Análisis entre la recirculación medida por termodilución (BTM®) y la presión venosa dinámica inicial como métodos para la detección de estenosis del acceso vascular protésico |
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Jorge Enrique Marín González, |
Enfermeros/as. Centro de Hemodiálisis “Los Llanos”, FRIAT. Móstoles. Madrid | |||||||||
Los problemas de acceso vascular suponen la mayor causa de morbilidad y mortalidad en el paciente en hemodiálisis. La estenosis es a su vez la principal causa de disfunción del acceso vascular protésico, y cuando éste problema no se logra detectar a tiempo, puede derivar en trombosis. Objetivos Material y métodos Se evaluaron de forma prospectiva 21 pacientes con prótesis durante 1 año. Se registraron signos clínicos y parámetros de medición objetivos como recirculación por termodilución, presión venosa dinámica inicial con flujo de sangre de 200 ml/min, tiempo de hemostasia, y KT/V por OCM, contrastándose con los hallazgos de las pruebas de imagen. Se realizaron mediciones mensualmente, con un total de 244. Resultados La prótesis de PTFE representó el 16,6% de los accesos vasculares en nuestra unidad durante el periodo de estudio. La media de edad fue de 63 años con un 57% de mujeres. El tiempo medio de diálisis fue de 225 min con un Kt/V por OCM de 1,44. De los signos clínicos, la mayor incidencia fue presencia de pseudoaneurismas, en un 42,8%. La media de recirculación fue 10,46±2,68% y la presión venosa dinámica inicial 94,51±19,58 mmHg. Se registraron en total 21 eventos: 14 fistulografías+ angioplastia, 4 trombosis con reparación quirúrgica, 2 fistulografías sin necesidad de angioplastia y una trombosis no recuperada. Conclusiones A la vista de estos resultados podemos concluir que la presión venosa dinámica inicial es un parámetro útil y de fácil medición que se relaciona con la aparición de eventos adversos en las prótesis de PTFE.
Analysis of recirculation measured by thermodilution (BTM®) and initial dynamic venous pressure as methods for the detection of stenosis in prosthetic vascular access ABSTRACT Introduction Aims Material and methods Results Conclusions
INTRODUCCIÓN El acceso vascular de elección en el paciente en hemodiálisis (HD), es la fístula arteriovenosa autóloga (FAV)1,2, ya que proporciona mejores prestaciones y tiene menor índice de infección y trombosis que las prótesis vasculares y los catéteres4. Cuando se han agotado las posibilidades para la realización de una FAV, por la ausencia de venas o arterias adecuadas deben utilizarse prótesis vasculares (PTFE)1,5,6. No obstante, la estenosis es la principal causa de disfunción del acceso vascular protésico, ycuando éste problema no se logra detectar a tiempo deriva en trombosis del mismo. La trombosis del acceso vascular (AV) es la complicación más frecuente y constituye a su vez la causa principal de pérdida del acceso7. En la mayoría de los casos, la trombosis de los injertos de PTFE es el resultado final de una estenosis progresiva debido al desarrollo de una hiperplasia intimal7,8. Existen también factores predisponentes, como alteraciones de la hemostasia, valores elevados de fibrinógeno, disminución de proteínas C y S, mutaciones del factor V de Leiden, anticoagulante lúpico, hematocrito elevado, entre otros, que condicionan a un aumento de los eventos trombóticos del acceso1. Los fármacos antiagregantes y anticoagulantes pueden contribuir a disminuir los episodios de trombosis, pero hasta ahora no aconsejan su uso rutinario9,10. Por consiguiente, la vigilancia y monitorización del AV, son herramientas útiles para prevenir este tipo de complicaciones11,12. Existen múltiples procedimientos para la detección de disfunción del AV, desde la exploración física, mediciones de presión y flujo, así como pruebas de imagen no invasivas e invasivas13. Una de ellas, es la medición de la recirculación del acceso (RA) por termo-dilución BTM®, método no invasivo con buena correlación con el método de recirculación de la urea, que permite detectar alteraciones del flujo de los accesos vasculares14,15,16. Los resultados obtenidos con el monitor de temperatura son similares a los resultados obtenidos con dilución por ecografía. Es importante destacar que si la estenosis se encuentra entre las 2 agujas esta técnica puede no causar recirculación. Es tarea fundamental de Enfermería el cuidado integral del AV, clave en el tratamiento de nuestros pacientes. Ambos métodos están disponibles y son fáciles de utilizar en unidades de