Introducción:

Los eventos adversos (EA) son fallos del proceso asistencial que pueden provocar un daño en el paciente. Solo el 20% de los EA se reportan y de ellos, el 40-70% son evitables. En EEUU, ocurren un millón de lesiones y más de 50.000 muertes al año por EA prevenibles. Apenas hay información en la literatura sobre los EA que ocurren en Nefrología.

Objetivo:

Analizar los EA que ocurren en dos áreas de un servicio de Nefrología: Unidad de Hemodiálisis (HD) y planta de hospitalización.

Material y Método:

Estudio prospectivo y descriptivo consistente en un análisis semiestructurado de las historias clínicas de los pacientes atendidos en Nefrología en los días elegidos para la evaluación. Método de evaluación: Global Trigger Tools/MIDEA (Medición de la Incidencia de EA).
Periodo de estudio: noviembre 2015 a febrero 2016.
Se definió EA como “daño no intencionado causado como consecuencia de la asistencia sanitaria”. Sólo se consideró el daño físico que requiere intervención adicional (monitorización, tratamiento, hospitalización) o causa la muerte. La severidad de los EA se categorizó según la NCC MERP. Número de historias analizadas: de 21 pacientes en HD, se evaluaron las 3 últimas sesiones de HD, total 63 sesiones. De 16 pacientes ingresados se evaluó toda la estancia desde el ingreso hasta el día de la evaluación, total 77 estancias.

Resultados:

HD: se detectaron 11 EA en 7 pacientes (0,52 EA/paciente) lo que supone una tasa de EA del 17,4% de las sesiones de HD y del 33,3% de los pacientes dializados en ese período. Los EA detectados fueron: 4 coagulaciones del circuito extracorpóreo completo, 2 líneas venosas coaguladas, 4 hipotensiones sintomáticas y 1 calambres. Los 11 casos fueron de gravedad leve. Hospitalización: se detectaron 12 EA en 6 pacientes (0,75 EA/paciente) lo que supone una tasa de EA por 1000 pacientes-día de estancia de 155,8 y del 37,5% de los pacientes ingresados. Los EA fueron 3 extravasación vía, 1 eventración herida quirúrgica, 1 deterioro agudo función renal, 1 hipotensión, 1 peritonitis, 1 hipokaliemia, 1 hipomagnesemia, 1 sangrado tras biopsia renal, 1 dolor no controlado y 1 error administración medicación. 9 casos fueron de gravedad leve, 2 moderada y 1 severa.

Conclusión:

Los eventos adversos en Nefrología son frecuentes (ocurren en más del 30% de los pacientes) aunque en su mayoría son leves. Es necesario implantar herramientas para su detección y así plantear estrategias dirigidas a reducirlos y mejorar la seguridad del paciente.