| Diseño de estrategias de optimización del volumen de reinfusión en hemodiafiltración en línea | |||||||||
Ana Ciriza Aramburu Inmaculada Arranz Pérez María Adelaida Martín Carrasco | Clínica
San Carlos Nacional Medical Care of Spain S.A Sevilla | |||||||||
El diseño de algoritmos clínicos
para la optimización del volumen de reinfusión en Hemodiafiltración
en línea en 16 pacientes con insuficiencia renal crónica ha permitido
incrementar este parámetro relacionado con la eficacia de la técnica,
creando un lenguaje intermedio entre los diferentes especialistas que intervienen
en el problema. Una de las consecuencias más
DESIGN OF STRATEGIES TO OPTIMIZE THE REINFUSION VOLUME IN ONLINE HAEMODIAFILTRATION ABSTRACT The
design of clinical algorithms to optimize the volume of reinfusion in online haemodiafiltration
in 16 patients with chronic renal insufficiency has made it possible to increase
this parameter related to the efficacy of the technique, creating an intermediate
language among the different specialists involved in the problem. One of the most
important consequences
INTRODUCCIÓN La
Hemodiafiltración (Hdf) en línea se ha mostrado como una técnica
de tratamiento de la insuficiencia renal crónica (IRC) muy efectiva para
la eliminación de las moléculas de mediano y pequeño tamaño.
Además la estabilidad cardiovascular que proporciona la señala como
el tratamiento de elección en pacientes con inestabilidad cardiovascular(1).
La Hdf en línea utiliza mejor la permeabilidad de las membranas sintéticas
forzando la ultrafiltración dentro de los márgenes de seguridad
del paciente y de integridad del sistema, consiguiendo una eliminación
mayor de solutos de pequeño y mediano peso molecular, algunos de ellos
patológicos e indicadores de las complicaciones más frecuentes a
largo plazo como amiloidosis, enfermedades cardiovasculares, inflamación
y desnutrición. La producción en linea de una cantidad ilimitada
de solución dializadora estéril a bajo coste ha favorecido su empleo
cada vez más frecuente. La mejoría de
los parámetros bioquímicos y de inflamación tisular hace
que se consigan mayores elevaciones del Hematocrito (Hcto) con menores dosis de
Eritropoyetina si se compara con otras técnicas de diálisis(3,4).
Precisamente esta elevación de Hcto es una de las razones por las que se
puede limitar la eficacia de la técnica, ya que en el caso de la Hdf en
línea con post-dilución, el aumento de la Presión Transmembrana
(PTM) puede producir una Hemoconcentración (HC). La PTM está relacionada
con el Hcto, el flujo sanguíneo (QB), el volumen de reinfusión
(QI), la ultrafiltración horaria (Ufh) y el coeficiente de ultrafiltración
(Kuf) del dializador. La HC no se produce con la Hdf en línea con técnica
predilucional, Ya que la mayor eficacia de la técnica está directamente relacionada con el QI empleado(7,8), todos los esfuerzos se centran en elevar este parámetro. El aumento del QB y dializadores con mayores KUf que bajan la PTM, son las principales variables sobre las que se puede actuar. La Ufh está directamente relacionada con la PTM, ésta va subiendo progresivamente de forma que las posibilidades de que se produzca HC aumentan a medida que trascurre la sesión de tratamiento. OBJETIVO El objetivo de este trabajo es presentar el diseño de las estrategias de optimización del QI en una serie de pacientes con IRC tratados en un Centro de diálisis. MATERIAL Y MÉTODOS Se plantea un estudio prospectivo, tipo caso-control. De los 53 pacientes que actualmente se dializan en nuestra Unidad con Hdf en línea, se seleccionaron 22 en los que la Ufh fuese más constante a lo largo de la semana en los 3 meses anteriores al estudio o que por su situación cardiovascular, se intuyera que pudieran soportar Ufh importantes en determinados momentos de la sesión de Hdf en línea, cuando se aplicara un perfil de ultrafiltración. Todos los pacientes se dializan en monitores Fresenius 4008S y dializadores con membranas de helixona de 1,4 mts2 y Kuf de 46 ml/h*mmHg (FX60) salvo 1 caso con membrana de polisulfona de 1,8 mts2 y Kuf de 55 ml/h*mmHg (HF80S). Las agujas de punción se personalizan para cada paciente con calibres 14G y 15G. Se determinaron Hcto a