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Volumen 17 || Número Suplemento 1 || 2014
e I.S.S.N. 2255-3517 - I.S.S.N. 2254-2884
Plan de seguridad para una unidad de hemodiálisis
Eva Mª Redondo Polvorinos, Rosa Mª Franco Herrera, Ignacio García Barrero, Esperanza Garrido Sánchez, Gemma Buendía Jiménez
Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva
Plan de seguridad para una unidad de hemodiálisis

Introducción:

La seguridad clínica es esencial en el sistema de calidad. Hablar de seguridad del paciente es abordar el proceso por el cual una organización le proporciona atención y cuidados seguros, lo que se manifiesta por la ausencia de lesiones accidentales atribuibles a los mismos. Así mismo, hablar de seguridad implica efectuar una gestión adecuada de riesgos, dotarnos de la capacidad para conocer y analizar los posibles incidentes que se produzcan, aprender de ellos y aplicar soluciones que minimicen el riesgo de sus ocurrencias.

Objetivos:

General
• Mejorar la calidad asistencial de pacientes en hemodiálisis disminuyendo la incidencia de daños. Específicos.
• Elaborar un listado de efectos adversos/causas.
• Crear una hoja de registro de efectos adversos.
• Implantar plan de seguridad.

Metodología:

Primera fase:
• Revisión bibliográfica y reuniones para identificar los eventos adversos que aparecen.
• Elaborar un registro de notificaciones anónimo y recoger datos durante seis meses.

Segunda fase:
• Confeccionar una base de datos para análisis estadísticos y detección de fallos no previstos en el plan.
• Utilización de alguno de los eventos adversos del registro como indicadores para elaborar un AMFE(análisis modal de fallos y efectos, herramienta imprescindible en materia de seguridad del paciente).

Identificación de riesgos:

• Error en la petición/identificación de muestras analíticas.
• Error en la prescripción/administración de medicación.
• Caídas.
• Inadecuado tratamiento dialítico.
• Coagulación del sistema/línea venosa.
• Transmisión de enfermedades nosocomiales.
• Infección de acceso vascular.
• Hematoma.
• Pérdida de aguja.
• Errores en la relación peso seco/peso húmedo.
• Hipotensión post-pandrial.
• Hemólisis.
• Error en la identificación/administración de hemoderivados.
• Broncoaspiración.

Registro de notificaciones:

FECHA EVENTO ___/___/______ HEMODIÁLISIS
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE: EDAD: SEXO:
PROFESIONAL QUE NOTIFICA: Médico Enfermero
Auxiliar Celador EVENTO:
Infección de acceso vascular FAV Catéter
Caída Hemólisis
Error en la identificación/administración hemoderivados
Errores en la relación peso seco / peso húmedo:
Error al pesar al paciente
Errores en la UF por exceso/defecto
Pérdida de aguja
Coagulación del sistema / línea venosa
Extravasación / Hematoma
Error en la petición / identificación de muestras de analíticas
Error en la administración de la medicación o Administración errónea de medicación o Olvido de administración de medicación oral/parenteral
Infección nosocomial. Tipo:
Broncoaspiración
Incidencia negativa en traslado de pacientes. Tipo:
Cuidado inadecuado por sobrecarga asistencial / equipo inexperto
Coordinación inadecuada interservicios. Tipo:
Incidencia de aparataje. Tipo:
Otras
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Conclusiones:

La implantación del plan de seguridad del paciente en hemodiálisis supondrá una mejora en la calidad asistencial, una revisión de los POES que utilizamos en nuestra unidad y la elaboración de un plan de formación del personal. A su vez la hoja de registro nos servirá para validar con resultados todo el proceso.