Introducción
Toda vez que el Trasplante se presenta como
la mejor alternativa terapéutica para los pacientes con insuficiencia renal
terminal, nos enfrentamos con el problema de encontrar disponible
un riñón adecuado. Esta posibilidad se ciñe
actualmente a obtener un riñón de un donante vivo,
o a la donación de cadáver.
Las otras opciones terapéuticas permiten que los pacientes regresen
más de una vez a la lista de espera y permanezcan largo tiempo esperando
un riñón, lo que lleva a un incremento contínuo de estas
listas, y la morbi-mortalidad en ella representa un grave problema en algunos
países. Por ello, la donación de vivo, generalmente emparentado,
está muy extendida, representando un porcentaje elevado en algunos casos,
como respuesta a la escasez de órganos, claramente insuficiente para
la demanda.
Al contrario de lo que sucede en Estados Unidos y otros países avanzados,
España es el único país que consigue disminuir la lista
de espera de trasplante renal. La probabilidad de recibir un implante aquí,
es mayor que en ningún otro país. Tal vez sea esta la causa de
que no se fomente la donación de vivo, reservándolo sólo
a ocasiones muy puntuales. La ley asimismo favorece esta situación,
ya que prohíbe cualquier retribución por la donación de
un órgano, por tanto su venta o contrato, concretándose exclusivamente
a familiares directos (padres, hijos, esposos).
Donación de órganos en España
La donación de órganos en España se ha
ido incrementando de tal manera que la ha colocado a la cabeza
del mundo, siendo el país con mayor índice de donantes
de órganos por millón de población.
Esto se debe fundamentalmente a dos causas. Por un lado la sociedad
española
tiene un carácter latino que la hace ser muy generosa, apasionada. En
los últimos tiempos estamos viviendo una transformación en la
manera de vivir el acontecimiento de la muerte, en los cuidados post-mortem,
introduciendo prácticas como la incineración, etc., lo que ha
facilitado un concepto útil, generoso y de una cierta trascendencia,
permitiendo que la muerte de un ser querido no sea en vano, convirtiéndose
en el acto más generoso, regalando vida a otros que esperaban un órgano
para seguir viviendo.
Desde finales de los años 70 y comienzos de los 80, en que se inician
los programas de trasplante renal y progresivamente los otros, la necesidad
de obtener órganos para trasplantar desarrolla un seguimiento para la
detección de posibles donantes desde las unidades de Cuidados Intensivos
y Reanimación, la capacidad de entrevistar a la familia para conocer
cuál era la actitud del difunto hacia la donación la solicitud
de permisos necesarios. Se definieron protocolos para el diagnóstico
de la Muerte Cerebral, de mantenimiento del donante, para la detección
de enfermedades transmisibles. Logística de la extracción e implantes,
ajuste de los tiempos quirúrgicos para reducir el tiempo de isquemia
de los órganos, etc., lo que ha ido perfilando la figura del Coordinador
hospitalario de Trasplantes.
Creación de la ONT
En 1989, desde el Ministerio de Sanidad
se creó la Organización
Nacional de Trasplantes, que supo canalizar las iniciativas de
los distintos grupos, unificar criterios, recoger las necesidades,
implantar equipos de Coordinación en todos los hospitales
de la red pública, formar a los Coordinadores, velar por
los criterios de distribución de los órganos siguiendo
los criterios de equidad, aprovechamiento y justicia social,
que vienen siendo revisados por los grupos de trasplantes al
inicio del año, en reuniones que se convocan al efecto,
dándoles carácter oficial y arropándolas
del soporte institucional necesario.
Incremento en el número de
donantes
Otros factores han influido también en este incremento
del número de donantes y por tanto del número de
trasplantes:
La experiencia en el manejo del trasplante ha permitido ampliar
los criterios de selección de donantes, tales como la edad o la causa de muerte modificando
el perfil del donante. Actualmente está demostrado que órganos
de personas mayores que estaban funcionando adecuadamente han sido capaces
de reproducir una buena función también en el nuevo huésped.
Así vemos como la media de edad se ha incrementado en los últimos
años.
En cuanto a la causa de muerte hace diez años, la mayor parte eran personas
jóvenes que fallecían por Traumatismo Craneal a causa de un accidente
de tráfico, siendo menos los donantes que fallecían por otras
causas. En 1993, la ley de seguridad vial con la obligatoriedad del casco y
del cinturón produjo un importante descenso de Traumatismo Cráneo
Encefálico. Pese a ello la donación de órganos no disminuyó ya
que cada vez se aceptaban más como donantes a personas fallecidas por
Hemorragia Cerebral, Accidente Vascular Isquémico, Anoxia, etc. Estos
cambios han complicado las cosas en cuanto a la viabilidad de los órganos
y a la detección de enfermedades transmisible, pero ha permitido que
se beneficien muchas personas cuyas expectativas de vida estaban seriamente
comprometidas.
