RESUMEN:

Con el propósito de reflejar nuestra experienciaen el cuidado del paciente en hemodiálisis hospitalaria, se realizó este estudio con los objetivos dedetectar el grado de dependencia de los pacientesdializados en nuestra unidad y su repercusión enla necesidad de cuidados de enfermería.

Se realizó un estudio descriptivo transversal a los pacientes en hemodiálisis hospitalaria, entre losmeses de noviembre y diciembre de 2002. Fueron estudiados 38 pacientes, 19 mujeres y 19hombres, que llevaban de tiempo medio 84 meses en diálisis (2-317); y con un rango de edad entre 21-78 años. 13 pacientes eran diabéticos(34%). Para un mejor análisis según la edad, se agruparon según edades: 30-65 años (19 pacientes), 65-70 años (7 pacientes), 70-80 años (12pacientes). De las 14 necesidades básicas (V.Henderson), elegimos cinco, aquellas que máspueden influir en la necesidad de cuidados de enfermería en diálisis hospitalaria (Comer y beber,Eliminación, Moverse, Vestirse, Higiene). La dependencia se analizó globalmente, en cada unade las necesidades estudiadas y separada por grupos de edad.

En la necesidad de Comer y beber: 42% eran dependientes. Eliminar: 36% eran dependientes. Moverse: 73,6% eran dependientes. Vestirse: 68,3%eran dependientes. Higiene: 55,1% eran dependientes. Cuando se agruparon por edades, en lanecesidad de Comer y beber, en el grupo I el 36%eran dependientes, en el grupo II el 28,4% y en elgrupo III, el 58,2%. Respecto a Eliminación, en elgrupo I el 26% eran dependientes, en el grupo II el14,2% y en el grupo III el 58,2%. En cuanto a Moverse, en el grupo I el 62% eran dependientes, enel grupo II el 71,3% y en el grupo III el 91,6%. Encuanto a Vestirse, el 57,8% eran dependientes enel grupo I, en el grupo II el 57% y en el grupo III el91,6%. Finalmente respecto a la Higiene, en elgrupo I, el 42% eran dependientes, en el grupo IIel 28,5% y en el grupo III el 74,9% eran dependientes. 11 pacientes (29%) eran trasladados directamente de la camilla de la ambulancia a la cama de diálisis, mediante una grúa sanitaria. Otros12 pacientes (32%) utilizaban sillas de ruedas parael traslado a la unidad.

En conclusión, los pacientes de edad igual o superior a 60 años con patología crónica, presentan mayor grado de dependencia, por lo que van a necesitar cuidados individualizados y adaptados a estarealidad. Las dependencias que presentan los pacientes que tenemos actualmente en nuestra unidad,confirman un aumento cuantitativo y cualitativo decuidados, ante las necesidades que estos plantean.

ABSTRACT:

This study was performed with the aim of detecting the degree of dependence of patients underhemodialysis and its influence on the necessity ofnursing care.

We performed a transversal descriptive study inpatients under hemodialysis between Novemberand December 2002. We studied 38 patients, 19women and 19 men who were under hemodialysis for 84 months (2-317) with a range of age between 21 and 78 years. 13 patients (34%) werediabetic. Patients were grouped according to theirage, 30 – 65 years (19 patients), 65 – 70 years (7patients), 70 – 80 years (12 patients). From the14 basic needs (V Henderson) we chose those 5that can have the greatest influence on nursingcare (food and drink, elimination, movement,dressing, hygiene). Dependence was analysedglobally.

For food and drink 42% were dependent. Elimination, 36% were dependent. Moving 73.6% were dependent. Dressing 68.3% were dependent. Hygiene 55.1% were dependent. When patients weregrouped by age, for food and drink, in group one,36% were dependent, in group 2, 28% and ingroup 3, 58%. For elimination in group 1, 26%were dependent, in group 2, 14%, and in group 3,58%. For moving, in group 1, 62% were dependent, in group 2, 71 % and in group 3, 92%. Fordressing, in group 1, 58% were dependent, ingroup 2, 57%, and in group 3, 92%. Finally, forhygiene, in group 1, 42% were dependent, ingroup 2, 28%, and in group 3, 75%.

