Elena Mª Renau Ortells, Vicente Cerrillo García, Mª José Folch Morro, Ainhoa Agustina Trilles, Cecilia Ribalta Morillón, Carmen Aicart Saura, Jesús Carratalá Chacón
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Hemodiálisis domiciliaria diaria en dos pacientes
Elena Renau Ortells
Vicente Cerrillo García
Mª José Folch Morro
Ainhoa Agustina Trilles
Cecilia Ribalta Morillón
Carmen Aicart Saura
Jesús Carratalá Chacón
Unidad de Diálisis. Hospital General de Castellón
INTRODUCCIÓN
En España, en la década de los 60, eran muy pocos
los hospitales que contaban con la terapia de diálisis,
por la falta de espacio, recursos humanos y económicos.
Esta escasez fue la que hizo que se desarrollasen
programas de Hemodiálisis Domiciliaria (HDD).
Hacia mediados de los años 70 se empezaron a crear
más unidades de hemodiálisis y se desarrolla la diálisis
peritoneal por lo que desapareció casi totalmente
la HDD.
Según la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente,
éste tiene derecho a elegir tratamiento siempre que
no haya contraindicaciones médicas tras haber recibido
la información oportuna. En la actualidad los
profesionales damos una información más completa
de los diferentes tipos de tratamientos, para que el
paciente pueda elegir aquel que más se adapte a su
estilo de vida. Esto, unido a la nueva concepción del
paciente como centro del sistema sanitario, hace que
el paciente tenga total autonomía para tomar las decisiones
que conciernen a su tratamiento médico, por
lo que es necesario que haya un abanico con las opciones
que el paciente pueda elegir.
Recientemente se ha incorporado al arsenal terapéutico
la hemodiálisis corta diaria, que es aquella que
se realiza de 2 a 2,5 horas al día durante 6-7 días
a la semana. Permite un perfil de concentración de
solutos mucho más regular, con menores concentraciones
pre-hemodiálisis de urea, creatinina, potasio
e hidrogeniones. Además, es más suave y gradual, lo
que hace que haya mayor estabilidad cardiovascular,
por lo que sería la técnica ideal para realizarla en
el propio domicilio del paciente, gracias también a
que contamos con nuevos avances tecnológicos. Numerosos
estudios señalan que con esta forma de tratamiento
se produce una mejoría en la calidad de
vida, control de la tensión arterial, del metabolismo
fósforo- calcio, una mejoría en el patrón del sueño, así
como la regresión de la hipertrofia ventricular y disminución
de los episodios de hospitalización. Aunque
hay datos que avalan una mejoría en la supervivencia
de los pacientes, todavía son necesarios estudios que
ótesis.
Correspondencia:
Elena Renau Ortells
Unidad de Diálisis
Hospital General de Castellón
Avda. Benicasim s/n
12004 Castellón
elerenau@hotmail.com
Con todos estos antecedentes, hemos puesto en marcha
en nuestro hospital un programa de entrenamiento
para aquellos pacientes que eligiesen esta técnica
de hemodiálisis corta diaria en domicilio.
Presentamos dos casos clínicos con el fin de mostrar
nuestra experiencia con la hemodiálisis diaria domiciliaria
en los dos primeros pacientes entrenados
para esta técnica.
Para llevar a cabo el programa de Hemodiálisis Domiciliaria
Diaria (HDDD), es necesaria una infraestructura
adecuada. En nuestra unidad se habilitó
una sala para el entrenamiento de los pacientes que
pudiesen elegir esta opción. Aparte del soporte material,
se seleccionó a una enfermera responsable de la
formación y entrenamiento de estos pacientes.
Para la inclusión de estos pacientes tuvimos en cuenta
que el paciente tuviera:
• Una situación biológica adecuada.
• Una cierta capacidad de aprendizaje.
• Motivación para realizar la técnica en su domicilio.
• Buen acceso vascular.
• Una persona de ayuda
• Un espacio y condiciones higiénico - sanitarias
adecuadas.
El paciente y/o familiar debían conocer muy bien
el manejo de la técnica, sus complicaciones y como
solventarlas. Por ello, la formación que reciban estos
pacientes antes de comenzar el tratamiento en su domicilio,
es de suma importancia.
DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS
Caso 1.
Paciente de 50 años que era tratado en consulta de
Nefrología desde mayo del 2001 por una insuficiencia
renal secundaria a poliquistosis, presentando hipertensión,
dislipemia, hiperuricemia y síndrome prostático.
