En 2006, de 11 pacientes con úlceras presentaron
riesgo moderado 7 y riesgo alto 4. En 2007, de 11 pacientes
7 presentaron riesgo alto y 4 riesgo moderado
(figura 4). Los datos sobre la evolución de las úlceras
producidas en la unidad, en 2007 se presentan en la
tabla 1; no se dispone de estos datos en el 2006.
La mediana de días necesarios hasta conseguir la
curación de las úlceras de Grado II es menor en el
año 2007 y en ambos años las úlceras de Grado II
requieren un tiempo mediano inferior a las úlceras
de Grado I (tabla 2).
Basándose en la definición del nivel de práctica profesional,
los observadores independientes de la Unidad
de Úlceras por Presión mediante observación
participante definieron que el personal de la unidad de nefrología alcanzaba un nivel 2 (nivel de competencia)
en la práctica de enfermería en la prevención
y tratamiento de las úlceras.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La distribución por sexo ha cambiado entre los años
2006 y 2007, el porcentaje de hombres aumentó y
el de mujeres disminuyó. La incidencia del riesgo de
ulceración al ingreso ha aumentado en un porcentaje
clínicamente significativo, pero los cuidados preventivos
de enfermería estandarizados o individualizados
en pacientes de riesgo han sido efi caces dando lugar
a una menor incidencia de ulceración.
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La mediana de días hasta la curación en el Grado II
es mayor en 2006, aunque la distribución por percentiles
no parece significativamente distinta. En el año
2007 el número de días de curación de las úlceras de
Grado I (eritema) es mayor, alcanzando un percentil
75 de 43 días, lo que podría indicar que se ha minimizado
la importancia del inicio de la ulceración y/o
realizado cuidados de enfermería deficientes.
El conocimiento y difusión mediante un informe anual
de los datos relacionados con las úlceras por presión
permite conocer el perfil de los pacientes nefrológicos
que presentan úlceras, qué riesgo tienen todos
los pacientes al ingreso, la tendencia del riesgo de
cara al futuro (mujeres mayores de 70 años) y qué
grado de ulceración desarrollan. Este conocimiento
nos permite saber, por una parte, que las intervenciones
enfermeras son actualmente suficientes para
optimizar el número de pacientes que no desarrollan
úlceras durante su ingreso, teniendo en cuenta el
riesgo alto en pacientes con deficiente estado de la
piel y/o la nutrición, neuropatías centrales o periféricas,
déficit de movilidad, escasa o nula actividad o/e
incontinencia fecal y plantear modifi caciones en el
abordaje de las úlceras de Grado I para optimizar los
tiempos de curación.
Disponer de un registro de enfermería es irrescindible
para garantizar la calidad de los cuidados
8, en
nuestro caso, el registro unificado con la Unidad de
Úlceras por Presión y la posterior difusión de los informes
de resultado, permite la mejora de: la labor
asistencial (continuidad de cuidados de cura), la gestión
(gestión de recursos de alivio de presión, de tratamiento
de la piel sana y de curación), la formación
(si la incidencia de ulceración aumentara sin relación
al riesgo) y la investigación (cómo se realiza el abordaje
curativo de las úlceras Grado I y qué cambios se
ían abordar)
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