Por otro lado, la donación a corazón parado, pionera en el trasplante,
relegada desde la introducción de la respiración asistida y la
definición de la Muerte Cerebral, vuelve de nuevo a considerarse como
otra fuente de órganos, de tal modo que para algunos hospitales que
tienen esta técnica desarrollada, representa un importante porcentaje
de los riñones trasplantados, si bien el procedimiento es muy dificultoso
y la rentabilidad (viabilidad de los riñones) está alrededor
del 50%.
Modelo español de coordinación
El esquema de funcionamiento de la organización española
de trasplante sería:
Una oficina nacional O.N.T., un Coordinador Autonómico por cada una
de las diecisiete Comunidades Autónomas, que además forman parte
del Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad; un Coordinador o Equipo
de Coordinación en cada Hospital, dependiendo del tamaño y actividad
del Centro, tanto en los hospitales donde se realizan los trasplantes como
en otros hospitales comarcales, acreditados sólo para la extracción
que denominamos hospitales generadores. Los Equipos de Coordinación
suelen estar formados por personal médico y de enfermería, de
distintas áreas, inicialmente de Nefrología y en la actualidad
mayoritariamente de las unidades de Cuidados Intensivos o Reanimación.
Algunos a tiempo parcial y otros a dedicación plena.
La función principal del Coordinador de Trasplantes es la de conseguir órganos
para trasplantar, y de ahí todas las actividades de detección,
mantenimiento, permisos necesarios y logística para que los órganos
se mantengan viables para su implantación y conseguir que finalmente
el trasplante llegue a buen término. Para ello tutelará todas
las partes del proceso, habilitando en cualquier momento aquello que fuera
necesario para conseguir el objetivo.
Para desarrollar nuestra actividad diferenciaremos dos partes: Cuando se
presenta una alarma de trasplante y el resto de actividades que se llevan
a cabo si no hay alarma, que serán automáticamente interrumpidas cuando ésta
se presenta, lo que sucede cada vez con mayor asiduidad ya que lo que antes
resultaba ser actividad semanal, se ha convertido en casi diaria, conviviendo
distintas alarmas a la vez.
Generación de órganos
para trasplante
Cronológicamente, tras el aviso de la unidad generadora
(UCI, REA, PU...) de la existencia de un paciente con signos
clínicos de muerte cerebral (MC), se procede a la valoración
del donante potencial según protocolos, a la solicitud
de pruebas diagnósticas para la confirmación de
la MC, (2 EEG planos en las condiciones que marca la ley 30/1979
de 27 de octubre sobre extracción y trasplante de órganos)
más las complementarias que se estime oportuno y otras
para valorar la función de los órganos y la detección
de enfermedades transmisibles. Durante este proceso es necesario
asegurar la correcta perfusión de los órganos para
evitar el daño tisular hasta que se realice la extracción.
Una vez comunicado a la familia la situación de MC por el médico
responsable de la unidad en que se encuentra, siempre tras el 1º EEG plano,
es cuando intervenimos los coordinadores, planteándoles la posibilidad
de la donación de los órganos, interrogándoles sobre la
disponibilidad del fallecido hacia la donación, y explicándole
el beneficio para otras personas.
Si no existe oposición, se continúa con el proceso, solicitando
el permiso a la Dirección, al Juez si se trata de una muerte violenta,
aportando la documentación (Autorización Judicial solicitada
por el Director del Centro; Certificado de M.C., firmado por tres médicos;
Consentimiento familiar; Informes de los 2 EEG con parte de los trazados; Resumen
de la Historia Clínica y Comunicación de la Defunción)
para que tras el informe del Forense de que la extracción de los órganos
no interfirirá en la investigación que se sigue por el accidente,
autorice la extracción en un auto que se incluye en la historia clínica.
Simultáneamente se comunican los datos a la O.N.T. que controla las
listas de espera y tutela la distribución de los órganos según
los acuerdos de los grupos de trasplante que se revisan en reuniones al efecto
a primeros de año. Autoriza su utilización en el propio centro
si no existe urgencia -0- (pacientes en extrema gravedad que le prioriza en
la lista de espera). De lo contrario los criterios son territoriales, cada órgano
para su comunidad, siempre que se tenga receptor adecuado. Si no lo hay, es
la propia O.N.T. la que se ocupa de ofertar a otros centros, e incluso a otros
países del entorno con el fin de que no se desperdicie ningún órgano.
