| Análisis de la tolerancia hemodinámica en pacientes en hemodiálisis medida por la hipotensión arterial | |||||||||
Blanca Rodríguez Velasco |
Servicio de Nefrología del Hospital General Yagüe de Burgos | |||||||||
La hipotensión arterial sintomática es una de las complicaciones agudas más frecuente en la hemodiálisis. El objetivo de nuestro estudio es evaluar la eficacia de la administración pautada de una solución salina hipertónica, para prevenir los episodios de hipotensión arterial sintomática. Es un estudio que consta de dos fases de 15 sesiones cada una, se incluyeron a 15 pacientes, con edades comprendidas entre los 30 y los 85 años. En la fase A se siguieron los procedimientos habituales de la unidad y en la fase B se administró solución salina hipertónica al 20%, una ampolla (10ml) pautada c/hora, en las fases iniciales y medias de las sesiones, Se observó una disminución significativa entre la fase A y la fase B en el número medio de episodios de hipotensión intradiálisis, en el grado de malestar, en el dolor articular intra-diálisis y en el Na+ plasmático post-diálisis, así como en la infusión de volumen. No se observaron diferencias significativas en la sed y la ganancia de peso inter-diálisis, ni en el dolor articular post-diálisis. Los resultados sugieren que la administración de cloruro sódico hipertónico pautado en las fases iniciales y medias de las sesiones, tiene utilidad clínica en los pacientes con episodios previos de hipotensión sintomática
Analysis of haemodynamic tolerance in haemodialysis patients measured through hypotension ABSTRACT Symptomatic hypotension is one of the most frequent acute complications in haemodialysis. The aim of our study is to evaluate the efficacy of the controlled administration of a hypertonic saline solution in preventing episodes of symptomatic arterial hypotension. This is a study comprising two phases of 15 sessions each, which included 15 patients, with ages ranging from 30 to 85. In phase A, the habitual procedures of the unit were followed and in phase B a 20% hypertonic saline solution was administered A significant reduction was observed between phase A and phase B in the average number of episodes of intradialytic hypotension, in the degree of malaise, in intradialytic joint pain and in post-dialysis plasma Na+, as well as in the volume infusion. No significant differences in inter-dialysis thirst and weight gain were observed, or in post-dialysis pain. The results suggest that the administration of controlled hypertonic sodium chloride in the initial and middle phases of the session has clinical usefulness in patients with prior episodes of symptomatic hypotension during haemodialysis
INTRODUCCIÓN La hipotensión arterial sintomática es una de las complicaciones agudas más común y frecuente durante la sesión de HD. Según el criterio propuesto por la Guía K-DOQI se define como: “Un descenso de la tensión arterial sistólica ≥ 20 mmHg asociado a síntomas1”. Entre las causas de hipotensión intradiálisis se encuentra la disminución de la volemia asociada a la ultrafiltración, por fallo de los mecanismos de compensación para preservar la tensión arterial2,3. Esta inadecuada respuesta hemodinámica, El origen del trastorno es multifactorial (edad, comorbilidad asociada, características de la sesión de HD, predisposición del paciente, etc), por lo que las intervenciones habituales utilizadas también deben ser diversas, actuando sobre los distintos factores fisiopatológicos. Se debe establecer un plan de cuidados que individualice las acciones, ya que existen grandes diferencias en la tolerancia a la hipotensión. Ante un descenso leve de la tensión arterial5 asociada a síntomas (bostezos, nauseas, sensación de mareo, calambres, taquicardia, etc), el personal de enfermería debe interrogar al paciente, porque a menudo es el preámbulo de una hipotensión franca. A pesar de los avances técnicos (monitorización continua del hematocrito, control volumétrico de El tratamiento agudo de la hipotensión intradiálisis frecuentemente requiere infusión salina isotónica (250ml) y/o solución salina hipertónica al 20% (10ml). Las soluciones salinas isotónicas tienen el inconveniente de que el paciente gana volumen; sin embargo la recuperación es más rápida. Las soluciones salinas hipertónicas8,9 presentan como inconveniente que pueden producir sed, y aumentar el peso interdiálisis; de usarse exclusivamente éstas, la recuperación del paciente sería mucho más lenta. Su ventaja es que no se administra volumen, ya que arrastran agua desde el espacio intersticial o intracelular, al espacio vascular10. Por ello, constituyen una buena alternativa para el tratamiento agudo de la hipotensión intradiálisis11, y también pueden serlo para su prevención, si se administran durante las fases iniciales y medias de las sesiones12. Algunos trabajos, han mostrado beneficio de este enfoque preventivo13,14 pero aún no está clara cual es la estrategia más adecuada a utilizar15-17. Realizamos este estudio, con el objetivo de evaluar la eficacia de la administración pautada de una solución de suero salino hipertónico cada hora, durante las fases iniciales y medias de las sesiones de hemodiálisis, para la prevención de los episodios de hipotensión arterial sintomática. MATERIAL Y MÉTODO Estudio prospectivo de intervención, en el que se incluyeron 15 pacientes, 7 hombres y 8 mujeres, con edades comprendidas entre los 30 y los 85 años (media: 65,1 años; desviación estándar: 17,2). Fueron incluídos todos los pacientes en programa de hemodialisis que sufrieron hipotensión arterial en al menos una de las tres últimas sesiones previas a la selección de pacientes y que aceptaron participar en el estudio (consentimiento verbal y escrito). Se realizó en el Hospital General