RESUMEN:

Objetivo:Analizar las causas y los factores deriesgo de transferencia a HD de un programa deDP.

Material y métodos:Estudio retrospectivo y des-criptivo. La DP se ofrece en un plano de igualdada todos los enfermos con IRCT.

Se han recogido variables demográficas, clínicas,existencia de deficiencias físicas, autonomía funcional, peritonitis, tiempo de seguimiento y motivo de finalización de la técnica; causa de transfe-rencia inmediata a hemodiálisis, clasificándolas enpotencialmente solucionables o no.

De los enfermos transferidos se analizaron: datosclínicos, estado funcional y datos sociales.

Resultados: De un total de 103 pacientes, un58,25 % varones, con una edad media al iniciode la DP de 59 ±18, se han transferido a HD un29%, se han trasplantado un 16,5% y fallecieronel 29%, mientras que 26 enfermos siguen en programa.

Las causas inmediatas del paso a HD fueron: fa-llo de ultrafiltración (UF) y/o infradiálisis 30%, peritonitis 17%, problemas relacionados con el catéter o la pared abdominal 17%, intolerancia a laDP 17%, problema social y/o enfermedad grave13% y deseo del paciente 6%.

Del total de transferencias, el 46,7% eran porproblemas relacionados con la DP no soluciona-bles.

Los pacientes transferidos tuvieron más peritonitis que el resto y una mayor proporción de deficiencias físicas que dificultaban realizar la DP. Se observó una gran influencia de los factores personales y sociales en la supervivencia de la técnicade DP.

ABSTRACT:

Objective:To analyse the causes and risk factorsof transference to HD in a programme of PD.

Material and methods:A descriptive and retrospective study. PD is offered across the board toall patients with IRCT.

The following variable were gathered:demo-graphics, clinics, existence of physical deficiencies, functional autonomy, peritonitis, time oftreatment and reason for stopping the technique;immediate causes of transfer to hemodialysis, classified as potentially solvable or not.

We analyzed the following data on the patients:clinical data, funcional status and social data.

Results:Of a total of 103 patients 58.25% ofthem men, with an average age at the beginningof PD of 59±18, 29% transfered to HD, 16.5%had transplants, 29% died, while 26 people con-tinue in the programme.

The immediate causes of transfer to HD were:30% failure of ultrafiltration (UF) and / or infradialysis, 17% peritonitis, 17% problems related tothe catheter or the abdominal wall, 17% intoler-ance of PD, 13% social problem and / or seriousillness and 6% the wish of the patient.

Of the total transfers, 46% were due to problemsrelated to PD for which there was no solution.

The transfer patients had more peritonitis thanothers and a major proportion of physical deficiencies which made it difficult to carry out PD.Personal and social factors were observed to havea strong influence on the survival of the techniqueof PD.

INTRODUCCIÓN

En la mayoría de revisiones bibliográficas se consideraque la peritonitis (29-54% de los casos) es la primeracausa de transferencia de diálisis peritoneal (DP) a hemodiálisis (HD), seguida del fallo de ultrafiltración y deltransporte peritoneal (9-29% de los casos). A menudo,el fallo de la técnica de DP se atribuye a infradiálisis, sinllegar a optimizar la prescripción de DP.

Los registros generales de resultados de las técnicas dediálisis recogen con frecuencia las causas de cambio de técnica, pero a veces es difícil clasificar en un apartado el motivo de la transferencia. De ahí la utilidad de estudios detallados en un único centro, donde puede catalogarse mejor la causa de transferencia y además clasificarla como potencialmente solucionable o no.

Existe también una gran preocupación sobre la supervivencia de la técnica que es claramente inferior a la de HD, aunque no conocemos con exactitud cuando se ha agotado la membrana peritoneal y motivos médicos irresolubles impiden la continuación de la DP. Sin embargo, hay pacientes con más de 5 años en DP y sin función renal residual que mantienen intacta su capacidad dialítica(1). Se han descrito grupos de enfermos con largas permanencias en DP y el análisis de las características de estos enfermos concluye que se trata de enfermos detamaño medio, muy cumplidores, con una baja tasa deperitonitis, entusiastas de la DP, transportadores medios y con un alto soporte social (2).

Los resultados de la DP dependen de la experiencia del centro, del entusiasmo y esfuerzo del equipo de DP(3). Cuanto mayor es el número de enfermos tratados menor es la tasa de transferencia(4)

El desarrollo de protocolos asistenciales es de gran ayuda para los programas domiciliarios como es la DP(5). Elmantener un nivel de auto cuidados adecuado en el entorno habitual del paciente requiere un desarrollo del programa de entrenamiento y educación(6). Recientemente algún estudio de supervivencia de la técnica de DP ya sugiere que otros factores, como complicaciones derivadas de la comorbilidad de estos enfermosy la problemática social, representan las causas principales de cambio de técnica(4).


