| CASO
CLINICO | |||||
Consuelo
Carretero Sierra Ana Isabel García González Cristina Gómez Menor Laura Hilara Rico Mariana Lorite Godoy Lourdes Marcos Ayala María Medina Real Olimpia Ortega Marcos | Unidad
de Cuidados Intensivos Hepáticos Hospital Clínic i Provincial. Barcelona | |||||
El embarazo en pacientes
con nefropatía supone un riesgo tanto para la madre como para el feto.
La frecuencia de embarazo en diálisis es baja, entre el 0.3 y el 0.75%
al año de las mujeres en edad fértil, debido a que la insuficiencia
renal conlleva trastornos hormonales y la mayoría de los ciclos son anovulatorios.
Cuando se produce el embarazo la incidencia de abortos espontáneos es elevada,
así como la presencia de hipertensión materna, lo que, añadido
a las dificultades en el manejo de la diálisis en estos pacientes, dificulta
el desarrollo normal de la gestación. En los últimos años la supervivencia infantil ha mejorado (actualmente se sitúa entre el 40-60%) debido al control y tratamiento dialítico más intensivo. No obstante, la tasa de prematuridad es superior al 80% con una edad gestacional media entre 32 y 33 semanas, y finalización de la gestación mediante cesárea en las dos terceras partes, generalmente por HTA y preeclampsia. En cuanto al hipotiroidismo en la mujer adulta, produce cambios en el ciclo. El principal trastorno ginecológico del hipotiroidismo es la anovulación. Las mujeres con hipotiroidismo moderado o leve no tratado pueden embarazarse pero existe mayor riesgo fetal: aborto de primer trimestre, mortinato o parto prematuro. Las consecuencias del hipotiroidismo materno sobre el feto son variadas: se han descrito anomalías congénitas en el 10-20% y mortalidad perinatal hasta en un 20%. En la gestante hipotiroidea deben medirse frecuentemente los niveles sanguíneos de TSH para ajustar el tratamiento hormonal sustitutivo. En la actualidad se sabe que el 75% de las gestantes requieren aumentar hasta un 50% la dosis de su medicación basal para normalizar las cifras de TSH. Presentamos
aquí un caso de una paciente gestante con IRC en HD que concluyó
con éxito y sin complicaciones graves para la madre y el feto. La singularidad
de este caso radica en varios hechos: que se haya producido embarazo estando en
programa de hemodiálisis, que la gestación se haya producido sin
incidentes relevantes y que el bebé naciera a término por
DESCRIPCIÓN DEL CASO Mujer de 33 años. Diagnosticada de IRC avanzada secundaria a nefropatía de reflujo tras un ingreso hospitalario por pielonefritis aguda en el año 2000. Inició el tratamiento sustitutivo en HD en junio de 2004. Es portadora de FAV radio cefálica izquierda realizada el 23-3- 2004 y se estaba dializando en el Centro Satélite del Arroyo (donde siguió dializándose la mayor parte del embarazo) que depende del Hospital Severo Ochoa. Entre sus antecedentes personales destacaba: dudosa alergia a penicilinas, herniorrafia inguinal en la infancia, e hipotiroidismo diagnosticado tras su primer embarazo para lo que seguía tratamiento hormonal sustitutivo. Con respecto a los antecedentes ginecológicos había sufrido dos abortos espontáneos con posterior legrado y dos embarazos a término en 1994 y 1996. El día 22-6-2005 nos comenta amenorrea de dos meses de evolución, realizándose test de embarazo (determinación de niveles de gonadotropinas en sangre) que fue compatible con la sospecha clínica. Se realizó entonces ecografía ginecológica urgente que confirmó gestación de 9 semanas (figura 1) con latido fetal positivo y trofoblasto normal. Se le comentan todos los problemas que pueden existir tanto para ella como para el feto, y que se trata de un embarazo de alto riesgo, pero desde el primer momento la paciente comenta su deseo de continuar con ello. A partir de aquí se diseña un plan terapéutico conforme a las recomendaciones establecidas para gestantes en diálisis (tabla 1) y el tratamiento del hipotiroidismo en el embarazo.
En cuanto al tratamiento del hipotiroidismo en el embarazo, debe ser controlada la TSH mensualmente durante el primer trimestre para ajustar la terapia. En la actualidad se sabe que el 75% de las gestantes requieren aumentar hasta un 50% la dosis de medicación que necesitaban previamente, que se aumentará progresivamente. El ajuste de la dosis debe ser controlado con TSH a las 4-6 semanas de cambio de dosis, realizando control cada tres meses.
• No
se modificó la composición del baño de diálisis: baño
de bicarbonato con calcio de 3.5 mEq/l y potasio de 1.5 mEq/l. El flujo de baño
de diálisis se mantuvo a 500 ml/min.
INCIDENCIAS DURANTE EL EMBARAZO Debemos decir que durante las 121 diálisis que se realizaron desde la 9ª semana (momento en el que nos enteramos del embarazo) hasta el parto, la paciente mantuvo cifras tensionales normales sin necesidad de medicación antihipertensiva en ningún momento. La tolerancia a las sesiones de diálisis fue buena hasta el final del segundo trimestre en que presentaba con frecuencia episodios de taquicardia, sensación de falta de aire, inquietud y nerviosismo. Esta sintomatología se acentuó en el tercer trimestre. Se le realiza estudio cardiológico con ECG, Holter y ecocardiografía, sin que se encuentren alteraciones cardiológicas de interés. Durante el embarazo requirió de tres ingresos: CONCLUSIONES • Una gestación
a término sin complicaciones es factible en una paciente en diálisis
(figura 4). En nuestro caso, los factores que han influido para que se haya llevado
a cabo con
•
Control estricto de cifras tensionales, con ajustes y reajustes del peso seco
en cada sesión. Nuestra paciente no precisó medicación antihipertensiva
en ningún momento de su evolución. BIBLIOGRAFÍA 1.
Arteaga E. Función tiroidea y ciclo sexual femenino, fertilidad y embarazo.
Bol. Escuela Medicina 2000; 29: 3. |