Yagüe de Burgos durante los meses de abril, mayo y junio de 2007. El período de estudio fue de 10 semanas (30 sesiones de hemodialisis), divididos en dos fases, siendo los pacientes sus propios controles. FASE A (situación basal): se siguieron los procedimientos habituales en la unidad de hemodialisis del hospital, no utilizándose ninguna medida extraordinaria para prevenir la hipotensión arterial. En ambas fases, ante un episodio de hipotensión arterial durante la diálisis, se siguió la pauta habitual del servicio: La tension arterial fue medida y registrada por el personal de enfermería colaborador, que previamente fue informado y entrenado por el personal implicado en el estudio con el fin de unificar criterios y evitar posibles sesgos. La variable de resultado principal es la media de episodios de hipotensión sintomática en las sesiones pre y post intervención, otras variable registradas fueron: Para el grado de malestar se adjudicó un valor numérico: 0-1-2-3 si la sesión fue percibida por el paciente como asintomatica, leve (el malestar cede rápidamente), moderada (+30 minutos) ó intensa (toda la sesión) respectivamente. Para valorar el grado de malestar se adjudicó un valor numérico: 0-1-2-3 si el malestar fue calificado como: El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Complejo Asistencial de Burgos. Para el análisis de la relación entre variables cualitativas se usaron: la prueba de Chi-Cuadrado para medidas repetidas (Prueba de McNemar). El nivel de significación establecido fue del 5% y los intervalos de confi anza del 95%. El análisis de datos se realizó con el programa estadistico SPSS. RESULTADOS Se observó una disminución signifi cativa entre la fase A y la fase B en el número medio de episodios de hipotensión intradiálisis (-0,48; p=0,001), así como en la infusión de volumen (-1766,67; p=0,01). No se encontraron diferencias Se observó una disminución significativa entre la fase A (80%) y la fase B (33,3%) (p= 0,016) en el porcentaje de pacientes con dolor articular intradiálisis, pero no en el dolor postdiálisis (66,7% en la fase A y 60% en la fase B) ni en la sed (p=1). La fatiga post-diálisis también mejoró significativamente (p= 0,039) en la fase B respecto a la fase A y el grado de malestar disminuyó en la fase B respecto a la fase A (tabla 2), aunque sin alcanzar significación Se observó una disminución en el número medio de episodios de hipotensión entre la fase A y la fase B tanto en los pacientes que tenían perfil de sodio, como en los que no, aunque fue más marcada en estos últimos. Igualmente, se En los pacientes que tomaban medicación hipotensora fue más marcada la disminución de los episodios de hipotensión. Igualmente disminuyeron más en los pacientes que se dializaron después de comer con respecto a los que se dializaron
DISCUSIÓN Las características de los pacientes incluídos en el estudio corresponden a la de los pacientes habitualmente atendidos en nuestra unidad de hemodialisis, con una distribución similar entre hombres y mujeres y edades comprendidas entre los 30 y 85 años. Los resultados de este estudio muestran que la administración de suero salino hipertónico como tratamiento preventivo, pautado en las fases iniciales y medias de las sesiones de hemodialisis en pacientes con episodios previos de hipotensión arterial sintomática, tiene los siguientes efectos beneficiosos: disminución del número medio de episodios de hipotension No se ha observado diferencia significativa con respecto a la ganancia de peso, a la sed y al dolor articular post-diálisis. Debemos indicar como posibles limitaciones del estudio el pequeño tamaño muestral y tratarse de un estudio abierto. El paciente, al ser consciente de que es objeto de investigación, se siente protegido y ello puede aumentar subjetivamente su bienestar, lo cual podría haber sesgado los resultados de los aspectos subjetivos evaluados, pero no de los aspectos objetivos como el número de episodios de hipotensión sintomática durante la hemodialisis, la administración de volumen y el peso seco. Otros aspectos a tener en cuenta relacionados con el diseño es que se trata de un estudio prospectivo de intervención (pre- post) pero sin asignación aleatoria, lo que introduce limitaciones a los resultados del estudio que, sin embargo, no los invalidan, al ser los resultados principales medidas objetivas, y alcanzarse significación estadística en ellos. No existió ninguna complicación derivada de la técnica y hubo un elevado índice de satisfacción por parte de los sujetos sometidos a estudio en cuanto al nivel de bienestar subjetivo. CONCLUSIÓN De nuestro estudio se puede inferir que la administración preventiva de suero salino hipertónico tiene utilidad clínica en los pacientes que sufren episodios de hipotensión en hemodialisis, contribuye a la mejoría de la tolerancia de las sesiones, aumenta el bienestar del paciente y no tiene efectos secundarios relevantes. Los resultados obtenidos son aplicables a todos los pacientes en programa de hemodialisis que sufren hipotensión arterial y/o sintomatología a lo largo de las sesiones de hemodialisis. AGRADECIMIENTOS A los pacientes que han colaborado en el estudio. Al personal de enfermería y a los nefrólogos de la unidad de hemodiálisis del Servicio de Nefrología del Hospital General Yagüe de Burgos. A la Unidad de Investigación y al Dr. Cordero por su inestimable apoyo y colaboración. Este estudio ha sido realizado gracias a la beca recibida por Caja Burgos, en concepto de Apoyo a la Investigación Clínica y al premio concedido por la Fundación “Burgos, por la Investigación de la Salud”. BIBLIOGRAFÍA 1. K/DOQI. Intradialytic hypotension. Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patiens. Am J Kidney Dis. 2005; 45 (supl.3): S76- S80. |