RESUMEN:

La hemodiálisis puede generar inestabilidad hemodinámica, desencadenando episodios de hipotensión, algunos sintomáticos. La función HASTEdel monitor Colin, permite la monitorización noinvasiva y continuada de la TA mediante un algoritmo de cálculo, para el cual precisa la señal del ECG y la onda de saturación de O₂.

Con los objetivos de validar la toma de TA mediante el monitor Colin y demostrar la capacidadde detección de hipotensión presintomática mediante la función HASTE, se realiza un estudiodescriptivo longitudinal, durante 4 semanas. Paravalidar el monitor Colin se comparó la TA tomada cada 30 minutos en pacientes en HD con elmonitor y con el método convencional (aparatode tensión automática).

Para demostrar la capacidad de detección de hipotensión presintomática mediante la funciónHASTE y la disminución de hipotensión sintomática mediante una actuación precoz, elegimos pacientes que presentaban una TA inferior o igual a100 / 50 mmHg en un 30 % de las HD efectuadas durante los 2 meses previos.

Se hallaron 57 episodios de hipotensión sintomática, 27 episodios en el período convencional y30 episodios durante el período Colin, sin hallarse diferencias estadísticamente significativas entreambos métodos. Las hipotensiones sintomáticasdurante el período Colin tienen una media TA sistólica 91,03 mmHg y TA diastólica de 51,1mmHg. Con el método convencional se registraron 237 medidas de TA sistólica inferiores a los límites establecidos, con una media de 89,09mmHg y 87 medidas de TA diastólica con unamedia de 45,36 mmHg.

Por tanto, no hay diferencia estadística significativa en la toma de la TA entre ambos aparatos y seobservan más número de registros de TA por debajo de los límites establecidos en el período Colin por la monitorización continua a través de la función HASTE. Las hipotensiones sintomáticas registradas durante el período convencional sonmás acusadas requiriendo un mayor número deintervenciones de enfermería.

ABSTRACT:

HAEMODYALISIS can produce episodes ofhaemodinamic instability leading to symptomaticepisodes of hypotension. The HASTE function ofthe Colin monitor allows the noninvasive monitoring of blood preassure using an algorithm thatneeds a precise ECG signal and the O₂ saturationwave.

To validate the measurements of blood preasureusing the Colin monitor and to demonstrate itscapacity to detect pre-symptomatic hypotensionusing the HASTE function, we performed a longitudinal descriptive study over 4 weeks. To validate the Colin monitor we compared the bloodpressure measured every 30 minutes with themonitor and with a conventional method.

To demonstrate the capacity of detection ofpresymptomatic hypotension, we selected a groupof patients with blood pressure equal or inferior to100/50 mmHg (30% of patients in the previoustwo months).

We detected 57 episodes of symptomatic hypotension (27 in the conventional period and 30during the Colin period). There were no stastistically significant differences.

In conclusion, there are no statistically significantdifferences in the blood pressure measured by thetwo methods. The number of registers of bloodpressure during the Colin period is under thethresold when the HASTE function is used.Symptomatic hypotensions during the conventional period are more pronounced and requiremore interventions from the nursing team.

INTRODUCCIÓN

La hemodiálisis (HD) puede generar cierta inestabilidadhemodinámica, desencadenando episodios de hipotensión arterial, a menudo sintomáticos, en un cierto número de pacientes de especial predisposición(1,2). Estosepisodios de hipotensión son de relevancia no sólo porla repercusión clínica para el paciente, con aparición desintomatología (náuseas, vómitos, calambres a nivel deEEII e incluso pérdida de conciencia), sino también porla posibilidad de complicaciones derivadas de la disminución de la perfusión tisular, pudiendo desencadenarepisodios de ángor pectoris, ángor intestinal e inclusohipoperfusión cerebral(3, 4).

Con el propósito de minimizar estos episodios, así como para un correcto control clínico del paciente, durante las sesiones de HD se requiere una estricta monitorización, tanto de la presencia de eventos clínicos comode los parámetros hemodinámicos, mediante la toma detensión arterial (TA) de manera reglada e intermitentepor parte del equipo de enfermería(5,6). A pesar de estecontrol tan intenso de la TA durante la sessión de HD,pueden aparecer episodios hipotensivos clínicamenterelevantes en los intervalos entre las tomas de TA. Estosepisodios generan, además de problemas añadidos parael paciente, la necesidad de una actuación urgente tanto por el personal médico como por el equipo de enfermería.

Por todo ello, resultaría útil disponer de un método continuo no invasivo para la monitorización de la TA quepermitiera, mediante un mecanismo de alarma, detectar las caídas de la TA en fases presintomáticas, facilitandouna actuación precoz para impedir o minimizar la aparición de síntomas.

La función HASTE del monitor Colin BP-88 Si NEXTpermite precisamente esta monitorización no invasivade manera continuada de la TA mediante la estimaciónde la misma, a través de un cálculo algoritmo que realiza el mismo monitor. Esta función ha sido validada enpacientes postquirúrgicos y en pacientes críticos, comparándola con la monitorización convencional utilizadaen estas unidades (aparato de medición automático noinvasivo) y con la monitorización invasiva de la TA, siendo considerado un método de utilidad en estos pacientes, tanto para la detección de hipotensiones como dehipertensión arterial (7,8,9,10,11 ).


