Introducción:

La monitorización del acceso vascular es un elemento esencial para prevenir la trombosis de fístulas arteriovenosas (FAVs) y prótesis vasculares (PTFE), lo que tiene implicaciones en morbilidad y mortalidad del paciente en hemodiálisis (HD). La implicación de la enfermería nefrológica en el cuidado, vigilancia y monitorización del acceso vascular es esencial en la consecución de los objetivos marcados, tal como se recoge en las principales guías nacionales e internacionales. El objetivo del estudio es evaluar los resultados de un programa de monitorización y vigilancia del acceso vascular.

Pacientes y Método:

Estudio prospectivo de 18 meses de duración. 184 pacientes (67,1 años, 73,4% hombres, permanencia 67,4 meses, 27,7% etiología vascular y 25% diabética) prevalentes en HD con un seguimiento mínimo de 6 meses.
Se monitorizan 195 AV (94,4% FAVs) Se realiza control en cada sesión de dosis de diálisis mediante Kt (dialisancia iónica) medido por OCM), recirculación (REC) medida por BTM y presiones venosas (PV) del monitor. De forma mensual, se evalua clínicamente el AV. El flujo intraacceso (Qa medido por termodilución) se determina con carácter trimestral en FAV y mensual en PTFE.
Se considera alarma de malfunción cuando el Qa sea inferior a 500 ml/min o descienda un 20% respecto al previo, el Kt sea menor del objetivo por superficie corporal o descienda un 25%, la REC y/o PV aumenten un 20% respecto a previas, o en presencia de signos clínicos (edema, colapsos arteriales, etc). La alarma obliga a confirmación en la siguiente sesión de todos los parámetros. Una vez confirmada se solicita fistulografía.

Resultados:

Se realizan 1186 monitorizaciones, 19,1% alarmas, confirmadas en el 54,9% de los casos. La causa más frecuente de alarma y de confirmación es el descenso del Qa (91,1% y 50,9% respectivamente). Se realizan 123 fistulografías sobre 72 pacientes (39,1%), 75 AV (30,9%), 14,6% no patológicas. El número de intervenciones sobre PTFE (2,18 (1,94) es significativamente mayor (p< 0,001) que en FAVs (0,59 (0,94). 100% sobre PTFE y 82,7% sobre FAVs fistulografías patológicas (p=0,048). El parámetro más sensible (p< 0,001) es el descenso del Qa (99%), siendo la sensibilidad de 100% en PTFE. El único caso de falso negativo es una FAV braquial con estenosis alta. El parámetro más específico es el descenso del Kt (100%), p=0,002. La especificidad del Qa fue del 55,6%, apreciándose múltiples colaterales en el 50% de falsos positivos. 9 episodios de trombosis, 33% rescatadas radiológicamente. 7 pacientes fueron derivados a cirugía, con 5 reanastomosis en el mismo territorio vascular. 3 pacientes requirieron catéter tunelizado como AV definitivo. Los episodios de trombosis fueron significativamente mayores (p< 0,001) en PTFE (36,4%) que en FAVs (2,7%) 4 reanastomosis más, ajenas a la monitorización se realizaron (2 aneurisma, 2 escaso desarrollo).

Conclusión:

La aplicación por la enfermería de un programa de monitorización del AV es eficaz en la prevención de trombosis, alargando la vida útil de FAVs y PTFE. El descenso del flujo intracceso es el parámetro más sensible, y si bien presenta algunos casos de falsos positivos, estos quedan compensados por la eficacia del programa.