Empezó la diálisis de forma urgente el 26/10/07
con un catéter temporal. Se le implantó catéter tunelizado
y se le realizó la fístula arteriovenosa interna
radial izquierda sin éxito, por lo que se hizo un nuevo
intento en la arteria humeral izquierda, que tampoco
funcionó, por lo que se decidió dejar descansar al
paciente y empezar el entrenamiento con el catéter
tunelizado.
La toma de contacto del paciente con enfermería fue
cuando lo ingresaron por deterioro de la función renal,
ya que el nefrólogo lo derivó a la consulta de Enfermedad
Renal Crónica Avanzada, para informarle
de las diferentes opciones de tratamiento renal.
En la recogida de datos se observó que el paciente
estaba trabajando en una pastelería, tenía capacidad
para aprender y disponía del apoyo de su mujer. Al
explicar las diferentes modalidades, ventajas y desventajas
de cada una de ella, le ofertamos la HDDD,
pero el paciente pareció inclinarse por la DPCA. Le
dejamos un tiempo para que asimilara la información,
le dimos material didáctico y le informamos de algunas
páginas de Internet que podía leer. Tras el fin
de semana de reflexión, el paciente y su esposa decidieron
que la técnica que menos alteraría su estilo
de vida era la HDDD; ya que en esta técnica solo
invertirían 2 horas, en su propio domicilio y sin un
horario estricto.
Se empezaron a programar las sesiones educativas
a las que acudían el paciente y su esposa. Para
ello, hicimos un protocolo de entrenamiento, en el
que constaba en cada semana los temas a tratar, sin
pasar al tema siguiente si el de la semana anterior
no se sabía. Empezamos por conocimientos básicos
como significado de insuficiencia renal, fenómeno
de diálisis, alimentación adecuada. Continuamos con
la importancia de un control diario del agua: cloro,
cloraminas y dureza. Posteriormente, pasamos a las
partes del monitor, preparación, montaje, posibles
alarmas. Mas tarde, seguimos con la conexión del paciente,
que, como anteriormente se ha mencionado,
era portador de catéter tunelizado, por lo que explicamos
la importancia de una técnica estéril. Mientras
el paciente estaba conectado, aprovechábamos
para explicar las alarmas, los síntomas indeseables
más frecuente durante la diálisis, y la forma de minimizarlos
una vez estuviera en su casa. Por último,
tratamos el tema de la desinfección del monitor.
Mientras tanto, en casa, se fue instalando la planta
de agua, y fueron el técnico y la enfermera de la
casa comercial que proporcionó el sistema quienes se
encargaron de explicar su funcionamiento. Una vez
instalado éste, se hizo un control de análisis químico
y bacteriológico del agua que demostró la presencia
de 1000 ufc/ml de gérmenes aeróbios mesófilos, por
lo que se aumentó la capacidad decloradora.
También se instaló una cámara de alta resolución
para mantener un contacto directo a través de videoconferencia
con el paciente, lo que nos permite
visualizar el orificio del catéter, la forma de conexión
o cualquier otra cuestión que se plantee.
Caso 2.
Paciente varón de 82 años tratado en la consulta de
Nefrología desde enero del 2007 por una insuficiencia
renal secundaria a nefroangiosclerosis, presentaba hipertensión
y diabetes tipo2. Se le realizó fístula radiocefálica
izquierda sin éxito por lo que se decidió poner
catéter tunelizado en vena yugular derecha y empezar
la diálisis de forma programada. Posteriormente, se
realizó otra fístula humeral, que tampoco funcionó.
El paciente, a pesar de la edad, se mantenía activo
en su empresa de análisis clínicos, a la que acudía a
diario, por lo que las horas invertidas en el hospital
haciendo la diálisis le suponían un gran impedimento
para el trabajo. En la sala el paciente se mostraba
muy nervioso así que le informamos de la existencia
del programa de HDDD, pareció gustarle ya que el
día siguiente vino un hijo a pedirnos información y
se decidió iniciar el entrenamiento. En principio, seguimos
el mismo procedimiento que con el anterior
paciente pero vimos que este paciente no sería capaz
de seguirlo, por lo que se propuso que algún familiar
aprendiera. Decidieron que se entrenará su hijo y una
enfermera.
Empezamos a programar las sesiones educativas, y
comprobamos que para cada paciente hay un ritmo
de aprendizaje, por lo que tuvimos que amoldar los
protocolos anteriores. Estos nos sirvieron de guía o
recordatorio y el periodo de entrenamiento fue un
poco mas largo en este caso, ya que las dos personas
que venían a aprender no venían juntas, sino en días
alternos. No hubo ningún problema con la adecuación
del domicilio ni con la instalación de la planta
de agua.