OBJETIVOS DEL ESTUDIO

1) Validar la toma de la tensión arterial mediante el monitor Colin.

2) Demostrar la capacidad de detección de hipotensiónpresintomática mediante la función HASTE y observar la disminución de hipotensión sintomática mediante una actuación precoz.


MATERIAL Y MÉTODOS

Realizamos un estudio descriptivo longitudinal utilizandocomo prueba estadística la media. Usamos el monitorColin BP-88 Si NEXT que permite registrar simultaneamente las ondas de electrocardiograma (ECG), la saturación de oxígeno y el registro de TA, disponiendo además de la función HASTE. Esta función se utiliza paradetectar una caída de la TA del paciente, activandóse laalarma para el rango de TA que se haya prefijado en elmonitor.

Para detectar esta probable disminución de la TA, elmonitor realiza un cálculo alogarítmiico en función delas alteraciones del ECG y/o de la saturación de O2 delpaciente. Así pues, para que el monitor Colin puedaaplicar la función HASTE es preciso que el paciente lleve durante toda la HD:
- Electrodos para el registro de ECG
- Sensor de saturación de O₂
- Manguito de TA

Para validar la toma de tensión arterial mediante el monitor Colin comparamos las cifras de TA del monitorColin y las cifras de TA del aparato de medición de TAusado en nuestra unidad (aparato de medición automático no invasivo); para esto escogimos a 21 pacientes enprograma de HD ambulatoria controlados en nuestrocentro. Se excluyeron aquellos pacientes con patologíaasociada de mal pronóstico (enfermedades neoplásicasmalignas) o con alguna enfermedad intercurrente durante el período de estudio que fue de 4 semanas. Parala recogida de datos, a cada paciente del grupo se le monitorizó la TA durante toda la HD, usando simultáneamente el monitor Colin y el método convencional usadoen nuestra unidad. Se registraron las cifras de TA a intervalos de 30 minutos, desde inmediatamente antes dela conexión hasta después de la desconexión.

Para el objetivo 2 escogimos otro grupo de pacientes denuestra unidad de HD. Esta vez el número de pacientesfue de 23 y el período de estudio fue también de 4 semanas. Este grupo de enfermos fue escogido por quehabían presentado cifras de TA intradiálisis inferior oigual a 100/50 mmHg en al menos un 30% de las últimas HD efectuadas durante los 2 meses previos al estudio (estas cifras no estaban relacionadas con variacionesen su peso seco o por inestabilidad clínica). Se excluyeron nuevamente aquellos pacientes que presentaban alguna patología de mal pronóstico (enfermedades neoplásicas), enfermedades intercurrentes en el momentodel estudio, pacientes portadores de marcapasos oaquellos que presentaban saturaciones de oxígeno inferiores al 90 %, que pudieran interferir en la correcta integración de datos de la función HASTE.

A cada paciente del grupo de estudio se le monitorizódurante 6 sesiones de HD consecutivas (2 semanas) conel monitor Colin al que se le había activado la funciónHASTE, con la instauración de alarmas para detecciónde TA inferior o igual a 100/50 mmHg. Se registraronlos valores de TA desde inmediatamente antes de la conexión hasta después de la desconexión a intervalosprefijados de 30 minutos; igualmente se registró la TAcada vez que lo requería la situación clínica del paciente.

A estos mismos pacientes, y durante 6 sesiones más deHD, se les monitorizó la TA pero esta vez usando nuestro método convencional de medición de TA. Se registraron los valores igualmente a intervalos de 30 minutosy cada vez que la situación clínica del paciente lo requería. En ambos períodos de estudio se registró la presencia de eventos clínicos intradiálisis y su relación con eltiempo, haciendo hincapié en la presencia y severidadde los episodios de hipotensión sintomática.

Para consensuar la actuación de todo el equipo de enfermería ante la presencia de hipotensión arterial, seelaboró un protocolo de intervención con el fin de homogeneizar la interpretación de los resultados y siempreque la situación clínica del paciente lo permitiera. Así el protocolo ante hipotensiones fue el siguiente:
•Ante TA 90-95 mmHg = 10 cc Cl Na al 20%.
•Ante TA 85- 89 = 100 cc SF + 10 cc Cl Na al 20%.
•Ante TA inferior a 85 = reducción de la ultrafiltración+ 100 cc SF + 10 cc Cl Na al 20%.

Este protocolo sólo se aplicaba a aquellos pacientes incluidos en el segundo objetivo. Así mismo se anotó lanecesidad de realización de medidas de actuación extrasdependiendo de la necesidad clínica del paciente.


RESULTADOS

En relación con el primer objetivo no obtuvimos diferencias importantes en cuanto a las mediciones de la TAcon ambos aparatos, existiendo un margen de error entre el monitor Colin y nuestro monitor convencional de1.87 mmHg de media en la TA sistólica y 0,32 mmHgen la TA diastólica.

