| Prevalencia y detección de la desnutrición en pacientes en diálisis en la unidad de nefrología del Hospital General de Segovia | |||||||||
Carmen Gutiérrez Martín | Unidad de Diálisis. | |||||||||
La malnutrición es uno de los mayores predictores de mortalidad de pacientes en diálisis. La inflamación, el hipercatabolismo asociado al procedimiento dialítico, las situaciones comórbidas y la reducción en la ingesta calórica y proteica son causas de malnutrición en estos pacientes. La disponibilidad de un marcador nutricional ideal (sensible, fácil de medir y reproducible) es difícil debido a los cambios metabólicos asociados a la insuficiencia renal. Para conocer el estado nutricional de los pacientes y hacer recomendaciones individualizadas, es necesario utilizar un conjunto de medidas antropométricas, bioquímicas y dietéticas; por otro lado el análisis del vector obtenido mediante bioimpedancia ha sido validado para su empleo en estos pacientes y podría ayudar en la detección temprana de alteraciones nutricionales. En este estudio evaluamos la prevalencia de malnutrición en 43 pacientes en programa de diálisis usando parámetros antropométricos y bioquímicos clásicos, así como encuestas dietéticas y análisis de bioimpedancia vectorial. Según parámetros bioquímicos entre un 41,9% al 53% de nuestros pacientes presentaban malnutrición; al utilizar parámetros Los parámetros antropométricos y de bioimpedancia se encontraban dentro del rango normal en la mayoría de los pacientes. Los pacientes con una adecuada ingesta proteico-calórica no mostraron mejores parámetros nutricionales que el resto en términos bioquímicos y de composición corporal. Por ello creemos que más que un problema de ingesta, la malnutrición en estos pacientes es resultado de inflamación e hipercatabolismo.
Prevalence and detection of malnutrition in patients on dialysis in the General Hospital of Segovia ABSTRACT Malnutrition is one the most powerful independent predictors of morbimortality in patients on chronic dialysis. Inflammation, hypercatabolism associated to the dialysis procedure, comorbidities and reductions in protein and calories ingestion are though to be the main causes of malnutrition in those patients. The availability of an ideal (sensible, easy to measure, and reproducible) malnutrition marker, is difficulties by the metabolic changes associated tochronic renal failure. To know the nutritional status of a patient, in order to make individual nutritional In this study we evaluated the prevalence of malnutrition in 43 stable dialysis patients, using classical biochemical and anthropometrics parameters, as well as dietary surveys, and bioelectrical impedance vector analysis. According to biochemical parameters, 41,9% to 53% of our patients showed malnutrition, whereas using anthropometrics parameters
INTRODUCCIÓN El estado nutricional es uno de los mayores predictores de supervivencia en los pacientes en hemodiálisis (HD) y en diálisis peritoneal (DP). Cierto grado de desnutrición es muy frecuente (20-80%) en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)1-3 y se ha asociado con una elevada morbimortalidad4,5. La monitorización frecuente del estado nutricional, El análisis del estado nutricional y de la composición corporal mediante impedancia bioeléctrica (BIA) convencional8 ha tenido múltiples problemas para su aplicación práctica en los pacientes en diálisis dado que puede dar estimaciones no El descenso de la ingesta calórica y proteica y el catabolismo asociado al procedimiento hemodialítico se han considerado como la principal causa de desnutrición en pacientes en HD4,5. Las guías de nutrición7 recomiendan para estos pacientes la ingesta, como mínimo, de 1,2 gr/kg de proteína y 30-35 Kcal /kg / día. No obstante, existen muy pocos estudios donde se OBJETIVOS El primer objetivo fue analizar la prevalencia de desnutrición en nuestros pacientes en diálisis (DP y HD) y evaluar los diferentes métodos para detectarla, analizando lo que aportan nuevas técnicas como la BIVA sobre los parámetros