todos los pacientes al inicio y en las semanas pares del estudio, presión arterial (PA), venosa (PV) y transmembrana (PTM), al inicio de la sesión, a los 60', 120', 180', 210' y final de la sesión; así mismo se anotaron las HC y estado de coagulación de los dializadores y líneas de sangre. Estos datos fueron recogidos de forma prospectiva en una hoja de cálculo Excel de Office. En la figura 1 se describe el algoritmo de decisión utilizado en la estrategia de optimización del QI. A cada paciente se le prescribe un QB fijo durante todo el estudio medido según el QB efectivo que muestra el Monitor de Hdf en línea. La Ufh se mantiene constante para cada día de la semana. El QI se establece partiendo del que históricamente se había prescrito y que no producía HC. A ese valor se le aumenta un 5% si el Hcto es superior o igual a 40% y un 10% si éste es inferior. Si transcurrida una semana el paciente no presenta más de una HC, se repite el aumento de QI hasta la aparición de dos HC en una semana. El QI que tenga prescrito en ese momento, se toma entonces como valor de referencia para aplicar durante una semana un perfil de Ufh descendente y constante para el valor total de pérdida de peso programada. Si el paciente presenta alguna HC terminará esta fase del estudio, en caso contrario se continua el mismo incremento del QI en un 5% sobre el valor anterior, independientemente del Hcto del paciente, repitiendo este esquema hasta la aparición de una HC que suponga la finalización del estudio. Se define por fin el QI óptimo como el resultante de la media entre los 2 últimos valores utilizados. A todos los pacientes seleccionados, se les pidió y obtuvo consentimiento informado. RESULTADOS Presentamos los resultados preliminares del trabajo realizado hasta este momento. De los 22 pacientes que cumplían los requisitos de inclusión, siguen en el estudio 16. Un paciente abandonó el estudio por trasplante renal, otro por problemas con el acceso vascular, otro por traslado temporal a otra Unidad de Diálisis y tres por deseo de los pacientes de no continuar en el protocolo antes de terminar la primera semana del estudio. El algoritmo fue diseñado de forma interactiva al incorporar diferentes estrategias a la vista de los resultados obtenidos. En la figura 1 se representa la versión actual del algoritmo. En las figuras 2 y 3 se representa con código de colores las vías seguidas por 2 pacientes. Comprobamos un incremento significativo del QI que oscila entre un 12,92 y un 34,95 % del valor inicial, cifras que consideramos muy significativas. En la tabla 1 se muestran los resultados obtenidos en los pacientes que han finalizado el estudio. Oscilan entre un 10 y un 34,95 %. Como se observa en 2 pacientes no se ha conseguido aumentar el QI en la fase del estudio en la que se aplica el perfil de ultrafiltración, en uno de ellos se explica por incremento excesivo del Hcto, sin hallar razones para el otro caso. DISCUSIÓN La prescripción del QI es personalizada y muy arbitraria, las diferentes fórmulas propuestas, basadas en el QB (QI=QB) o en los diferentes aspectos que inciden como Hcto, QB, Kuf del dializador y proteínas totales no son útiles para la práctica diaria. La metodología utilizada en este estudio para la optimización del QI, con el diseño interactivo de un algoritmo, es original. Entre sus ventajas está la de constituir un lenguaje intermedio entre los facultativos, el personal de enfermería y los metodólogos que permite diseñar estrategias o vías clínicas dirigidas a conseguir los objetivos previstos. Los resultados preliminares permiten comprobar como este tipo de herramientas facilitan el seguimiento del proceso de optimización en un paciente individual o en un grupo de pacientes con características similares. CONCLUSIONES Creemos que este objetivo ha sido conseguido con creces, como se comprueba en los resultados preliminares que demuestran un incremento significativo de la variable estudiada. BIBLIOGRAFÍA 1.
Canaud B, Bosc JY, Leray H, Stec F, Argiles A, Leblanc M et alt. On-line hemodiafiltration:
state of the art. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 (sup5):3-11
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