http://dx.doi.org/10.4321/S2254-28842019000100004
Resumen El riñón del anciano experimenta cambios estructurales y funcionales, que lo convierte en más vulnerable para la enfermedad renal. La mayoría de ancianos con enfermedad renal crónica fallece antes de desarrollar progresión renal. Sin embargo, el principal grupo de pacientes incidentes de nefropatía terminal es el de personas mayores de 65 años, representando la diabetes mellitus y las causas vasculares sus principales etiologías. En esta revisión se analizan elementos renales (filtrado glomerular, proteinuria/albuminuria, potasio, fracaso renal agudo y diuréticos) y factores geriátricos (estado funcional, cognitivo y fragilidad) como predictores de progresión de enfermedad renal. La identificación de estos factores contribuirá a establecer estrategias de prevención renal y al pronóstico de la enfermedad en la toma decisiones. PALABRAS CLAVE: anciano; enfermedad renal crónica; fracaso renal agudo; progresión renal; ecuaciones de predicción; fragilidad. Predictors of progression of renal disease in the elderly patient Summary The kidney in elderly people suffers structural and functional changes, which makes it more vulnerable to kidney disease. The majority of the elderly with chronic kidney disease die before developing renal progression. However, the main group of patients that develop terminal nephropathy is that of people older than 65 years, representing diabetes mellitus and vascular causes the main etiologies. In this review, renal elements (glomerular filtration, proteinuria/albuminuria, potassium, acute renal failure and diuretics) and geriatric factors (functional, cognitive and frail state) are analyzed as predictors of renal disease progression. The identification of these factors will help to establish strategies for renal prevention and the prognosis of the disease in decision making. KEYWORDS: elderly; chronic kidney disease; acute renal failure; renal progression; prediction´s equations; frailty.
Introducción El envejecimiento “normal” se acompaña de cambios en el riñón, que afectan tanto a su morfología como al funcionamiento renal, que hacen que este órgano, per se, sea especialmente vulnerable para desarrollar enfermedad renal1. Además, en la población anciana, es común la presencia de multimorbilidad (diabetes mellitus, hipertensión y/o síndromes geriátricos), que puede condicionar el pronóstico de la enfermedad renal2,3. También, la edad por sí misma, influye en el pronóstico renal: O´Hare describió el efecto modulador de la edad sobre la enfermedad renal, tras realizar un seguimiento de más de 3 años, en más de 200.000 veteranos americanos, con enfermedad renal crónica (ERC) estadios 3-5: para un mismo nivel de filtrado glomerular (FG), a medida que se incrementaba la edad, el pronóstico “mortalidad” superaba al de progresión de ERC a nefropatía terminal. En personas mayores de 85 años, esta afirmación era independiente del grado de FG basal que presentaran al inicio del estudio4. Diversos estudios han puesto de manifiesto estos hallazgos, de elevada mortalidad frente al número de pacientes con ERC que llegan a un estadio de nefropatía terminal4-6. Sin embargo, a pesar de esta menor proporción de ancianos con ERC que llegan a nefropatía terminal, en el informe del registro de diálisis y trasplante de la Sociedad Española de Nefrología del año 2016, se pone de manifiesto que es el grupo de pacientes mayores de 65 años, donde se alcanza la mayor incidencia de nefropatía terminal, con un pico máximo de 455 casos por millón de población en personas de >75 años7. Y respecto a sus causas, la diabetes mellitus y las causas vasculares representan las principales etiologías en el grupo de 65-75 años y en >75 años respectivamente7. Respecto a la evolución de la función renal, en el estudio longitudinal de Baltimore, con un seguimiento de veinte años de 254 voluntarios sanos, se demostró un descenso en el aclaramiento de creatinina por promedio de 0,75 ml/min/año8. En el estudio de Hemmeralgan et al, con más de 10.000 personas de 66 años o más, y dos años de seguimiento, se comprobó que la mayoría de pacientes, sobre todo, si no tenían proteinuria, no presentaban progresión renal o era mínima; los pacientes con diabetes mellitus o FG menor a 30 ml/min en el reclutamiento, eran los que presentaban mayor progresión renal9. Sin embargo, existen determinados factores que pueden afectar a la trayectoria de función renal y, por tanto, condicionar el pronóstico10,11. En esta revisión se analizan elementos propiamente “renales” y determinados aspectos “geriátricos” asociados con la progresión de la enfermedad renal en ancianos. Principales causas de enfermedad renal crónica que condicionan nefropatía terminal La diabetes mellitus y la hipertensión arterial son factores de riesgo para el desarrollo de ERC12. Y ambas patologías suelen incrementar su prevalencia en la población anciana: la disminución en la secreción de insulina junto con déficits mitocondriales, así como cambios en la expresión de genes que regulan la elasticidad e hipertensión arterial, hacen que tanto la diabetes mellitus como la hipertensión arterial, sean morbilidades frecuentes durante el proceso de envejecimiento12. En un trabajo reciente español, en el que se analizó la prevalencia de ERC en personas con diabetes mellitus y edad >64 años, ésta se situó en un 37,2%, y la presencia de insuficiencia renal (definida por filtrado glomerular menor a 60 ml/min/1,73 m2) fue del 29,7%13. En este