Selección del receptor para
un injerto renal
La dimensión de la lista de espera en el caso del trasplante
renal hace que la distribución de los órganos se
organice por hospitales de referencia y luego por Comunidades
Autónomas, siguiendo los mismos criterios en el caso de
que en un centro no haya receptor adecuado. El mayor tiempo de
isquemia que tolera el riñón perfundido con líquido
de preservación y conservado a 4ºC, permite la realización
de pruebas de compatibilidad que mejoran el aprovechamiento de
los riñones y reducen el rechazo, siendo de gran ayuda
para elegir el mejor candidato.
Existe un Plan Nacional de Pacientes Hiperinmunizados, al que
cada centro trasplantador remite los pacientes que tienen una
tasa superior al 80% anticuerpos, por lo que resulta muy difícil
encontrar un donante adecuado, con el fin de aumentar sus posibilidades.
Para ello se remiten sueros a la O.N.T. y de allí a todos los Centros
de Inmunología adscritos a dicho plan (Placa de la O.N.T.), con las
condiciones especiales de compatibilidad. Siempre que haya un riñón,
deberá cruzarse primero estos pacientes. Caso de ser compatible se enviará el
riñón para ese paciente, con el compromiso de devolver un riñón
del mismo grupo, con la mayor brevedad posible. En la mayor parte de los Centros
se tiene la misma prioridad con los niños.
A continuación organiza la logística de la extracción
y los correspondientes implantes o traslado de los órganos en su caso.
Durante el explante es necesario prever la posibilidad de hacer biopsia extemporánea
del órgano para valorar su viabilidad, así como cualquier hallazgo
dudoso. Se controla la obtención de tejidos y su correcto envío
al Banco de Tejidos de la Comunidad Valenciana (BOTCV) para su criopreservación.
Es necesario remitir el resultado de la extracción (Acta de intervención)
al juzgado para que se pueda cerrar las diligencias, cuando es judicial.
El papel que desempeña la Coordinación de Trasplantes, tiene
leves diferencias según las peculiaridades del hospital del que se trate,
puesto que a pesar de la protocolización de los procesos, el carácter
de urgencia que le imprime el fallecimiento del donante y el objetivo final "que
el trasplante se lleve a cabo" hacen que el coordinador desarrolle la
capacidad de solucionar problemas sobre la marcha y decidir con rapidez, subsanando
las carencias que dificulten su realización. Difícilmente un
trasplante se llevaría a cabo utilizando las vías ordinarias
del hospital, ya que la mayoría de los procesos tienen una demora que
un trasplante no puede soportar. Esto hace que haya distintas visiones del
resto del personal acerca de lo que Coordinación debería asumir
y que probablemente cada equipo de Coordinación haya contribuido a favorecer
según su servicio de origen, necesidades apremiantes y características
personales entre otras circunstancias.
Cuando se recibe de la O.N.T. una oferta de un órgano de otro centro,
la Coordinadora comunica los datos al responsable del equipo que es quien acepta
el órgano. Existe un importante número de órganos no aceptados
ya desde el inicio, sobre la base de la información clínica remitida.
En otros casos, se desecha en el momento de la extracción tras la valoración
del aspecto "in situ" pues a pesar de que todo parece estar en orden,
es esa la decisión más importante.
A continuación se avisa al receptor que ingresa para prepararlo para
quirófano, siendo recibido por su médico. Se pone en marcha al
equipo que se desplaza al hospital generador por el medio de transporte más
rápido para proceder a la extracción. Entre tanto se avisa al
personal que prepara el implante en La Fe y se está pendiente del regreso
del Equipo con el órgano y de la sincronización de los horarios,
con el fin de acortar el tiempo de isquemia, más ajustado según
el órgano del que se trate. Todas las "ofertas" de órganos
de otros centros se canalizan desde la O.N.T. a la Coordinadora, quien contacta
con el responsable del Equipo de Trasplante que se trate. En este hospital,
a pesar de ser muy generador, suponen aproximadamente un 60% de los órganos
implantados, la mayor parte de otros hospitales de la Comunidad Valenciana.
Se producen numerosas "alarmas" que no prosperan.
Tanto durante las alarmas como posteriormente, mantiene relación con
los Servicios de apoyo al trasplante, que en nuestro caso afecta a gran parte
del Hospital y que sin cuya colaboración sería imposible este
proceso. También se relaciona con otros Servicios externos como: Ambulancias,
Aeropuerto, Policía Local, Laboratorio de Inmunología, SAMU,
Funerarias, Juzgado, quienes mantienen una actitud de colaboración excelente.