que clásicamente se han utilizado en nuestra Unidad. Un segundo objetivo fue ver si los pacientes con ingestas adecuadas tenían mejores parámetros de nutrición en términos bioquímicos y de composición corporal. PACIENTES Y MÉTODOS Se incluyeron en el estudio todos los pacientes en diálisis (DP y HD) en el H. General de Segovia en el mes de abril 2008. Se excluyeron aquellos pacientes que se encontraban hospitalizados por un proceso agudo en el momento del inicio del estudio o los que estaban recibiendo suplementos nutricionales. Se realizó un corte trasversal donde se determinaron: El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS. Los valores se expresan como porcentajes o medias ±SD. Se consideró como signifi cación estadística un valor de p<0.05. Utilizamos como medida de comorbilidad el índice de Charlson modificado según lo descrito por Beddhu17. Utilizamos el test de Chi2 para comparar proporciones, la t-Student para comparar medias; el test de Pearson para establecer coeficientes de correlación lineales o el de Sperman si alguna variable era ordinal o no tenía una distribución normal. RESULTADOS Se incluyeron en el estudio un total de 43 pacientes (32 en HD y 11 en DP) con una edad media de 71,7±10,4 y con un tiempo medio en diálisis de 47±46 meses (rango entre 1 y 210 meses).10 pacientes (23,3% eran diabéticos) y el porcentaje de varones era del 55,8%. No existían diferencias de edad entre los pacientes en HD y DP (71,5 ±11,5vs 72,3±7,1 ns), ni en el índice de Charlson. Los pacientes en HD llevaban más tiempo en diálisis que los de DP (32±43,7 vs 24,7±21 p= 0,009). En la tabla 1 aparecen detallados los datos analíticos y antropométricos del grupo global y la comparación entre HD y DP. Como podemos observar, los pacientes en DP tienen en general todas las medidas antropométricas más altas que los pacientes en HD con excepción del PGT, perímetro muscular del brazo y perímetro de muñeca. Utilizando criterios analíticos de malnutrición: 23 pacientes (53,5%) tenían una albúmina menor de 3,8 gr/dl, 18 pacientes (41,9%) tenían prealbumina menor de 30 mg/dl y sólo 2 pacientes (4,7%) tenían el colesterol menor de 100mg/ dl. Utilizando criterios antropométricos clásicos: 14 (32,6%) pacientes (12 en HD y 2 en DP) presentaban una desnutrición calórica moderada-severa por disminución del PGT. Sólo 3 (7%) y 1 (2,3%) pacientes, tenían una disminución moderada-severa del CB y PMB respectivamente.
En cuanto al BMI, 11 pacientes (26,2%) presentaban BMI< 23, cifra que en la literatura se ha asociado a mayor mortalidad en diálisis7,18. Cuando comparamos los pacientes con BMI< 23 frente al resto observamos que todos los pacientes con BMI bajo estaban en HD: estos pacientes tenían menos grasa medida tanto con bioimpedancia como porcentaje de percentil 50 sobre pliegue graso tricipital, perímetro de cintura y cadera (tabla 2) pero no había diferencias analíticas ni en ingesta calórica ni proteica corregidas para peso ideal. El BMI presentó una fuerte correlación con la grasa medida por bioimpedancia (R=0.80 p=0,000) y con el perímetro de cintura (R=0,68 p=0,000) y más débil con el PGT (R=0,40 p=0,07), no alcanzando la signifi cación estadística con el percentil 50 del PGT (R=0,23 ns). En cuanto a la RCC no observamos diferencias significativas entre ambos sexos, siendo ligeramente más alto en varones (0.97 frente a 0.93 ns). No encontramos asociación entre el RCC y el PGT, la ingesta de calorías o el porcentaje de grasa medida por BIVA. Según encuesta: 19 de los 43 pacientes (44,2%) ingerían menos de 30 Kcal /Kgr de peso ideal al día, y 6 (14%) menor de 25 Kcal /Kg/día: estos pacientes no presentaban diferencias ni analíticas ni antropométricas con los pacientes que ingerían más de 30 Kcal /peso. Cuando comparamos los 13 pacientes con ingestas superiores a 35 Kcal/peso frente al resto, vimos que tenían menor edad (65,4±15 vs 74,5±6 p=0,07) y menor comorbilidad medida por índice de Charlson (6,5±2 vs 8,5 ±1 p= 0.000). En cuanto a la composición corporal tampoco encontramos diferencias en los parámetros antropométricos
