Alexandra Mallol Domínguez, Jesús Carratalá Chacón, Mª José Folch Morro, Elena Mª Renau Ortells, C. Bueno Chiva, Jorge Bort Castelló, Cecilia Ribalta Morillón, Ainhoa Agustina Trilles, Vicente Cerrillo García
Documento sin título
Estudio comparativo de tres técnicas de hemodiálisis: AFB-K, Hemodiafiltración y Hemodiálisis de alto flujo.
Premio de Investigación en Enfermería Nefrológica Janssen- Cilag
Alexandra Mallol Dominguez
Jesús Carratalá Chacón
Mª José Folch Morro
Elena Renau Ortells
Cristina Bueno Chiva
Jorge Bort Castelló
Cecilia Ribalta Morillón
Ainhoa Agustina Trilles
VicenteCerrillo García
Unidad de Diálisis. Hospital General de Castellón
RESUMEN
La investigación en nefrología pretende encontrar técnicas cada vez más eficientes de depuración extrarrenal. La técnica dialítica biofiltración sin acetato con perfil de potasio pretende ofrecer una mejor tolerancia y reducir el riego de arritmias.Nuestro objetivo fue comparar está técnica con la hemodiálisis de alto flujo y la hemodiafiltración con el fin de averiguar que tratamiento dialítico es más adecuado para cada paciente.
Estudio controlado, prospectivo y cruzado en el cual los mismos pacientes han sido su propio control. La elección de los pacientes y de la técnica fue aleatoria dializándose los pacientes durante 13 sesiones consecutivas con cada una de las técnicas objeto del estudio. Durante todo el estudio se mantuvieron constantes los siguientes parámetros de diálisis: duración de la sesión, flujo, calibre de las agujas y dosis de heparina. A los quince días de comenzar cada período se realizó a los pacientes un electrocardiograma y una analítica (todo pre y post diálisis).
En las técnicas biofi ltración y hemodiafiltración el valor del bicarbonato es más fisiológico. Con la biofiltración y la hemodiálisis de alto flujo se consigue una mejor corrección del equilibrio ácido-base. En cuanto a los valores de sodio existen pequeñas diferencias en las tres técnicas estando éstos en todo momento dentro del intervalo fisiológico. En la hemodiafiltración los episodios de arritmias aumentaron. Los tres métodos han demostrado una correcta eficacia dialítica, tolerancia y estabilidad cardiovascular.
Correspondencia:
Alexandra Mallol Dominguez
Unidad de Diálisis. Hospital General de Castellón
Avda. Benicasim s/n
12004 Castellón
alexmallol@hotmail.com
PALABRAS CLAVE:
- EFICACIA DIALÍTICA
- BIOFILTRACIÓN SIN ACETATO CON PERFIL DE POTASIO (AFB-K)
- HEMODIAFILTRACIÓN
- HEMODIÁLISIS DE ALTO FLUJO
Comparative study of three haemodialysis techniques: AFB-K, Haemodiafiltration and High-flow Haemodialysis
ABSTRACT
Research in nephrology seeks to find increasingly
efficient extrarenal purification techniques. The
dialysis technique of potassium-profiled acetatefree
biofiltration offers better tolerance and reduces
the risk of arrhythmias. Our aim was to compare
this technique with high-flow haemodialysis
and with haemodiafiltration in order to ascertain
which dialysis treatment is the most suitable for
each patient.
A prospective, controlled cross study in which the
same patients were their own control group. The
choice of patients and technique was random, with
the patients undergoing 13 consecutive sessions of
dialysis with each of the techniques being studied.
Throughout the study, the following dialysis parameters
were kept constant: duration of the session,
flow, calibre of the needs and dose of heparin. Fifteen
days after starting each period, patients were
given an electrocardiogram and blood test (all pre
and post dialysis).
With the biofiltration and haemodiafiltration techniques
the bicarbonate value is more physiological.