In conclusion, patients of 60 years or older, withchronic pathology present a higher degree of dependence. Therefore, they need individual careadapted to this reality. Areas of dependence presented by patients in our unit, confirm a quantitative and qualitative increase in caring procedures.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años estamos asistiendo a cambios sustanciales en la población de pacientes con insuficiencia renal terminal (IRT) en tratamiento de hemodiálisis (HD)periódicas (1,2). El número de pacientes que acuden alas unidades de diálisis con alguna discapacidad, secundaria a su patología de base, es cada vez mayor (3,4).Este hecho, es un reflejo exacto de lo que está ocurriendo en la población general, con una supervivencia y expectativas de vida, impensables hace unas décadas.Gracias a los avances científicos y médicos, hoy se sobrevive a enfermedades graves y a problemas que antes eran mortales, pero por contra, esta supervivencia vaasociada a diferentes grados de incapacidad en muchoscasos. Aparece entonces la dependencia en sus diferentes formas y la necesidad de una mayor atención porparte de los profesionales de salud y de la sociedad engeneral. Este hecho general es fácilmente reproducible en las unidades de HD donde la población atendida escada vez más anciana (5-7).

La aparición de más dependencias relacionadas con elaumento de la edad y otras patologías asociadas de los pacientes atendidos en nuestra unidad, ha hecho queenfermería nos hayamos tenido que adaptar a esta nueva situación, ofreciendo unos cuidados dirigidos no solo al tratamiento sustitutivo, sino a satisfacer una serie denecesidades, que han aumentado considerablemente eltiempo de enfermería dedicado a cada paciente (8,9).

Tradicionalmente la asignación de enfermera/pacienteen las unidades de diálisis se ha realizado de forma cuantitativa, 4-5 pacientes/enfermera (10). Esta ratio, quepudiera ser válido en algunos centros periféricos, no loes en modo alguno para pacientes en HD hospitalaria,donde la medida de las necesidades de cuidados debellevar a una asignación cuanticualitativa basada en elnuevo perfil de los pacientes en diálisis.

Con estos antecedentes nos propusimos reflejar nuestraexperiencia en el cuidado del paciente en HD hospitalaria, con los objetivos de detectar el grado de dependencia de los pacientes dializados en nuestra unidad y su repercusión en la necesidad de cuidados de enfermería.


PACIENTES Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio descriptivo en el que se realizó un corte transversal de la población de pacientes enHD hospitalaria de nuestra unidad, en los meses de noviembre y diciembre de 2002.

Fueron estudiados 38 pacientes, 19 mujeres y 19 hombres, que llevaban 84 meses de tiempo medio en diálisis (rango entre 2 y 317 meses); y con un rango de edad entre 21-78 años. Trece pacientes eran diabéticos (34%).Para un mejor análisis según la edad, se agruparon según la clasificación de Aragó (1986) en las siguientes fases y edades:
• 30-65 años. Edad adulta: 19 pacientes.
• 65-70 años. Tercera edad: 7 pacientes.
• 70-80 años. Ancianidad: 12 pacientes.
• > 90 años. Cuarta edad: 0 pacientes.

Marco conceptual: Nos basamos en el análisis de las necesidades de los pacientes según modelo de VirginiaHenderson donde la persona presenta 14 necesidadesfundamentales de orden biofísicosocial, entendiendocomo necesidad lo que resulta indispensable a la persona para mantenerse en vida y asegurar su bienestar. Deestas 14 necesidades, hemos elegidocinco, precisamente aquellas que más pueden influir en la necesidadde cuidados de enfermería durante HD hospitalaria: Comer y beber, Eliminación, Moverse, Vestirse, Higiene.Estas cinco necesidades se analizaron en función de quelos pacientes fueran Independientes o Dependientes,para satisfacerlas o realizarlas por si mismos. Teniendoen cuenta que en el adulto se considera INDEPENDENCIA la consecución de un nivel aceptable de satisfacciónde sus necesidades mediante acciones apropiadas que elsujeto realiza él mismo sin ayuda de ninguna otra persona; y DEPENDENCIA la incapacidad del sujeto paraadaptar comportamientos o realizar por si mismo, sinayuda de otra persona, las acciones susceptibles de permitirle un nivel aceptable de satisfacción de sus necesidades.