En la analítica únicamente se observa que los pacientes con mayor ingesta tienen ureas más altas (156 ±37 vs 129±36 p=0,029) y niveles más bajos de bicarbonato (21,2±2 vs 24,7±3,7 p=0,003). En trece pacientes (30,2%) la ingesta proteica era menor de 1,2 gr/kg y sólo un paciente tenía una ingesta proteica inferior a 0,8 gr/kg. Cuando comparamos a los 30 pacientes con ingesta igual o superior a 1,2 gr con el resto, las únicas diferencias significativas fueron una urea menor (121,5±26,7 vs 144,3±41,3 p=0,038) y menor pH (7,37±0,05 vs 7,33±0,06 p=0,02), sin diferencias antropométricas ni por bioimpedancia. Los datos de la bioimpedancia tanto del grupo global como la comparación entro HD y DP se resumen en la tabla 3. Los pacientes en DP tenían más masa grasa, masa celular y masa muscular medida en Kg totales pero no existían diferencias en los porcentajes. El BCM fue superior en DP que en HD. Sólo 8 pacientes, todos en HD, (18,6%) presentaron una masa grasa inferior a la que le correspondería para su edad y sexo mientras que 25 (58,1%) tenían exceso de grasa. Un alto porcentaje de pacientes presentaron un ángulo de fase disminuido (60,5%) y un intercambio Na/K aumentado (67,4%) y una disminución del porcentaje de masa celular (34,9%) con respecto a los valores normales para su edad y sexo, sin diferencias entre HD y DP. El dato de masa muscular que viene expresado en Kg se normalizó para la talla en metros, dado que no disponemos de valores en la población normal. La masa muscular en Kg/m2 se correlacionó con la edad (R= -0,62 p< 0,001), con el índice de Chalson (R= -0,53 p< 0,001), tiempo en diálisis (R= -0,038 p=0.01)y la creatinina (R= 0,36y p=0,017), CB (R=0,50 p= 0,01) y PMB (R=0,42 p=0.006). No se relaciona con ingesta de proteínas, ni lípidos; ni con albúmina, prealbumina, Proteina C Reactiva (PCR) o colesterol. DISCUSIÓN Según el criterio que utilicemos para definir la malnutrición su incidencia en diálisis varía mucho4,5. Así, por ejemplo, en nuestro grupo por criterios analíticos como prealbúmina o albúmina la incidencia estaría entre un 41,9 y un 53% respectivamente. Por criterios antropométricos7 globales como BMI sería del 26 %, mientras que por déficit en grasa corporal total medida por bioimpedancia la incidencia disminuiría al 18,6%. De acuerdo con los parámetros antropométricos de masa muscular12 como el PMB la malnutrición en nuestros pacientes prácticamente no existiría. Definir la malnutrición en diálisis sigue siendo una asignatura pendiente: la utilización de un único parámetro puede hacer que no detectemos precozmente la malnutrición o que estemos midiendo algo diferente a nutrición; por ejemplo, en el caso de la albúmina existen pacientes en HD con albúminas normales incluso altas y BMI bajos. Por otro lado el uso de índices combinados pueden hacernos confundir malnutrición con comorbilidad o inflamación y que cifremos la malnutrición en diálisis en porcentajes muy altos. Recientemente se ha publicado un documento de consenso de la Sociedad Renal de Nutrición y Metabolismo (ISRNM)19 donde se abandona el término de malnutrición para definir esta situación en pacientes en diálisis. Malnutrición significa en términos estrictos: ingesta insuficiente de acuerdo a las necesidades; sin embargo, la situación que a menudo nosotros vemos en los pacientes en diálisis es una alteración del metabolismo (exceso de catabolismo o falta de anabolismo) promovida por citokinas inflamatorias que lleva a la perdida de reservas proteicas ¿Cómo medir la grasa corporal y qué significado tiene en pacientes en diálisis?. Si nos atenemos a los parámetros antropométricos clásicos12 encontramos fundamentalmente una desnutrición grasa o calórica, puesto que un alto porcentaje de pacientes en HD (32%) tienen una disminución del PGT. Esto contrasta con los hallazgos del perímetro de cintura y cadera que indican obesidad abdominal15,16 en un 72,1% de los casos, y con los datos de la bioimpedancia, donde un 51% de los pacientes tienen exceso de grasa corporal