INTRODUCCIÓN El Síndrome Trombopénico-Trombótico (STT) asociado a la heparina es un trastorno inmunológico caracterizado por la formación de anticuerpos contra el complejo heparina-Factor 4 plaquetario (PF4). Estos anticuerpos activan a las plaquetas, principalmente uniéndose al receptor FCYR lla (CD 32), liberándose más PF4 y dando lugar a trombocitopenia por agregación plaquetaria, con formación de microvesículas plaquetarias. Aparece en el 0,2-0,4% de los enfermos tratados con heparina, y es muy raro en pacientes en programa de Hemodiálisis (HD); su aparición contraindica el uso de heparina, con la necesidad de estudiar métodos alternativos de anticoagulación. Dada las características del caso y de su poca frecuencia, decidimos llevar a cabo una atención individualizada con la intención de conseguir los mejores resultados, así como el mayor confort y bienestar de nuestra paciente, con el objetivo de evitar la coagulación del circuito extracorpóreo y disminuir el número de coagulaciones, y por consiguiente el número de transfusiones sanguíneas; estudiando las diferentes alternativas de anticoagulación con el menor porcentaje de incidencias. CASO CLÍNICO Paciente de 68 años con diabetes mellitus tipo I de más de 40 años de evolución, con vasculopatía y retinopatía diabética severas. Accidente vascular carotídeo derecho, trombosis venosa profunda con tromboembolismo pulmonar tratado con heparina; a raíz de este tratamiento desarrolló el STT. Insuficiencia renal crónica terminal secundaria a nefropatía diabética, que inicia programa de HD el 04-01-04 tratada en nuestro centro desde el 05-02-04. Inicialmente se pautan 3 horas de HD a través de un catéter en yugular derecha, tres veces por semana, intentando conseguir flujos de 350 ml/h. Se utilizaron diferentes dializadores: de poliétersulfona con una superficie de 2,1 y un KUF de 16 (nº1), de poliétersulfona con una superficie de 1,62 y un KUF 21,2 (nº2) y el último dializador es un copolímero de acrilonitrilo, con una superficie de 1,65 y un KUF de 50 (nº 3) (figura 1). La ultrafiltración (UF) media programada por sesión es de 2279 ml.
Para el estudio del caso se utilizaron los datos obtenidos en los informes clínicos, en las hojas diarias de enfermería de las sesiones de HD, donde registramos todos los dializadores, hipotensiones, incidencias, etc. Actuación de enfermería La primera pauta que se llevó a cabo para evitar la coagulación del sistema extracorpóreo durante la sesión de HD en los meses de febrero y marzo fue la siguiente: Pauta 1 Con esta pauta el total de unidades de UK utilizadas fue de 87.500 UI, al no obtenerse los resultados esperado se desarrolló una segunda pauta con el fin de evitar la coagulación del sistema durante la HD. Pauta 2 Con esta pauta el total de unidades de UK utilizadas fue de 97.500 UI de UK. Pauta 3 RESULTADOS En los 6 meses de estudio se realizaron 79 sesiones, con un tiempo medio de diálisis de 160,50 minutos (2 horas y 41 minutos–3 horas) con un flujo medio de 287-310 ml/hora y UF horaria de 692,69 ml/hora. La media de eritropoyetina en una sesión HD es de 141,79 UI/Kg con dos ampollas de hierro al mes, la hemoglobina media es de 13,6 mg/dl y el hematocrito medio es de 35,1% (figura 2). Necesitamos 1,4 filtros/sesión ya que el número total de coagulaciones de filtro fue de 35 (febrero 8, marzo 7, abril 6, mayo 10, junio 2 y julio 2). Hay que destacar que los meses en que el hematocrito es superior al 30 % se favorece considerablemente la coagulación, excepto en los meses de junio y julio, que gracias a la pauta Dextrano 40 más Sintrom® se consigue una disminución del número de coagulaciones y por tanto una elevación de los valores del hematocrito y de la hemoglobina, mejorando la sintomatología de nuestra paciente.
La utilización del filtro de acrilonitrilo (nº 3) con perfusión continua, coincidió con la disminución del número de coagulaciones, además de observarse al finalizar la sesión el filtro y circuito más limpios. • Al no poder utilizar heparina, el sistema de perfusión continua de Urokinasa nos aporta mayores garantías para evitar la coagulación del sistema y mejora la tolerancia durante la sesión de HD. 1. Joachim Hertel D et al. Anticoagulación. En Manual de Diálisis. 2º Ed. Barcelona: Masson; 2003.
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