La duración de ambos entrenamientos fue de 2 meses
y 2,5 meses, respectivamente. Para el entrenamiento,
aprovechamos las tres sesiones semanales de
diálisis pautadas con una duración de cuatro horas.
El material que utilizamos para el entrenamiento fue
el mismo que llevarían los pacientes en casa: el fi ltro
empleado en los dos casos polisulfona de 1.7 (Xenium
170®), el líquido de diálisis con calcio 30 y potasio
de 2. Se instaló en el domicilio un monitor modelo
Aurora de Baxter® , equipado con tensiómetro, pantalla
táctil y regulable en altura. La velocidad de la
bomba se programó a 350 ml/min y la velocidad del
líquido de baño a 800 ml/min. Se pautó para el domicilio
una frecuencia de tratamiento de 6 días por
semana y 2 horas de duración de la sesión.
En ambos casos cuando la formación se completó
fuimos al domicilio para dar el visto bueno a la instalación,
y hacer la primera diálisis con la compañía
y apoyo de nuestro equipo (nefrólogo, enfermera y
técnico). No se plantearon dificultades importantes,
salvo el momento de la conexión del catéter, debido
a que no estaban familiarizados con la colocación de
guantes y lo que implicaba una técnica estéril.
Para evitar problemas en casa a los pacientes les
proporcionamos el teléfono de la unidad y les aconsejamos
que su horario de tratamiento estuviera comprendido
entre las 8 y las 22 horas, por si apareciera
cualquier problema pudiéramos solucionarlo.
Los dos pacientes se fueron a casa con catéter permanente
y a espera de realizarse nueva fístula ya que,
aunque teóricamente la conexión al catéter es más
sencilla para los pacientes, hay que intentar evitar
éste, por el mayor riesgo de infecciones que supone.
Como en la experiencia de otros centros, hemos aconsejado
que el paciente no se halle sólo en su domicilio
en el momento de la HD y es muy importante que el
paciente se sienta apoyado en su domicilio tanto por
un familiar como con nuestro equipo. La hemodiálisis
domiciliaria debe considerarse como una opción
reversible, y el paciente y su familia deben entender
que la posibilidad de volver a dializarse en el hospital
o en un centro siempre queda abierta.
Muchos estudios avalan los beneficios de la hemodiálisis
diaria, pero que comporta grandes dificultades de
organización en las unidades, por lo que la hemodiálisis
domiciliaria diaria, sería una buena alternativa y
una excelente opción de tratamiento para pacientes
estables en el futuro. Aunque existen numerosos estudios
sobre hemodiálisis domiciliaria, son escasa las
experiencias con en HDDD siendo esta una modalidad
terapéutica útil y susceptible de ser realizada por
cualquier servicio de Nefrología, siempre que disponga
de una infraestructura adecuada. En nuestro caso
todos los problemas han sido resueltos por teléfono,
sin necesidad de desplazamientos.
Debido a nuestra corta experiencia, no tenemos suficientes datos que nos confirmen una mejoría en las
analíticas de estos dos pacientes, pero estos afirman
que se encuentran mucho mejor y que disponen del
tiempo necesario para realizar sus actividades sin
restricciones horarias y por tanto, que tienen una
mejor calidad de vida.
Actualmente, estamos entrenando a una mujer de 55
años derivada de la consulta de diálisis peritoneal,
que vive a una distancia de nuestro centro de 100 Km
y trabaja en una granja agrícola y pensamos que si
informamos a los pacientes de las diferentes opciones
de tratamiento desde las consultas de enfermería de
Enfermedad Renal Crónica Avanzada, los pacientes
que están activos laboralmente pueden tender a inclinarse
por las terapias domiciliarias.
BIBLIOGRAFÍA
1. Barahona Muñoz MT, Tabares Galán M. Hemodiálisis domiciliaria una modalidad terapéutica olvidada. Análisis retrospectivo de 20 años de experiencia. Servicio Nefrología Hospital Ramón y Cajal (Madrid). En: Libro de comunicaciones del XXIV Congreso de la SEDEN; Valencia 20- 23 octubre 1999. Barcelona: HOSPAL; 1999. p. 48-54.
2. Barril G, Sánchez Tomero JA. La hemodiálisis domiciliaria alternativa posible y necesaria. Nefrología 2007; 27(1):3-4.
3. González A, Julián JC. Hemodiálisis domiciliaria. Revista Alcer 2007; julio-septiembre nº 142:18-24.