RESUMEN:

Introducción: La morbimortalidad de los pacientes en tratamiento con hemodiálisis depende, entre otras cosas, de la edad, enfermedad de base ycalidad del tratamiento. El índice Kt/V es el parámetro de referencia de la medición de la dosis dediálisis. El método de la dialisancia iónica (OCM,FMC) determina el Kt/V en tiempo real, mediante el aclaramiento de electrolitos. La evaluaciónde la relación entre Kt/V medido por OCM y método Daugirdas 93 ha sido el objetivo del estudio.

Material y Métodos: Se estudiaron prospectivamente 24 pacientes anúricos, de edad 64.75 ±18.24 años, 16.7% mujeres y 20.8% diabéticos.Las membranas utilizadas fueron polisulfona dealta permeabilidad (1.8 m2) y helixone (1.4 m2). Elcálculo del Kt/V de Daugirdas 93 se realizó deacuerdo con NKF-DOQI y el de OCM se determinó en la sesión intermedia durante 3 semanasconsecutivas. Los datos fueron procesados conSPSS 11.0 utilizando regresión lineal, análisis dela varianza y t-student. Se consideró estadísticamente significativo p< 0.05. El test de concordancia Bland-Altman se utilizo para validar el método.

Resultados: La OCM tiene una estrecha relacióncon el Kt/V de Daugirdas 93 (1.29 ±0.2 vs.1.32 ±0.2, p <0.001, r2=0.96, SEE: 0.08). Eltest de concordancia Bland Altman mostrór2=0.05. No encontramos diferencias significativas con el resto de parámetros.

Conclusiones: La dosis determinada medianteOCM se correlaciona con el Kt/V de Daugirdas93. Su aplicación, sin suponer sobrecarga de trabajo, permite el control adecuado de la diálisis.Mejora la calidad del tratamiento, y por consiguiente disminuye la morbimortalidad.

ABSTRACT:

Introduction:The morbimortality rate of patientsundergoing hemodialysis treatment depends on,among other things, age, base illness and the quality of treatment. The Kt/V index is the referenceparameter for the measurement of the dose ofdialysis. The method of ionic dialysis (OCM, FMC)determines the Kt/V in real time, by clarifying theelectrolytes. The objective of this study was theevaluation of the relationship between averageKt/V by OCM and by the Daugirdas 93.

Material and Methods:24 anuric patients werestudied, of ages 64.75 ±18.24, 16.7% women and20.8% diabetics. The membranes used were highlypermeable polysulsphone (1.8m2) and helixone(1.4m2) The calculation of the Kt/V by the Daugirdas 93 was carried out in accordance with NFK-DO-QI and that of the OCM was determined in the intermediate session for 3 consecutive weeks. Thedata were processed with the SPSS 11.0 using lineal regression, analysis of the variables and t-student.p<0.05 was considered statistically significant. TheBland-Altman test was used to validate the method.

Results:The OCM has a close relation to theKt/V of Daugeris 93 (1.29±0.2 vs. 1.32±0.2,p<0.001, r2=0.96, SEE: 0.08). The Bland-Alt-man test showed r2=0.05. We did not find significant differences in the other parameters.

Conclusions:The average dose determined byOCM correlates with the Kt/V of Daugirdas 93.Its application, which does not involve excessivework, permits adequate control of dialysis. It improves the quality of treatment and consequentlydiminishes the morbimortality rate.

INTRODUCCIÓN

La morbilidad y mortalidad de los pacientes sometidosa hemodiálisis periódica depende de un número de factores como la edad, la enfermedad de base y la calidaddel tratamiento de diálisis. The National CooperativeDiálisis Study (NCDS) ha evidenciado la correlación positiva entre morbimortalidad y dosis de diálisis1. El índice Kt/V (índice sin unidades) es aceptado por la comunidad científica como el mejor método para cuantificarla dosis de diálisis; siendo K el aclaramiento de urea, Vel volumen de distribución de urea del paciente y t eltiempo de diálisis2. Este índice está recomendado en laGuía Practica para Hemodiálisis (DOQI) de la NationalKidney Fundation como la mejor medida de la eliminación de urea3. En 1985, Gotch and Sargent4asocian unKt/V inferior a 0.8 con un aumento de la morbilidady/o un fracaso del tratamiento. Held and cols.5aseguran, en 1996, que el aumento del Kt/V de 0.8 a 1.2disminuye la morbimortalidad en un 14%. Hay autoresque recomiendan que el Kt/V deseado debe ser igual osuperior a 1.3 y en diabéticos debe llegar al 1.46. Polaschegg et. al. en 1982 comienzan la medición de ladialisancia por los cambios de la conductividad durantela diálisis7,8, debido a que el aclaramiento basado en laconductividad refleja el aclaramiento de electrolitos, ypor lo tanto, de urea. Con este estudio pretendemosevaluar la correlación de la dosis de diálisis determinada mediante el método de aclaración en línea (OCM)con el método de Kt/V estándar de Daugirdas de1993.