OBJETIVO

Analizar las causas y los factores de riesgo de transferencia de los pacientes en un programa de DP a HD.


MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos realizado un estudio retrospectivo y descriptivo de la evolución del programa de Diálisis Peritoneal desde su creación en septiembre de 1991 hasta el 31 de octubre de 2002. El programa de DP se inició junto con elprograma de atención a la Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) en un Hospital general que no disponíahasta entonces de atención Nefrológica. Desde la creación del Servicio de Nefrología, la DP se ofreció en plano de igualdad a todos los enfermos con IRCT, salvo quetuvieran contraindicaciones para alguna de las técnicas, a través de un programa informativo estructurado. El objetivo de este programa informativo sobre las técnicas dediálisis ha sido siempre ayudar a la elección de la técnica de diálisis más adecuada para cada enfermo.

Se han recogido al inicio de la DP variables demográficas (edad, género), clínicas (talla, peso, nefropatia, función renal residual, modalidad de DP, diabetes), existencia de deficiencias físicas (visuales, de habilidad manualo de movilidad), autonomía funcional (Karnofsky modificado), persona que realizaba la técnica (enfermo, cónyuge, hijos u otras personas) y el porcentaje de pacientes que eran sus propios cuidadores. Se han recogido también: peritonitis (tasa de peritonitis y meses hasta la primera peritonitis), tiempo de seguimiento y motivo de finalización de la técnica, causa de muerte, causa de transferencia a hemodiálisis.

Las causas de transferencia a HD se clasificaron en po-tencialmente solucionables o no. Se consideraban solucionables cuando después de un motivo de transferencia a HD el enfermo no reiniciaba DP sin motivo médicoque contraindicara la técnica, es decir, motivos sociales y personales hacían que el enfermo no volviera a DP.

De los enfermos transferidos a hemodiálisis se analiza-ron en el momento de la transferencia: peso, prescripción de diálisis, adecuación de diálisis (KT/Vs yClCr/1.73 m2), estado funcional y datos sociales (so-porte familiar). También se recogió la valoración del es-tado del domicilio y de la realización de la técnica mediante unos cuestionarios específicos utilizados en launidad, la escala de puntuación del domicilio oscila en-tre 0-18 puntos y la realización de la técnica entre 0-30. Para el estudio estadístico se ha utilizado el paquete estadístico SPSS. Se han expresado las variables numéricas como media y desviación típica. Se han aplicado las pruebas de Chi2 y T de Student. El análisis de la supervivencia de la técnica, del enfermo y del tiempo libre deperitonitis se ha realizado mediante curvas de supervivencia actuarial de log-rank. La significancia se ha definido como una p < 0,05.


RESULTADOS

Se han tratado un total de 103 pacientes, un 58,25 % eran varones, con una edad media al inicio de la DP de59 ±18 años. Las características generales de los enfermos quedan reflejadas en la tabla 1.

Cuatro enfermos (3,88 %) habían sido transferidos deHD, dos por problemas de acceso vascular y dos por deseo del enfermo; siete enfermos (6,79 %) procedían detrasplante renal y todos ellos optaron por la DP sin contraindicaciones para la HD.

Durante estos 11 años se han transferido a HD 30 pacientes (29%), que llevaban en DP 19,8±15 meses, se han trasplantado 17 pacientes (16,5%), 30 enfermos(29%) fallecieron tras permanecer en DP 18,8±15 meses y 26 enfermos siguen en programa.

Las causas inmediatas del cambio a HD fueron: fallo de ultrafiltración (UF) y/o infradiálisis en 9 enfermos (30%), peritonitis en 5 enfermos (17%), problemas relacionados con el catéter o la pared abdominal en 5 enfermos (17%), intolerancia a la DP en 5 casos (17%), problema social y/o enfermedad grave en 4 casos (13%) y deseo del paciente sin otro motivo en 2 enfermos (6%). Enningún caso se retiró un catéter por infección del orificio o del túnel de manera aislada. En los 5 casos de problemas relacionados con el catéter los problemas fue-ron: una fuga pleural, una fuga genital, un segundo reatrapamiento del catéter por el epiplón, una caída espontánea del catéter por despegamiento de los topes dedacron en un catéter de poliuretano y una hernia incarcerada con retirada del catéter durante la cirugía.

Del total de transferencias, 14 casos (46,7%) eran porproblemas relacionados con la DP no solucionables: 5 por intolerancia, 3 por fallo de la UF, 3 por infradiálisis,1 fuga pleural, 1 reatrapamiento por epiplón y solo uncaso de peritonitis con perforación intestinal y accesocrónico intrabdominal. Se consideró infradiálisis no solucionable cuando el enfermo realizaba DP automáticacon cicladora como mínimo día húmedo y un intercambio diurno. En los 16 casos restantes, motivos médicos,sociales o personales influyeron en el cambio definitivode técnica, sin existir contraindicaciones absolutas paracontinuar o reintroducir la DP. Figura 1.