Hemodiálisis. El principal objetivo del presente estudio fue analizar la relación entre la PVDi y la RA como métodos de vigilancia del acceso vascular en pacientes en HD. Como objetivos secundarios: evaluar la exploración física como método de detección precoz de eventos del acceso vascular protésico, evaluar la PVDi y la RA como método de detección precoz de eventos del acceso vascular protésico. MATERIAL Y MÉTODOS Diseño del estudio: Datos registrados: 1. Edad, sexo. Para la medición de la RA se utilizó el sensor de temperatura sanguínea BTM® incorporado al monitor 4008-S de FMC®. Dicha medición se inicia a partir de la producción de un “bolus de temperatura” secundario a la disminución autolimitada (2º C durante 2 minutos) de la temperatura del líquido de diálisis. Cuando existe un porcentaje de recirculación mayor al 15%, se solicita prueba de imagen. La determinación de la PVDi se realizó según procedimiento recogido en las Guias SEN13. Se registra el valor del transductor de presión de la línea venosa de la máquina de HD. Utilizando agujas de 15G con un Qb 200 ml/min se realiza una determinación en los primeros 2 a 5 minutos del comienzo de la diálisis. El primer día se estable un valor basal con la media de 3 determinaciones. Posteriormente una vez al mes se repite la medición. Si tras 3 mediciones consecutivas es superior a 150 mmHg o existe un incremento igual o mayor al 25% del valor basal se solicita prueba de imagen13. Se denominaron Eventos Adversos a aquellos episodios encontrados en las pruebas de imagen realizadas y se clasificaron según los hallazgos descritos por el informe de radiología vascular y del tipo de tratamiento que se realizó tras el diagnóstico radiológico. RESULTADOS De un total de 132 pacientes en nuestra unidad de diálisis, 22 de ellos tenían acceso vascular protésico, lo cual representó una prevalencia de PTFE del 16,6% del total de los AV, en nuestra unidad durante el periodo de estudio. La media de edad fue de 63 años con un 57% de mujeres (Fig. 1). El tiempo medio de duración de la sesión de diálisis fue de 225 minutos con una media de Kt/V por sesión medida por OCM® de 1,44. Se registro un total de 244 mediciones, para el análisis. En relación a la etiología de la enfermedad renal crónica encontramos: HTA/vascular 28,6%, 14,3% nefropatía diabética, 14,3% glomerulonefritis, 14,3% nefritis tubulointersticial y, 28.5% otras causas (Fig. 2). Se registraron en total 21 eventos adversos: 14 fistulografías+angioplastia, 4 trombosis con reparación quirúrgica, 2 fistulografías sin necesidad de angioplastia y una trombosis no recuperada (Fig.3). Con la vigilancia del PTFE, basada en los signos clínicos, encontramos importante presencia de pseudoaneurismas, en un 42,8%. Cuando se analizaron los hallazgos clínicos con la aparición de eventos adversos, no se encontró relación significativa. La media de RA fue 10,46±2,68% y la PVDi 94,51±19,58 mmHg. De forma individual se compararon las mediciones de RA y PVDi, con la aparición de eventos. Encontramos una relación significativa (p<0,05). Cuando la PVDi está elevada existe mayor probabilidad de eventos. No encontramos diferencias para la RA. No se encontró correlación estadística entre ambas técnicas. DISCUSIÓN Nuestra hipótesis inicial era que la “monitorización” (examen del AV mediante exploración física) y “vigilancia” (evaluación periódica del AV mediante pruebas que incluyen instrumentación) de nuestros accesos protésicos, nos conducirían a la detección precoz de estenosis y, consecuentemente, a evitar la trombosis. La finalidad era la de encontrar herramientas sencillas a nuestro alcance que nos permitiesen sospechar de una disfunción en el PTFE, para evitar una futura trombosis. Es posible que existan otros factores que pueden haber influido en la génesis de las trombosis registradas en nuestro periodo, tales como hipotensiones severas, toma incorrecta de antiagregantes o anticoagulantes, entre otros, que nos hayan limitado en nuestro afán de evitar trombosis. Hemos encontrado trabajos que sugieren que en los PTFE, la vigilancia presenta grandes limitaciones, con alta proporción de trombosis a pesar de resultados normales, y muchos ensayos clínicos que no han conseguido demostrar ni descenso de trombosis ni aumento de la supervivencia. Se ha sugerido, en este contexto, para un próximo futuro, la búsqueda de estrategias encaminadas a evitar la aparición de la hiperplasia de la neoíntima más que a la angioplastia preventiva19. Existen numerosos estudios que buscan