With biofiltration and high-flow haemodialysis
a better correction of the acid-base balance is
achieved. As regards sodium value, there are small
differences in the three techniques, always within
the physiological interval. In haemodiafiltration,
episodes of arrhythmia increased. The three methods
have shown correct dialysis efficiency, tolerance
and cardiovascular stability.
KEYWORDS
- DIALYSIS EFFICIENCY
- POTASSIUM-PROFILED ACETATE-FREE BIOFILTRATION (AFB-K)
- HAEMODIAFILTRATION
- HIGH-FLOW HAEMODIALYSIS
INTRODUCCIÓN
La investigación en nefrología pretende constantemente encontrar formas más eficientes de depuración extrarrenal. Aunque la hemodiálisis convencional fue, en un principio, el tratamiento de elección de la enfermedad
renal crónica no dejaba de plantear inconvenientes derivados de su duración, de la depuración insuficiente y de la mala tolerancia de la técnica. La capacidad innovadora de la nefrología intenta continuamente superar
estos obstáculos desarrollando técnicas que permitan hacer una depuración de la sangre más rápida, más eficaz y mejor tolerada por el paciente
1.
Recientemente se ha introducido en nuestra unidad una nueva técnica dialítica: la Biofiltración sin acetato con perfil de potasio (AFB-K), por ello hemos decidido elaborar un estudio comparándola con otras dos técnicas: Hemodiálisis de alto flujo (HD-AF) y Hemodiafi ltración (HDF).
La HDF es una técnica dialítica que utiliza los mecanismos depurativos de difusión y convección simultáneamente
1,2. La HD-AF: es similar a la HDF salvo que no utiliza líquido de reposición. Debido a ello disminuye la depuración de medianas moléculas y aumenta el riesgo de retrofiltración.
La AFB-K, es una técnica que no utiliza acetato ni bicarbonato en el líquido de diálisis, lo cual favorece la mejor tolerancia del tratamiento dialítico
3,4 y además permite realizar un perfil descendente de concentración de potasio en el líquido de baño, facilitando una eliminación gradual del exceso de potasio durante la sesión de hemodiálisis, con lo cual se evita la caída brusca del mismo y se reduce el riesgo de aparición de arritmias
3,5,6. Esta técnica permite lograr el doble objetivo de eliminar las elevadas cantidades de potasio y mantener minuto a minuto un gradiente de concentración limitado entre la sangre del paciente y el líquido de diálisis
5,6. Además, goza de las mismas ventajas que la HDF, pues también utiliza dializadores de alta permeabilidad y un determinado volumen de líquido de sustitución (9-12 litros) que, en este caso, está compuesto de bicarbonato sódico en una concentración de 166 mEq/litro.
OBJETIVO
Nuestro objetivo fue comparar está técnica con la
hemodiálisis de alto flujo y la hemodiafiltración, con
el fin de averiguar que tratamiento dialítico es más
adecuado para cada paciente.
MATERIAL Y MÉTODO
Hemos realizado un estudio controlado, prospectivo
y cruzado en el cual los mismos pacientes han sido
su propio control. Para ello hemos seleccionado una
muestra de 20 pacientes, 17 hombres y 3 mujeres con
edad de 68,7±11 años. De ellos, 13 eran portadores
de FAVI, 2 de injerto protésico y 5 con catéter tunelizado.
Su estancia en programa de diálisis era de
58,5 ± 27,7 meses. El peso seco que presentaban era
de 69,9 ± 15,5 Kg. Todos ellos se dializaban anteriormente con HDF, con una perfusión total de 6-9 litros durante la sesión dialítica.
La duración del estudio de campo fue de 3 meses. Cada paciente se dializó durante 13 sesiones consecutivas con cada una de las tres técnicas. La elección de los pacientes y técnicas fue aleatoria.