MATERIAL Y MÉTODOS

1.- Población
Se realiza en nuestro centro durante más de 6 meses unestudio prospectivo y longitudinal en una población de24 pacientes anúricos y en hemodiálisis; de los que20,8% son diabéticos, 83,3% son varones y el 16,7%son mujeres. El 66,7% tienen serología negativa paraHVC, HVB y VIH, siendo HVC positivos un 12,5%,HVB positivos un 8,3% y ambas positivas un 12,5%. Elresto de los datos epidemiológicos se describen en laTabla 1.

2.- Descripción y metodología
El Monitor de Aclaramiento en línea (OCM) es una opción de los monitores 4008 HS.

(Fresenius Medical Care, FMC) que permite determinar elaclaramiento efectivo medio de urea (K), la dosis de diálisis (Kt/V) y la concentración de Na+plasmático, todo elloen tiempo real. En la técnica de medición, descrita porPolaschegg, el monitor efectúa una medición del aclaramiento en línea con la finalidad de detectar una posiblereducción de la eficacia dialítica. El módulo genera ciclosde medición a intervalos regulares; el sentido y desarrollode los ciclos depende de los parámetros externos. Dos células de conductividad, una prefiltro y otra postfiltro,compensadas en temperatura pero completamente independientes, miden la conductividad, que deberá permanecer estable durante 60 segundos, el sistema analiza laconductividad actual y decide el sentido de la variación, alternándola para registrar las mediciones tomadas de ambas células; la duración total es de 11 minutos. El cálculode la dosis de diálisis (Kt/V) incluye el volumen de distribución de urea (V urea) que calcula la propia maquina, teniendo en cuenta (peso, altura, edad y sexo) usando laformula empírica de Watson. La dosis de diálisis mediante Kt/V de segunda generación de Daugirdas 93 se determinó en los 24 pacientes durante 3 semanas consecutivas en la sesión intermedia (miércoles y jueves) deacuerdo con las normas DOQI 2000, guías clínicas 2, 7y 8. Estos pacientes se dializan 3 días a la semana durante 245,21 ±31,24 minutos. El baño de diálisis fue de500 ml/min. Las membranas usadas fueron Helixone1,4 m2(Fx-60 S, FMC) en 15 pacientes y Polisulfona dealta permeabilidad 1,8 m2 (HF-80S, FMC) en 9 de ellos.Contamos con 4 tipos de accesos vasculares: 19 FAVI autólogas, 3 PTFE, 1 Permcath y 1 Shunt de Thomas, todos ellos en bipunción. El flujo eficaz fue siempre superior o igual a 330 ml/min. En ningún caso se varió lamedicación.

La fórmula del Kt/V utilizada fue la de Daugirdas de1993 que es la siguiente:
Kt/V=-Ln [(C2/C1)–(0.008*T)]+[(4-3.5*(C2/C1)]*UF/P

Donde C1 es la urea inicial, C2 es la urea final, T eltiempo en horas, UF el cambio de peso prehemodiálisisy posthemodiálisis y P el peso seco del paciente. Las fórmulas de Watson9(V) son las siguientes:
Para varones:
V=2.447–(0.09156*edad)+(0.1074*talla)+(0.3362*peso

Para mujeres:
V=(0.1096*talla)+(0.2466*peso)–2.097

La fórmula de la superficie corporal utilizada es la deDubois de 191010y es la siguiente:

3.- Estadística
Los datos fueron procesados con el programa estadístico SPSS 11.0. Se utilizaron las tablas de contingencia,t student, análisis de la varianza y regresión lineal segúnfue necesario. El test de Bland-Altman 11se utilizó paradeterminar la exactitud del método. Se consideró significativo estadísticamente para la p <0.05.