El grado de dependencia se analizó de forma global para todos los pacientes en cada una de las necesidades estudiadas y separada por grupos de edad.

Se estudió además el tipo de acceso vascular, la necesidad de grúa sanitaria, carritos u otro tipo de ayuda parael acomodo de los pacientes en la cama, las curas de úlceras por presión o vasculares y otros tratamientos nohabituales administrados durante la sesión de HD.

La recogida de datos se obtuvo de los registros y la entrevista con el paciente o familiar, y en el conocimientoempírico de los pacientes. Los datos se representan como distribución de frecuencias.


RESULTADOS

Del total, 11 pacientes (29%) eran trasladados directamente de la camilla de la ambulancia a la cama de diálisis, mediante grúa sanitaria con la ayuda de al menosdos sanitarios (celador, auxiliar enfermería, enfermera).Otros 12 pacientes (32%) utilizaban sillas de ruedas para el traslado a la unidad, necesitando también ayuda auxiliar para su acomodo en la cama. Diez pacientes(26%) entraban en las salas de diálisis acompañadoshasta la cama, siendo ayudados a introducirse en la cama; 5 pacientes (13%) no necesitaban ayuda, ni paraentrar en la sala ni acostarse en la cama.

A cinco pacientes se les realizaban curas de úlceras pordecúbito o úlceras vasculares y a dos se les realizabancuras de la colostomía.

En cuanto a los datos obtenidos en la valoración de lasnecesidades de la totalidad de los pacientes están representados en la Tabla I.

Cuando se agruparon por edades, en los tres subgruposdescritos anteriormente, encontramos para cada uno deellos los siguientes resultados:
La figura 1 muestra la necesidad de Comer y beber representando a los pacientes agrupados por edad segúnclasificación de Aragó, observando que en el grupo III el% de pacientes dependientes es mayor que el de pacientes independientes. La figura 2 representa a los tres grupos de edad para la necesidad de Eliminar, observándosetambién que en el grupo III el % de dependientes es mayor que el % de pacientes independientes. En la figura 3 se representan los tres grupos para la necesidad de Moverse, observándose que en los tres grupos de edad, el %de pacientes dependientes es superior al de independientes y es especialmente notoria la diferencia en el grupo III(91,6 frente 8,3%). La figura 4, representa asimismo lanecesidad de vestirse, observándose también que en lostres grupos de edad, el porcentaje de pacientes dependientes es superior al de independientes, siendo más acusada la diferencia en el grupo III (91,6 frente 8,3%). Encuanto a la última necesidad analizada, la Higiene, estárepresentada en la figura 5, observándose también, queen el grupo III el % de dependientes es mayor que el %de pacientes independientes.

Respecto al acceso vascular 19 pacientes eran portadores de una fístula arteriovenosa interna y 19 eran portadores de un catéter tunelizado o “permanente”. En elúltimo mes se tuvieron que aplicar 18 protocolos de desobstrucción de estos catéteres.

Un paciente recibía nutrición parenteral durante la HD,cuya preparación se realiza en la Unidad.


DISCUSIÓN

El grado de dependencia encontrado en nuestros pacientes, provocado por disfunciones físicas tales como,retinopatía diabética con ceguera total o parcial, amputaciones de uno o dos miembros por la misma causa,prótesis de cadera que limitan la movilidad en pacientesancianos así como poliartritis con inmovilidad total oparcial, se viene traduciendo en un aumento en la demanda de cuidados de enfermería por parte de estos pacientes, como también reflejan otros estudios (3,8).

Es significativo que la mayor dependencia apareció tanto en la totalidad de pacientes como por grupos de edad en las necesidades de moverse y vestirse lo que implicapara enfermería un aumento en las cargas de trabajo relacionadas con el manejo físico del paciente: pesarles,ayudarles a vestirse, acostarles, movilizarles en la cama,ayudarles a comer, lo que unido a que los catéteres presentan con frecuencia problemas de permeabilidad y/oflujo sanguíneo, aumenta los tiempos de conexión y desconexión a la HD (9).