Las tres técnicas se realizaron simultáneamente de la siguiente manera:
• Primer período: 6 pacientes con AFB-K, 4 conHD-AF y 10 con HDF
• Segundo período: 8 pacientes con AFB-K, 8 con HD-AF y 4 con HDF
• Tercer período: 6 pacientes con AFB-K, 8 con HD-AF y 6 con HDF
Durante todo el estudio se mantuvieron constantes en cada paciente los siguientes parámetros de su pauta habitual de diálisis: duración de la sesión 257,7± 20,3, flujo de sangre 355,9±38,3, calibre de agujas 15G el 89,5% y 16G el 10,5%. Se mantuvo a cada paciente el tipo de heparina usual y las dosis normalmente utilizadas. El flujo de líquido de diálisis fue de 750 ml/min en HDF y HD-AF y de 500 ml/min en AFB-K, pues esta técnica no permite que sea más levado. El volumen de perfusión real total administrado en cada sesión fue de 8.677 ± 430 ml en HDF y 8.316,02±1.016,75 ml en AFB-K.
A los 15 días de comenzar cada periodo se le realizaba a cada paciente en la sesión de la mitad de la semana un electrocardiograma y una analítica pre y post-diálisis. La analítica incluía: bicarbonato, urea, sodio, potasio,
hematocrito y hemoglobina; los datos del K/tV se extrajeron de la analítica mensual rutinaria que se realiza durante la primera semana de cada mes.
Se confeccionó una hoja de recogida de datos en la que se anotaba en cada sesión: dializador, peso seco, peso inicial, peso final, ganancia interdiálisis, ultrafiltarción, calibre de las agujas, duración de la sesión, flujos de sangre y líquido de diálisis, presión venosa media, presión arterial media, litros de perfusión prescritos, litros de perfusión administrados, litros de sangre depurados, dosis de eritropoyetina o darbepoetina administrada, dosis de heparina, tensión arterial y frecuencia cardiaca pre y post-diálisis, estado de coagulación del circuito y del dializador, sintomatología intradiálisis (hipotensiones, calambres, náuseas, vómitos, mareos, cefaleas, prurito), especificando el minuto de la sesión en que se producía y la cantidad de suero fisiológico o expansores del plasma que se administraba.
Se utilizó un monitor Integra®, equipado con filtro para la retención de endotoxinas en el líquido de baño y capaz de realizar los tres tipos de tratamiento; dializadores: polisulfona y de poliariletersulfona siguiendo la pauta habitual de cada paciente.
Para la AFB-K se utilizaron bolsas para perfusión Hospalsol®, conteniendo 166 mEq/l de bicarbonato y bolsas de concentrado Saferbag®® con dos compartimentos, conteniendo el potasio en uno solo de ellos.
Para la HDF se utilizaron bolsas para perfusión de HDF conteniendo 60 mEq/l de bicarbonato y para todas las técnicas concentrado ácido y cartucho de bicarbonato en polvo.
Para el análisis de los datos obtenidos se ha utilizado el programa R-SIGMA. Los datos comparativos entre los distintos tipos de diálisis se analizaron mediante ANOVA para un factor y cuando aparecían diferencias
significativas empleábamos la técnica de Neuman- Keuls.
RESULTADOS
La tensión diastólica posthemodiálisis es la que muestra mayores diferencias entre los tres tratamientos estudiados, obteniendo valores superiores con el método AFB-K. Las frecuencias cardíacas presentan diferencias significativas en los valores posthemodiálisis siendo los más elevados en la hemodiálisis de alto flujo (figura 1).
En referencia a los diferentes pesos, ganancias interdiálisis y ultrafiltraciones realizadas observamos que no existen diferencias significativas entre un método u otro (tabla 1).