RESULTADOS

Encontramos una significativa correlación positiva entreOCM y Kt/V sanguíneo (r2= 0.96) con p< 0.01 y correlación de Pearson = 0.981, como se muestra en la figura 1. Realizando el test de Bland-Altman (figura 2) observamos que el OCM infravalora el Kt/V sanguíneo enun 0.05% cuando el Kt/V es mayor que 1.4; sin embargo lo sobrevalora en un 0.05% cuando es inferior a 1.4.No encontramos diferencias significativas entre sexo, patología de base ni serología. Dada la escasa diferencia entre lo observado y estimado, detectamos que en nuestrapoblación existe una relación inversa entre Kt/V y parámetros antropométricos, viendo que los que tienen unamayor superficie corporal (figura 3), índice de masa corporal (IMC) o Volumen de Watson mayor de 40 litros están en riesgo de recibir infradiálisis. No encontramos diferencia significativa con el tiempo del tratamiento.

DISCUSIÓN

s ampliamente conocida la gran influencia que sobre lamorbimortalidad de los pacientes en hemodiálisis ejercela calidad de la dosis de diálisis. El parámetro de referencia de la determinación de la dosis de diálisis es el cálculo del Kt/V sanguíneo, que es un método de valoraciónindirecta ya que se basa en el volumen de distribución dela urea, determinado por el Volumen de Watson que esel mas fiable de todos los disponemos en la actualidad.Normalmente se determina una vez al mes, asumiendoque el resultado es extrapolable a todas las sesiones dediálisis hasta una nueva evaluación. Es un método observador dependiente, es decir, está sujeto a posibles fallosde extracción, alteraciones de la muestra hasta que llegaal laboratorio o errores de determinación de éste, e incluso a variaciones dietéticas, procesos dependientes delpropio paciente o de la propia diálisis (problemas de flujo, coagulación del sistema, etc). En este aspecto la dialisancia iónica, inicialmente dedicada a la investigación12,13,supone un gran avance en la práctica clínica para medirla dosis de diálisis diariamente, pudiendo así ser mas eficaces en la dosificación del tratamiento dialítico y portanto, dar mayor calidad a los pacientes14. Es un métodoautomático, no invasivo, no precisa muestras de sangreni reactivos, no requiere material fungible, ni sobrecargaa la enfermera que tan solo tiene que introducir en el monitor 5 parámetros predeterminados (edad, talla, sexo,peso seco y hematocrito), y anotar el resultado al finalizar la sesión. También reduce el riesgo de accidentes conobjetos punzantes al no tener que extraer sangre a la vezque reduce las pérdidas hemáticas del paciente. Otragran ventaja es que detecta de forma precoz los problemas colaterales que pueden afectar a la dosis de diálisis,como son el aumento de la recirculación, estenosis, microcoagulación capilar, etc. Una aplicación relevante esque podemos pautar individualmente la dosis de diálisis,es decir, introducimos en el monitor el Kt/V deseado yéste nos calcula el tiempo que el paciente va a tardar enconseguirlo. La determinación del volumen de urea constituye en la actualidad motivo de controversia y probablemente con la determinación del agua total medida porbioimpedancia permitirá una valoración más exacta enun futuro próximo15. Nuestro estudio demuestra la estrecha correlación que existe entre la dosis de diálisis determinada mediante el OCM y la de Daugirdas 93; hallazgos similares a los obtenidos por Teruel y cols.16. Enresumen, el OCM es una herramienta segura y exactapara monitorizar la dosis de diálisis en cada sesión. Asegura la efectividad de la misma, aunque serían necesariosestudios posteriores para evaluar sus múltiples aplicaciones prácticas en nuestra especialidad.


BIBLIOGRAFIA

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16. J.L. Teruel, M. Fernández Lucas, R. Marcén, J.R.Rodríguez, M. Rivera, F. Liaño, J. Ortuño. Calculode la dosis de diálisis mediante dialisancia iónica.Nefrología Vol. XXI, 78-73, 2001.


AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Secundino Cigarrán por sus pacientes enseñanzas, a los Dres. Francisco Coronel y Jaime Torrente porsus críticas constructivas, a la Dra. Sevilla, al Dr. DiezBaylón, a todas las auxiliares por su esmerado trabajodiario, a Julia Cantalejo, Olga del Castillo, Yenira Ravelo, Alicia de Arcos y Pilar Aranguren.