estudio el deterioro renal se relacionó con la duración de la diabetes, mayor edad, peor control glucémico, enfermedad micro y macrovascular así como mayor número de hipoglucemias, dependencia y comorbilidad13. Sin embargo, en otras series esta prevalencia puede ser aún mayor, como en el estudio de Lamine F et al, con una prevalencia de ERC del 45%14. E incluso cercana al 60%, como ocurre en el trabajo reportado por Kim et al15. En este último estudio también se refleja que la mayor tasa de progresión renal se relacionaba con una duración mayor de 10 años de la diabetes mellitus15. Las causas vasculares representan el 48,2% de la incidencia de nefropatía terminal en personas mayores de 75 años7. Dentro de las causas vasculares, la hipertensión arterial es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular y de la ERC12,16. Con el envejecimiento poblacional, la prevalencia de hipertensión arterial se incrementa, pudiendo ser superior al 50%, y en aproximadamente la mitad de los casos se trata de una hipertensión sistólica aislada16. En algunos estudios específicos en personas mayores de 80 años (estudio Hypertension in the Very Elderly Trial, HYVET)17, o en el estudio (Systolic Blood Pressure Intervention Trial, SPRINT)18, mostraron los beneficios de reducción de las cifras de presión arterial sobre eventos cardiovasculares y la mortalidad. Sin embargo, estos estudios presentan la limitación de que la población incluida era relativamente sana, con inclusión de pocos pacientes frágiles y con mala situación funcional19. En estos últimos pacientes, el control estricto de presión arterial (con mismos objetivos de control de presión que para población con buena situación funcional) debería de reconsiderarse para evitar efectos secundarios, como deterioro renal agudo de origen hemodinámico (hipoperfusión renal), que en algunos casos puede ser irreversible19. Elementos renales Filtrado glomerular: fórmulas de estimación y la formula hematocrito, urea y género (HUGE).
Aunque el FG es considerado el mejor marcador de función renal, a la hora de su interpretación hay que tener en cuenta: 1) la mayoría de fórmulas utilizadas para su estimación no han sido validadas en ancianos; 2) un mismo paciente puede ser etiquetado en diferente estadio de ERC según la ecuación empleada y 3) el FG puede disminuir durante el proceso de envejecimiento, sin implicar necesariamente, la presencia de una enfermedad renal21,22. En estas situaciones de encontrar un FG reducido (<60 ml/min/1,73 m2), puede ser de utilidad el uso de la fórmula hematocrito, urea y género (HUGE): si el valor L es mayor a 0, el paciente tiene ERC23. En nuestro estudio de ancianos con ERC, se demuestra la capacidad predictora de HUGE sobre el deterioro renal en el seguimiento, al presentar mayor progresión renal, mayor número de episodios de fracaso renal agudo (FRA) y mayor mortalidad en aquellos pacientes con HUGE >0 en el periodo basal24. Proteinuria/Albuminuria:
Potasio
Fracaso renal agudo
Diuréticos
Ecuaciones de predicción
Sin embargo, en estos pacientes, por sus peculiaridades (edad, multimorbilidad…), quizás tenga más importancia pronóstica, la integración de elementos geriátricos considerados dentro de la valoración geriátrica integral. Elementos geriátricos Además del proceso de envejecimiento, la pérdida de la función renal puede ser el reflejo de multimorbilidad que acompaña a pacientes ancianos2,3. Bajo este punto de vista, la valoración geriátrica integral es una herramienta de ayuda, que considera, además de aspectos médicos, otros elementos de relevancia clínica a la hora de evaluar la enfermedad renal en ancianos, así como para establecer el pronóstico. En esta revisión se analiza el papel del estado funcional y mental, así como la fragilidad sobre la progresión de enfermedad renal. Ejercicio físico y estado funcional
Respecto al estado funcional y la capacidad para realizar actividades básicas o instrumentales de la vida diaria, en estudios de amplias cohortes se describe la pérdida de independencia en pacientes con ERC al poco tiempo de iniciar diálisis, junto con un aumento progresivo de la mortalidad45,46. Estado mental
Fragilidad
En conclusión, los predictores de progresión renal en ancianos, podrían traducirse por vulnerabilidad renal; la identificación de estos elementos, contribuiría a establecer estrategias para retrasar o prevenir la progresión renal. Puntos clave 1. Los cambios renales asociados al envejecimiento predisponen al paciente anciano al desarrollo de enfermedad renal crónica. 2. El pronóstico “mortalidad” en ancianos con enfermedad renal crónica supera al de progresión renal a “nefropatía terminal”. 3. La mayoría de pacientes que llegan a nefropatía terminal son personas de 65 años o más, representando la diabetes mellitus y las causas vasculares las principales etiologías en esta población. 4. Sobre un sustrato de vulnerabilidad -menor reserva renal asociada a la edad- determinados elementos renales (filtrado glomerular reducido, proteinuria) y geriátricos (estado funcional, estado mental y fragilidad) predicen progresión de la enfermedad renal. 5. La utilidad de ecuaciones de predicción, -que integran parte de estos elementos-, tanto para nefropatía terminal como de mortalidad, junto con la valoración geriátrica integral, representan herramientas de ayuda tanto para el manejo y pronóstico de la ERC en ancianos, como para establecer estrategias de prevención de progresión renal.
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