En las tres técnicas aplicadas encontramos una diferencia
sustancial en el valor del bicarbonato pre
y post diálisis: En la técnica AFB-K y en la HD-AF
el valor del bicarbonato es más fisiológico mientras
que con el método HDF ambos valores pre y post son
más elevados. En cuanto al sodio pre y post hemodiálisis
existen pequeñas diferencias en las tres técnicas
en cuanto a los valores totales, estando dentro del
intervalo fisiológico. Por último, en referencia a los
valores iónicos comentar que en los tres métodos hay
una disminución pronunciada de los niveles de potasio,
obteniendo el resultado más bajo con la AFB-K,
señalar que los valores de K/tV son similares en todas
las técnicas (tabla 2)
En cuanto a la aparición de efectos indeseables durante
la diálisis, la diferencia en la aparición de hipotensiones
según la técnica utilizada es pequeña,
aunque observamos que aparecen menos hipotensiones
cuando se utiliza la AFB-K y éstas aumentan
en la HD-AF. Los datos revelan un mayor número de
calambres en la AFB-K. Mientras que los mareos
aparecen más con el método HDF. En cuanto a los
registros electrocardiográfi cos vemos que tanto en la
AFB-k como en la HD-.AF los
valores de arritmias pre y post
no se han modifi cado pero en la
HDF han aumentado razonablemente,
siendo esta técnica en la
que se registraron mayor número
de alteraciones (figura 2).
DISCUSIÓN
Diversos estudios contrastados
demuestran que con la técnica
de AFB-K disminuyen los episodios
de arritmias cardiacas
6-8
aunque no lo hemos constatado
en nuestros resultados. Creemos
que ello puede ser debido a que
hemos utilizado para su valoración
un electrocardiograma pre
y post diálisis y quizá hubiese
sido más adecuado utilizar métodos
continuos de registro cardiaco.
El sistema de AFB-K está ideado, entre otras cosas,
para una mejor regulación del equilibrio ácido-básico
3,6.
Nuestros resultados así lo corroboran. Observamos
un aumento de los niveles de bicarbonato pre y
post en la HDF, lo cual nos ha hecho reflexionar sobre la idoneidad de la concentración de bicarbonato de
las bolsas de líquido de reposición que utilizamos en
este método. De hecho, una vez finalizado el estudio,
se decidió cambiar las bolsas de 60 mEq/l por otras
que contienen 40 mEq/l.
Como era de esperar la eficacia de las técnicas fue
similar en cuanto a K/tV, y aunque no hemos incluido
en nuestro estudio la depuración de medianas moléculas
hay múltiples referencias bibliográficas que
confirman la superioridad de AFB-K y HDF con respecto
a HD-AF en este aspecto
2,4,7.
Es de señalar el aumento del número de calambres
con AFB-K, lo cual puede estar relacionado con unos
valores más bajos de sodio pre y post en dicha técnica.
No se puede afirmar que ninguna de las tres
técnicas sea superior a las demás y generalizable
para todos los enfermos. Lo que es realmente importante
es analizar detenidamente las características
individuales de cada paciente y optar por la técnica
más apropiada para cada caso concreto creemos que
mientras la HD-AF sería una opción perfectamente
válida en pacientes jóvenes con posibilidad de trasplante
y que lleven poco tiempo en programa de diálisis;
la HDF sería apropiada para pacientes que llevan
mucho tiempo en programa por su mayor capacidad
para depurar medianas moléculas y así prevenir complicaciones
a largo plazo (amiloidosis, síndrome del
túnel carpiano…); mientras que la AFB-K estaría
especialmente indicada en pacientes con problemas
cardiacos, debido ausencia de iones de acetato y a la
posibilidad de realizar el perfil de potasio
6-8.
CONCLUSIONES
Concluimos que los tres métodos han demostrado una
correcta eficacia dialítica, tolerancia y estabilidad
cardiovascular aunque con AFB-K y HD-AF se consigue
una mejor corrección del equilibrio ácido-básico.
Además, la AFB-K presenta la ventaja de que el flujo
de infusión de bicarbonato es regulable, pudiendo
con ello controlar la acidosis de forma personalizada,
cosa que no ocurre con la HD-AF.
A pesar de esto creemos que hacen falta estudios electrocardiográficos más completos para poder valorar adecuadamente los efectos beneficiosos de la AFB-K en cuanto a la reducción de las arritmias.
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