En referencia al segundo objetivo, se hallaron un totalde 57 episodios de hipotensión sintomática, observándose 27 episodios en el período convencional y 30 episodios durante el período de estudio de Colin, sin hallarse diferencias estadísticamente significativas entreambos grupos. La sintomatología expresada por los pacientes durante las hipotensiones fue de mayor a menorfrecuencia: mareos, cefalea, calor, malestar, diaforesis,contracturas, dolor, náuseas y taquicardia. No se registró ningún episodio de hipotensión con clínica severa(pérdida de conciencia).

En cuanto a la valoración de las hipotensiones asintomáticas en las que enfermería aplicó el protocolo establecido para las hipotensiones, observamos 69 intervenciones de enfermería en el período Colin y 90intervenciones en el período de estudio con el monitorconvencional.

A lo largo del período de estudio con monitor Colin sedetectaron 316 alarmas de TA sistólica con una mediade 89,96 mmHg, y 239 alarmas de TA diastólica conuna media de 44,49 mmHg. Los márgenes de alarmase establecieron para la TA sistólica en 100 mmHg ypara la TA diastólica en 50 mmHg (para tres pacientesse establecieron márgenes diferentes según sus características especiales). La función HASTE debía activarseinmediatamente por debajo de estos límites, el promedio de margen de error que detectamos fue:
•Para la TA sistólica 9.53 mmHg
•Para la TA diastólica 4.92 mmHg

Las hipotensiones sintomáticas durante el período Colintuvieron una media de TA sistólica 91,03 mmHg y TAdiastólica de 51,1 mmHg.

En cuanto al control de TA con el método convencionalse registraron un total de 237 medidas de TA sistólicainferiores a los límites establecidos, con una media de89,09 mmHg y 87 medidas de tensión arterial diastólica inferiores a los límites establecidos con una media de45,36 mmHg. Las hipotensiones con clínica durante elperíodo convencional tuvieron una media de TA sistólica 80,88 mmHg y TA diastólica de 55,35 mmHg.

El elevado número de alarmas y con ello la activación dela función HASTE fue debida en algunas ocasiones a unmal registro de la onda de ECG (relacionados con el movimiento del paciente) o a una mala detección de la saturación de O₂.

Hemos de destacar que durante esta etapa del procesode investigación 6 pacientes abandonaron el estudio pordiferentes motivos: molestias con el manguito, medidasmuy continuadas, nerviosismo por todo el aparataje,cambio de opinión respecto a la continuidad del estudioy dolor articular crónico en la extremidad portadora delmanguito.

Durante el estudio se detectó que dos de los pacientesen realidad eran hipertensos y que eventualmente presentaban hipotensiones bruscas; fue necesario ajustar elpeso teórico e iniciar tratamiento hipotensor los días deno diálisis. En 3 pacientes incluidos en el estudio no sedetectó ningún episodio de hipotensión, así mismo nose detectó ningún episodio de hipotensión brusca conpérdida de conciencia.


DISCUSIÓN

La muestra estudiada es pequeña debido a que en nuestro centro un 80% de los pacientes son hipertensos. Además, se presentaron pocos episodios de hipotensión sintomática posiblemente debido a la vigilancia y actuaciónexhaustiva sobre los pacientes por parte de los profesionales de enfermería, acompañada de una actuación precoz durante el período de estudio, demostrando así, que el control de los pacientes durante la HD por parte de enfermería es fundamental para evitar complicaciones másseveras. Todo ello conlleva que el número de episodiosde hipotensión clínicamente relevante sea insuficientepara poder comparar ambos métodos de medición.

Las hipotensiones sintomáticas en el período convencional presentaron cifras más bajas por lo que resultómás difícil de remontar lo que explicaría el elevado número de actuaciones de enfermería registradas duranteeste período. Así mismo, el número de alarmas fue mayor en el período de Colin seguramente debido a un malregistro de los parámetros hemodinámicos usados en elmonitor HASTE y por lo tanto no siempre estaban relacionadas con un caída de la TA del paciente. Hemosde destacar que algunos pacientes expresaron algunasmolestias relacionadas con el aparataje usado en el monitor Colin por lo que la muestra de estudio se redujosignificativamente.


CONCLUSIONES

1) No hallamos diferencias estadísticas significativas enla toma de la TA con ambos aparatos.

2) Se observaron más registros de TA por debajo de loslímites establecidos en el período Colin por la monitorización continua que permite la función HASTE.

3) Las hipotensiones sintomáticas registradas durante elperíodo convencional fueron más acusadas requiriendo un mayor número de intervenciones de enfermería.

4) La intensificación del control y la detección precoz dela hipotensión son los principales factores implicadosen la reducción del número y de la severidad de losepisodios de hipotensión sintomática.

5) El papel de los profesionales de enfermería para elcontrol de los pacientes inestables en HD es imprescindible y nunca puede ser sustituido por ningún aparato.


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