el método de “vigilancia” ideal para la detección precoz de estenosis20, pero no hemos encontrado ninguno que relacione la “monitorización” o examen físico con la aparición de eventos adversos. De ahí que nos centrásemos tanto en la exploración física (monitorización) como en la vigilancia mediante RA y PVDi, y estudiar su correlación, obteniendo significancia estadística sólo con la PVDi. En cambio, la RA por BTM® no se relaciona con dichos eventos. Esto nos llevó a una nueva reflexión; por qué este método tan extendido no nos fue útil. Pensamos que, entre otras posibles causas, el tamaño muestral pueda ser una de ellas. Entendemos por tanto que es muy complejo hallar este método “infalible”, por lo que tal vez, deberíamos pensar en la suma de varios métodos que nos ayuden en la práctica diaria a la detección precoz de la estenosis, y la PVDi es, tal vez, uno de los más sencillos y baratos de ellos. A la vista de estos resultados podemos concluir que la PVDi es un parámetro útil y de fácil medición que se relaciona con la aparición de eventos adversos en las prótesis de PTFE. Sin embargo no encontramos relación entre la PVDi y la RA. Como principales recomendaciones podemos decir que la evaluación continua de los AV es de vital importancia para la supervivencia del mismo y la morbi-mortalidad del paciente. El personal de enfermería debe tener presente, que la estenosis del PTFE es la principal complicación y debe realizarse una detección precoz. Recibido: 20 Septiembre 2012 BIBLIOGRAFÍA 1. Weiswasser JM, Kellicut D, Arora S, Sidawy AN Strategies of arteriovenous dyalisis access. Seminars Vasc Surg 2004; 1: 10-8. 2. Ascher E, Hingorani A. The dyalisis outcome and quality initiative (DOQI) recommendations. Seminars Vasc Surg 2004; 1: 3-9. 3. Konner K, Nonnast-Daniel B, Ritz E. The arteriovenous fistula. J Am Soc Nephrol. 2003;14:1669-80. 4. Butterly D, Schwab SJ. The case against chronic venous hemodialysis access. J Am Soc Nephrol. 2002;13: 2195-7. Daurgidas JT, Blake PG, Ing TS. Manual de diálisis. 4ª Ed Cap 7:104-125.Ed Wolters Kluwer. 2008. 5. Tellis VA, Kohlberg WI, Bhat DJ. Expanded polytetrafluorethylene graft fistula for cronic hemodialysis. Ann Surg 1979, 189: 101-105. 6. Gibson KD, Gillen DL, Caps MT et al. Vascular access surgery and incidence of revisións: A comparison of prosthetic grafts, simple autogenous fistulas and venous transposition fistulas from the United States Renal Data System Dyalisis morbidity and mortality study. J Vasc Surg 2001; 34: 694-700. 7. Bosman PJ, Boereboom FT, Eikelboom BC, Komans HA, Blankestijn PJ. Graft flow as a predictor of thombosis in hemodialysis grafts. Kidney Int 1998; 54: 1726-1730. 8. Kanterman RY, Vesely TM, Pilgram, Guy BW, Windus DW, Picus D. Dialysis access grafts: anatomic location of venous stenosis and results of angioplasty. Radiology 1995; 195: 135-139. 9. Crowther MA, et al. Low intensity warfarin is ineffective for prevention of PTFE graft failure in patients on hemodialysis access. Am J Soc Nephol 2002; 13(9):2331-2337. 10. Kaufman JS, et al. Randomized controlled trial of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis. Am J Soc Nephrol 2003; 14(9):2313-2321. 11. Polo J.R. Accesos vasculares para diálisis. Detección y tratamiento de la disfunción por estenosis. Rev Enfermería Nefrológica 2001;15:20-22. 12. Polo JR, Luño J, Sanabia J; Menárguez MC, García MS, Echenagusia A. Malfunción de fístulas arteriovenosas para Hemodiálisis. Nefrología 10:248-254, 1990. 13. Guías de Acceso Vascular en Hemodiálisis. Sociedad Española de Nefrología. 2006. 14. Rollán de la Sota MJ, et al. Cálculo de Recirculación de Fístulas Arteriovenosas para Hemodiálisis. Valoración mediante 2 métodos. Comunicaciones Presentadas al XXXIV Congreso Nacional SEDEN. (Pamplona 2009). 15. Kaufman AM, Krämer M, et al. Hemodialysis access recirculation measurement by blood temperature monitoring (BTM), a new technique. JASN 1991vol 2, nº 3:332.
17. Smits JH, van der Linden J, Hagen EC, Modderkolk-Cammeraat EC, Feith GW, Koomans HA, van den Dorpel MA, Blankestijn PJ. Graft surveillance: venous pressure, access flow, or the combination? Kidney Int 2001; 59:1551-1558. 18. Caro P. La utilidad de la Presión Intracceso. Nefrología 24:357-363, 2004. 19. Ibeas López J. Monitorización del acceso vascular. ¿Quo Vadis? NefroPlus 4(2):11-20. 2001. 20. Allon M, Robbin ML. Hemodialysis vascular access monitoring: current concepts. Hemodial Int. 13 (2):153-62. 2009.
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