De los pacientes trasferidos, 17 (56,70 %) pasaron a HD antes de haber trascurrido un año tras su inclusión en DP. En 5 casos el motivo fue la intolerancia a la técnica, con molestias abdominales, anorexia y mal estadogeneral no relacionado con una dosis de diálisis inadecuada. En dos casos, los enfermos decidieron por voluntad propia pasar a HD, al mes y dos meses de su inclusión, al reconocer que habían equivocado la elección. Seis pacientes (20%) fueron transferidos tras más de 3años en DP.

Si analizamos el origen de estos pacientes observamos que para 24 pacientes (80%) la DP era su primera téc-nica de diálisis; 4 pacientes (13,5%) provenían de transplante renal y solo 2 pacientes (6,5%) de hemodiálisis. En la tabla 2 se resumen las características de los pa-cientes transferidos a HD comparados con los no transferidos. Los pacientes transferidos a HD tuvieron más peritonitis que el resto ya que la tasa de peritonitis fue de 14.5 vs 22,0 meses-paciente/peritonitis (P=0,002),y hubo una mayor proporción de deficiencias físicas que dificultaban realizar la DP 60% vs 47% (P= 0,007).

En la figura 2 se muestran las curvas de supervivencia libres de peritonitis de los dos grupos de enfermos. La mediana de días para los transferidos fue de 422 y para los no transferidos de 545 días, aunque la diferencia no fue signicativa.

No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes transferidos a HD y el resto encuanto a la edad, género, meses en DP, índice de masacorporal y nefropatía de base.

Una peor autonomía funcional, una mayor dependencia física y la falta de soporte familiar se asociaban a latransferencia a HD, aunque las diferencias no eran estadísticamente significativas.

En cuanto a la valoración del domicilio destacar que en 19 pacientes obtuvieron la puntuación máxima (18 puntos), 10 pacientes oscilaron entre 13 y 17 puntos y solo en 1 caso la puntuación era de 5 puntos, es decir queprecisaba mejorar las condiciones del domicilio.La valoración de la técnica en 19 pacientes es de 30puntos y en 11 casos se encuentran entre 24-29 pun-tos.

La media de supervivencia de la técnica fue de 49.1 mes y la mediana de 65.3 meses. Entre los pacientes fallecidos o transferidos a HD en el primer año tras el iniciode la DP había un mayor porcentaje de diabéticos (45%vs 24%).


DISCUSIÓN

La causa más frecuente de fallo de la técnica de DP ennuestra experiencia no ha sido la peritonitis ni problemas infecciosos relacionados con el catéter. En 5 casosla peritonitis fue la causa inmediata de transferencia aHD y solo en un caso complicado con una perforaciónintestinal y un acceso pélvico no pudo plantearse el retorno a DP. En los otros 4 casos, motivos personales, deterioro del estado general y falta de soporte social motivaron que se mantuvieran en HD.

La mayoría de estudios de causas de transferencia donde la peritonitis es la primera causa son de finales de losaños 80 y principios de los 90. Actualmente, con la mejoría de los materiales para DP y de las conexiones, asícomo de la experiencia acumulada en los programas deDP, las tasas de peritonitis han disminuido notablemente, por lo que parece lógico que ésta no sea ya la pri-mera causa. Nuestro programa empezó en 1991 y pocos años después ya se generalizó el uso de los sistemasde doble bolsa, y desde el año 1996 el uso de la cicladora se ha incrementado notablemente.

Aunque la principal causa individual de cambio de técnica ha sido la infradiálisis y/o el fallo de ultrafiltración (30 %), en realidad, solo había 3 casos de verdadero fallo de membrana con pérdida de UF. Dos de estos enfermos realizaron un reposo peritoneal de 2 meses sinmejoría y se transfirieron definitivamente a HD, uno recibió un TR y está en buen estado de salud 4 años después, y la otra enferma lleva un año en HD. El tercer paciente que pasó a HD por fallo de UF y en el contexto de enfermedad grave con amputaciones y malnutrición, se diagnosticó al año de pasar a HD de una peritonitis esclerosante y falleció a los pocos meses. De los 6 pacientes que sufrían infradiálisis, en tres de ellos nose había apurado la prescripción de diálisis, es decir, nohabían pasado a DP automática desde DPCA, o no habían realizado un intercambio diurno.