y sólo un 18% de los pacientes tienen una disminución del porcentaje de masa grasa corporal. Además no encontramos correlación entre el PGT y la masa grasa por bioimpedancia o la RCC, por lo que creemos que el PGT no es un parámetro fiable y debería ser abandonado para definir la malnutrición calórica en diálisis. No podemos olvidar que sigue existiendo un 18 % de pacientes que tienen disminución de masa grasa medida por bioimpedancia9 y posiblemente este hecho si sea un marcador importante de malnutrición. En este mismo sentido apuntan los resultados obtenidos con el BMI que es inferior a 23 Kg/m2 en el 26% de pacientes y tienen una buena correlación con la masa grasa medida por bioimpedancia (R=0.80). La disminución de masa grasa o BMI posiblemente, como ya se ha sugerido en otros trabajos sobre pacientes en diálisis, es un factor de riesgo de mortalidad mayor que la obesidad abdominal o un alto BMI. Nosotros proponemos utilizar el porcentaje de masa grasa medido por bioimpedancia9 de manera periódica en nuestros paciente ya que nos permite, además de compararnos con la población sana con la misma La mayoría de las guías recomiendan la realización de encuestas dietéticas periódicas en los pacientes en diálisis. En nuestro hospital se realizan al mes de inicio de la técnica y por protocolo a los 6 meses y/o cada vez que detectamos alteraciones. Esta práctica nos permite conocer los hábitos alimenticios de los pacientes y corregir déficits mayores y trasgresiones peligrosas como exceso en ingesta de potasio, sodio o fósforo. En este estudio las encuestas dietéticas mostraban que la mayoría de los pacientes tenían ingestas superiores a la 30 Kcal /kg/día de calorías y a 1,2 gr/kg/día de proteínas (posiblemente porque se trata de pacientes que llevan tiempo en diálisis y han sido asesorados por una enfermería nefrológica tanto en la fase de prediálisis como posteriormente en diálisis). No observamos diferencias analíticas, antropométricas o en la composición corporal entre los pacientes que cumplían las recomendaciones o no. La BIVA9 nos permite conocer mejor la composición corporal y ponerla en relación con población sana de la misma edad y sexo. La mayoría de nuestros pacientes tienen una alteración de la composición corporal consistente fundamentalmente en disminución del ángulo de fase y/o masa celular sana, que todavía no sabemos interpretar bien. Probablemente este midiendo membranas celulares dañadas por la inflamación. Lo importante es que disponemos de medidas objetivas y repetibles en las mismas condiciones de los pacientes lo que nos permitirá ver si las diferentes actuaciones: nutricionales, farmacológicas, cambios en las pautas de diálisis, aumentos de ultrafi ltraciones, etc. pueden corregir estas alteraciones de la composición corporal. Otro dato que aporta la BIVA además del porcentaje de masa grasa ya comentado, es la masa muscular medida en Kg totales y el porcentaje. No disponemos de un valor de porcentaje de masa muscular para la población normal pero si hemos visto que la masa muscular normalizada para la talla mantenía una buena correlación con la edad y el índice de Charlson. Probablemente la masa muscular medida por bioimpedancia y sus cambios nos permitan detectar precozmente el inicio de “wasting proteico” y actuar precozmente. CONCLUSIONES 1. Definir malnutrición sigue siendo difícil y según el criterio que utilicemos la incidencia varía mucho. AGRADECIMIENTO Este trabajo ha sido posible gracias a todo el personal de la Unidad de Diálisis de Segovia por su implicación en el proyecto. Gracias a las enfermeras que han dejado constancia escrita de su trabajo, a las auxiliares de enfermería por su esmerado trabajo diario, y a la Dra. Mª José Fernández –Reyes por su asesoramiento estadístico y su inestimable colaboración. BIBLIOGRAFÍA 1. Thunberg BJ, Swamy AP, Cestero RV. Cross-sectional and longitudinal nutritional measurements in maintenance haemodialysis patient. Am J Clin Nut 1981; 34:2005-2012. |
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