Por otra parte, la incapacidad para satisfacer la necesidadde estar limpio, cuidado y proteger los tegumentos queafectó al 55% del total de pacientes y al 74,9% (figura 5)en el grupo de mayor edad, junto a la inmovilidad total oparcial que un porcentaje bastante elevado sufría, favoreció la aparición de escaras y ulceras por presión en cincode nuestros pacientes. Este hecho ha supuesto para enfermería una actualización en el tratamiento y prevenciónde este problema para poder realizar de forma eficaz yadecuada las curas que esta alteración necesita.

La siguiente necesidad alterada, en cuanto a porcentajetotal, fue la de comer y beber. El 42% tenían dificultadpara alimentarse o hidratarse adecuadamente, padeciendo un paciente una severa desnutrición tratada connutrición parenteral. Esto ha generado un aumento delas cargas de trabajo de las auxiliares de enfermería, altener que preparar, administrar o facilitar la ingesta dealimento o líquidos durante la sesión de diálisis, a casi lamitad de nuestros pacientes.

En cuanto a la necesidad de eliminar, el 36,7% eran dependientes o semidependientes traduciéndose esto enincontinencia fecal, lo que les obligaba a hacer uso depañales, teniéndose que realizar con frecuencia, higieneíntima de algunos pacientes durante las sesiones de HD.Así como las curas y cuidados de las colostomías de dospacientes.

En cuanto al estudio de las dependencias por grupos deedad, señalar que las dependencias en las necesidadesestudiadas presentaron una tendencia clara, a mayoredad mayor dependencia, como puede apreciarse en lasfiguras 1-5. Esta tendencia es generalizable tal comodestacan otros autores (11-13) y generando un profundo debate en la comunidad científica (2,14,15,16). Ennuestro caso, además, la mitad (49,9%) de los pacientespertenecían al grupo de edad superior a 65 años.

Otro aspecto cualitativo a destacar, es el cuidado y manejo del acceso vascular, que se ve afectado en gran medida por el perfil actual del paciente en HD. El grupo estudiado eran pacientes mayores con múltiples patologíasen los que había sido difícil conseguir una buena fístulapara HD, y otros que llevaban en diálisis mucho tiempoy que han agotado todas las posibilidades de fístulas autólogas o injertos, por lo que el numero de pacientesportadores de catéteres tunelizados ha aumentado deforma considerable. Aunque datos recientes han comunicado que aproximadamente el 10% de los pacientes enHD de nuestro país se dializan a través de un catéter tunelizado o “permanente” (17), en nuestra unidad el 50%de los pacientes eran portadores de fístulas y el 50% catéteres tunelizados o permanentes, lógico por otra parte, pues en la unidad hospitalaria, se concentran los pacientes con más problemas. Esto ha supuesto unaumento del tiempo de conexión de los pacientes a laHD (9), por los problemas que plantean las fístulas “complejas” con dificultades de punción o los catéteres que nofunciona adecuadamente, siendo frecuente tener que realizar protocolos fibrinolíticos en los catéteres (en el mesestudiado se realizaron 8 protocolos de uroquinasa).

Por último, es necesario reflexionar sobre el desgasteemocional que el cuidado de estos pacientes, ocasionaen enfermería. Acompañar tan de cerca y continuadoen el tiempo, el sufrimiento sin esperanza de algunos deestos pacientes, es muy duro, apareciendo en nosotrossentimientos contradictorios de pena y alivio cuando alguno fallece (18).

Como principales conclusiones, hemos comprobadoque las dependencias que presentan los pacientes dializados en la unidad hospitalaria, confirman que se haproducido un incremento cuantitativo y cualitativo decuidados para dar respuesta a las necesidades que estospresentan.

Paralelo al incremento de los cuidados, apareció un aumento del tiempo que enfermería dedica a la aplicaciónde los mismos, aunque esta variable no se ha medido eneste estudio.

Los pacientes de edad igual o superior a 60 años conpatología crónica, presentan mayor grado de dependencia, por lo que los cuidados deben plantearse de forma individualizada en el paciente anciano y adaptados asu situación.