Oficina de Coordinación del Hospital Universitario
La Fe
Fuera de la realización de un acto de donación-trasplantes,
la Oficina de Coordinación como organización se
ocupará de promoción y control de calidad de las
actividades relacionadas con los trasplantes, participará en
todos los foros de discusión sobre esta materia, asesorará y
servirá en fin de instrumento de comunicación entre
los grupos.
Tras la donación, sirve de enlace entre los distintos receptores haciendo
llegar la información clínica de pruebas pendientes (analíticas,
microbiológicas, anatomía, Tipaje HLA, etc.) relevantes para
los receptores. Se archiva seroteca tanto de los donantes propios como de los órganos
procedentes de otros centros, por medio de un código cuyo control de
calidad lo lleva coordinación. Registra también información
sobre los actos fallidos, las ofertas no aceptadas y los órganos desechados.
Se incluye toda la información en una base de datos donde se identifica
el nº de receptor/es y el código de seroteca.
También la Coordinación se ocupa de incluir oficialmente en lista
de espera a los pacientes una vez que han sido aceptados en sesión clínica
por el Equipo correspondiente, comunicándolo a la ONT, al RETRACV (Registro
de Trasplantes de la Comunidad Valenciana) e introduciendo la información
en las bases de datos correspondientes. Se conserva el dossier con la autorización
del receptor. Nos ponemos en contacto con los pacientes para darles instrucciones
en relación con la forma de localizarlos y el ingreso.
Toda esta labor supone una gran carga administrativa para la oficina de Coordinación,
que también agradece la donación por escrito a las familias y
a otros hospitales de la ciudad no acreditados cuando nos derivan algún
donante.
Actividad trasplantadora en España
En la actualidad sobreviven más de 18.000 personas con
un injerto funcionante, lo que ha permitido salvar su vida en
el caso del trasplante cardíaco hepático o pulmonar
y mejorar su calidad de vida en el caso del trasplante renal
pues sabido es la mejoría que representa el trasplante
para los pacientes con insuficiencia renal terminarl, tanto en
las expectativas de vida, como en el confort y la calidad de
la misma, sin olvidar la importancia social que ello representa
ya que es mucho más económico el trasplante que
otras alternativas terapéuticas.
Campañas de concienciación ciudadana
Se mantiene contacto directo con los medios
de comunicación
facilitando información puntual, respondiendo a entrevistas,
aportando datos, participando en programas de radio y TV. Colaboramos
junto con las asociaciones de trasplantados en charlas informativas.
A pesar de la mejor concienciación de los ciudadanos a través
de las campañas y sobre todo del conocimiento directo ¿quién
no tiene algún familiar o conocido con un órgano trasplantado
o en espera de recibirlo?. Son pocas las personas que fallecen en condiciones
de ser donantes de órganos, ya que tienen que fallecer en un hospital,
estando conectado a un respirador y con una causa de muerte que a pesar de
la destrucción del cerebro, no haya afectado de manera irreversible
a otros órganos, lo que reduce esta posibilidad a un 1,5-2% de todos
los fallecidos en el hospital, de los cuales todavía habrá que
reducir los que se descartan por alguna causa clínica (no adecuado funcionamiento
del órgano, enfermedad transmisible, negativa familiar, etc.). La ley
en España es muy avanzada ya que determina que todo el mundo es donante
mientras que no se haya manifestado en contra. Si bien no especifica si esta
manifestación debe ser escrita o verbal, por lo que siempre consultamos
con sus allegados si conocen que él se opusiera, respetando siempre
su voluntad. En ocasiones la familia conoce claramente su voluntad de donar
o no. En otros casos en que no se ha comentado, es la propia visión
de la familia al respecto la que prevalece. Jamás actuamos en contra
de su decisión cosa que no siempre es bien comprendida por las asociaciones
de pacientes. En este momento todavía se producen un índice de
negativas familiares de un 20%, lo que vivimos como una pérdida si pensamos
en el número de personas que se podrían haber beneficiado. Por
esto a los Coordinadores de Trasplantes se nos enseña para hacer ver
a los familiares la donación de órganos como una salida positiva
en el momento probablemente más duro de su vida, en el acto más
generoso dar vida a otros.
Aunque resulta una labor ardua, nos sentimos orgullosos del programa de trasplantes
de nuestro Hospital que se supera a sí mismo cada año según
se ve en los resultados, todo ello gracias a la participación de grandes
profesionales y al ímpetu de los otros hospitales generadores de la
Comunidad Valenciana.