Con relación a las causas de fallo temprano de la técnica, la más frecuente es la intolerancia a la DP que a ve-ces puede enmascarar un fallo de elección de la técnica,aunque en algún caso parecía existir una auténtica voluntad por permanecer en DP, tanto por parte del en-fermo como de su familia.

De los 16 casos que no se apuraron las posibilidades terapéuticas de la DP, los factores que más influyeron en el cambio definitivo de la técnica fueron la falta de soporte familiar en enfermos que se habían deteriorado y ya no eran autónomos. Según refiere la bibliografía, la incidencia de la necesidad de un familiar de apoyo en latécnica de diálisis peritoneal es alta, cercana a la quinta parte de los pacientes(7)

La valoración del domicilio y de la técnica no es un dato significativo con relación a la transferencia, pero simuy importante para poner de relevancia posibles carencias que precisen de una actuación por parte del equipo asistencial, cabe destacar que el paciente que nosupere una puntuación mínima no puede iniciar la técnica en el domicilio.

Si analizamos dos periodos de tiempo, de 1992 a 1996 y de 1997 a 2002, el número de enfermos transferidos ha sido similar. En el primer periodo, 4 enfermos pasaron a HD por intolerancia o propia elección, mientrasque en el segundo periodo, solo 2 enfermos fueron transferidos por ese motivo. Es posible que la experiencia delpersonal en la información sobre las técnicas de diálisis yla mejoría de las técnicas de comunicación con el enfermo y sus familiares disminuyan los errores en la elección.

El análisis de estos datos refleja que nuestro programa ha adquirido experiencia; no solemos tener problemas de colocación del catéter, no hay fugas, no se cae el catéter. Y los problemas actuales suelen ser los que encontramos en la bibliografía, pacientes con problemas sociales, con deterioro físico y multipatologia, que van adificultar su permanencia en diálisis peritoneal.

La supervivencia de la técnica depende también, en gran medida, del entusiasmo del equipo médico y de enfermería responsable del programa de DP, que pueden pensar, ofertar posibilidades y pautas individualizadas y terapias flexibles.

Por ultimo, creemos que es importante saber dónde esta el límite de la técnica, ya que si se mantiene la técnica en situación de infradiálisis o dificultad para mantener un correcto peso seco, puede ocasionar un perjuicio para el enfermo y aumentar la morbi-mortalidad.

Al reflexionar sobre los límites de la técnica no podemos olvidar la presión emocional y psicológica que puede ocasionar la DP a las familias, cuidadores y pacientes.


CONCLUSIONES

1) La peritonitis no fue la primera causa de transferencia a HD, aunque los pacientes transferidos tenían más peritonitis.

2) Si bien un 30% se transfirieron por infradiàlisis o fallo de la UF, sólo en un 10% era debido a un fallo real de la membrana.

3) Se observó una gran influencia de los factores personales y sociales en la supervivencia de la técnica de DP.

4) Los 5 pacientes que intoleraron la DP se transfirieron a HD entre 0,1 y 8 meses tras la inclusión, lo que sugeriría un problema de elección de la técnica.


BIBLIOGRAFÍA

1. Hevia C, Bajo MA, Peso G, Sánchez-Tomero JA,Fernández MJ, Selgas R. Efecto de las características funcionales peritoneales básales en la supervivencia del paciente y de la técnica. El estado de alto transportador no influye en ninguna de ellas. Libro de Comunicaciones de la IV Reunión Nacional de Diálisis Peritoneal. Barcelona, enero 2003. Pág. 26.

2. Díaz-Buxo JA, Shultman DS. Characteristics of longterm peritoneal dialysis patients. Adv Pert Dial 1997;13: 104-8.

3. Schaubel DE, Blake PG, Fenton SS. Effect of renalcenter characteristics on mortality and technique failure on peritoneal dialysis. Kidney Int 2001 Oct;60(4): 1517-24.

4. Rodríguez-Carmona A, García Falcón T, Pérez Fontan M, Bouza P, Adeva M, Rivera CF, Valdes F. Sur-vival on chronic peritoneal dialysis: have results improved in the 1990s?. Perit Dial Int 1996; 16 Suppl1: S410- 3.

5. Luque E, Barroso R, López M, Alapont M, AlconchelS. Diálisis peritoneal, la realidad subjetiva de convivircon una enfermedad crónica. Revista de la SociedadEspañola de Enfermaría Nefrológica 2001; 13:12-17.

6.Gómez A C, Sánchez J, Ojeda A. Programa de entrenamiento de diálisis peritoneal. La visita domiciliaria. Experiencia de nueve años. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica 2000; 9:6-10.

7.Serrato F, Pérez A, Oua M, Ramos J. Diálisis perito-neal: cuando la técnica depende del familiar. Libro deComunicaciones del XXV Congreso Nacional de la SEDEN. Oviedo 2000. Pág. 96.