Hay que reevaluar el ratio enfermera/paciente, comúnmente aceptado, pues el paciente actual en HD hospitalaria, presenta unas dependencias que derivan en mayor necesidad de dedicación de enfermería, lo que sinduda debe abrir nuevas líneas de investigación.


BIBLIOGRAFÍA

1. Alonso R. Cambios en el perfil clínico de los pacientes en hemodiálisis. En: Nuevo perfil del paciente renal; un reto para los profesionales. VII Semanario Español de la EDTNA/ERCA. Valencia; 11-12 Abril,1997: 31-40.

2. Ortega F, Gómez E, Baltar J Rebollo P. Controversiasen nefrología. Diálisis en el anciano. Nefrología;2001; XXI (4): 332-336.

3. Fernández A, Valdor M, Pérez MªI, Sáenz de Buruaga A y Díez M. Cuidando juntos al enfermo enprograma de hemodiálisis. Libro de Comunicaciones XXIII Congreso de la SEDEN. Sevilla; 1998:90-94.

4. García Pérez R. Pacientes geriátricos en hemodiálisis. Diálisis del anciano. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. 2001; 15: 64-73.

5. Amenábar JJ, García F, Robles NR, Caracho R, Pinilla, Gentil MA y cols.: Informe de diálisis y trasplante de la Sociedad Española de Nefrología y Registros Autonómicos, año 2000; Nefrología 2002;XXII (4) 310-317.

6. Comité de Registro de la S.E.N, Comunidades y registros Autonómicos: Informe de Diálisis y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología y Registros Autonómicos correspondiente al año 2001. http://www.senefro.org (consultado el 20/12/2003).

7. E.R.A.-E.D.T.A. Registry: Annual Report 2001.http://www.eraedtareg.org/annep.jsp/ (consultadoel 20/12/2003).

8. Estany N, Pérez Mª A, Serra A, Sorolla C, Alegri M,Fuentes C. Análisis del grado de dependencia relacionado con la edad biológica de los pacientes afectos de IRCT. ¿Es preciso una valoración geriátrica?Libro de Comunicaciones XXI Congreso de la SEDEN. Salamanca; 1996: 378-385.

9. Fuentes C, Pérez García MªA, Colón L, y cols. Análisis de las cargas de trabajo en pacientes en hemodiálisis. Estudio multicéntrico la provincia de Girona.Libro de Comunicaciones XXV Congreso de la SEDEN. Oviedo; 2000:123-127.

10. Balhorn J. Clasificación de pacientes utilizada comoherramienta en la valoración de los ratios personal/pacientes. EdtnaErca Journal 1998; XXIV(1):15-19.

11. Alvarez Ude F. Factores asociados al estado de salud percibido de los pacientes en hemodiálisis crónica. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. 2001; 14: 64-68.

12. Miguel I, López T, Díaz-Cardiel G, Moreno M, Martín S. Estado de salud y calidad en pacientes en diálisis. Libro de Comunicaciones XXV Congreso de laSEDEN. Oviedo; 2000:153-158.

13. Muñoz C, Martín A, Millán M. Tolerancia y calidadde vida en ancianos hemodiálisis. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. 2001;14: 92-93.

14. Ashwanden C. El cuidado del paciente renal deedad avanzada. EDTNAERCA Journal, 2000; XX-VI (3):47-50.

15. Bernaert P. Cuidado del paciente geriátrico con insuficiencia renal crónica. EDTNA-ERCA Journal,2001; XXVII (2):158-161.

16. Rebollo P, Ortega F, Badía X, y cols. Salud percibida en pacientes mayores de 65 años en tratamiento sustitutivo renal. Nefrología 1999; XIX supl 1:73-83.

17. Rodríguez JA, López Pedret J, Piera L. El accesovascular en España: análisis de su distribución, morbilidad y sistemas de monitorización. Nefrología2001; l 21:45-54.

18. Nieto B, Alvarez R, Castaño A, López A, MartínezE, Ureña A. Perfil de los pacientes con insuficienciarenal terminal que fallecen en la unidad de hospitalización. Libro de Comunicaciones XXIV Congresode la SEDEN. Valencia; 1999:210-212