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Volumen 18 || Número 3 || 2015
e I.S.S.N. ISSN: 2255-3517 - I.S.S.N. ISSN: 2254-2884
Factores asociados a calidad de vida relacionada con la salud de pacientes trasplantados de riñón
Carolina Pérez Blancas, Mª Carmen Moyano Espadero, Miriam Estepa del Árbol, Rodolfo Crespo Montero
Facultad de Medicina y Enfermería de Córdoba, Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España
Factores asociados a calidad de vida relacionada con la salud de pacientes trasplantados de riñón

Resumen:

Introducción:El Trasplante Renal es la terapia renal sustitutiva que proporciona mayores beneficios a los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal. Aún así, el paciente que ha recibido un injerto renal, sigue siendo un enfermo crónico que no tiene resueltos sus problemas de salud y cuya calidad de vida está asociada con diferentes factores que pueden influir en la misma.

Objetivo:Conocer la producción científica sobre la CVRS del paciente TR.

Metodología:Se realizó una búsqueda en las bases de datos de Pubmed, Science Direct, Google Académico, Scielo y Scopus. Se incluyeron artículos científicos escritos en inglés y español. Posteriormente se analizaron los artículos que trataban sobre la calidad de vida en el paciente trasplantado renal, excluyendo aquellos artículos que no presentaban resultados o no aportaban suficientes datos y aquellos que tenían como objeto de estudio pacientes pediátricos.

Resultados:Se han incluido en esta revisión 42 artículos publicados entre el año 2000 y 2015. La mayoría de los estudios son trasversales y observacionales descriptivos y el Short Form-36 Health Survey es el instrumento más usado. Las variables estudiadas han sido género, edad, estado civil, nivel de estudios, datos bioquímicos, empleo, ingresos, tratamiento inmunosupresor, problemas psicológicos, diagnóstico principal, tiempo post TR, tiempo en diálisis, trasplante vivo vs cadáver y comorbilidades. Los datos que han mostrado correlación significativa sobre CVRS han sido género, estado civil, ingresos, nivel de estudios, datos bioquímicos, tratamiento, tiempo en diálisis y comorbilidades.

Conclusiones:A la vista de estos resultados podemos afirmar que los factores que influyen de manera positiva sobre la CVRS son el sexo masculino, estar casado o tener pareja, alto nivel de estudios, niveles elevados de hemoglobina y hematocrito, y trasplante renal procedente de donante vivo. El TR presenta mejor CVRS que los pacientes en HD y DP, pero peor que la de la población general. Estos resultados se muestran independientes del instrumento usado para medir la calidad de vida relacionada con la salud.

PALABRAS CLAVE
- CALIDAD DE VIDA
- TRASPLANTE RENAL

Correspondencia:
María Teresa Alonso Torres
C/ Cartagena 340-350. 08025 Barcelona
E-mail:malonso@fundacio-puigvert.es

Factors associated with health-related quality of life in renal transplant recipients

Abstract

Introduction: Kidney Transplantation is the renal replacement therapy that provides greater benefits to patients with chronic renal failure in the end stage. Even so, the patient has received a kidney transplant, it remains a chronic sick that has not solved their health problems and whose quality of life is associated with different factors that can influence it.

Objective: Knowing the bibliographic production on HRQOL TR patient.

Methods: A search was conducted in the databases of de Pubmed, Science Direct, Google Scholar, Scielo and Scopus. Scientific articles written in English and Spanish were included. Later articles dealing with the quality of life in renal transplant patients were analyzed, excluding those items which do not have or do not show sufficient results data and those that were intended to study pediatric patients.

Results:It has included in this review 42 articles published between 2000 and 2015. Most of the studies are observational and descriptive transversal and the Short Form-36 Health Survey is the instrument used. The variables studied were gender, age, marital status, education level, biochemical data, employment, income, immunosuppressive therapy, psychological problems, principal diagnosis, time post KT, time on dialysis, transplant alive vs dead and comorbidities. The data have shown significant correlation on HRQOL were gender, marital status, income, educational level, biochemical data, treatment, time on dialysis and comorbidities.

Conclusions:In view of these results we can say that the factors that influence positively on HRQOL include male gender, being married or having a partner, highly educated, high levels of hemoglobin and hematocrit, and kidney transplant from a living donor. The KT has better HRQL than patients on HD and PD, but worse than that of the general population. These results are independent of the instrument used to measure the quality of life related to health.

KEYWORDS
- QUALITY OF LIFE
- KIDNEY TRANSPLANT

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) constituye hoy día, un importante problema de salud pública. La manifestación más avanzada de la ERC, la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) y la consiguiente necesidad de tratamiento sustitutivo de la función renal mediante diálisis peritoneal (DP) o trasplante renal (TR), presenta una incidencia y una prevalencia crecientes en las últimas décadas 1-5 .

En efecto, la prevalencia de la ERC ha aumentado progresivamente y los registros de todos los países que poseen datos muestran un continuo crecimiento de pacientes que necesitan tratamiento sustitutivo de la función renal (TRS) 6 , tal como muestran los registros de la Sociedad Española de Nefrología y de la European Dialysis and Transplant Association7,8 .

El TR es el tratamiento de elección para la IRCT, siendo su principal objetivo el logro de la calidad y cantidad de vida máxima y reducir al mínimo los efectos de la enfermedad y los costos de la atención en este proceso, ya que estos costos no se limitan sólo al procedimiento de trasplante sino también a los gastos que surgen en el tratamiento de los eventos adversos, algunos de ellos provocados por el tratamiento inmunosupresor 9,10 .

España ha alcanzado la tasa más elevada del mundo en donación y trasplantes por millón de habitantes frente, a lo que en la década de los setenta del siglo pasado era un reto lejano 11 . Esto ha sido posible, gracias a los avances en los procedimientos de TR y terapias inmunosupresoras, que han permitido aumentar notablemente, las tasas de supervivencia del injerto, que a un año son actualmente de más del 90% 12 . En nuestro país, un 51.7% de los pacientes que vive con TRS lo hacen mediante TR funcionante, lo que ha llevado a España a una posición de liderazgo con respecto al trasplante de este órgano sólido 7 .

Cabe señalar que entre las causas de mayor supervivencia de los injertos renales destacan aquellos injertos procedentes de donante vivo. Un factor que ha demostrado la gran influencia de ello de manera independiente es la ausencia de diálisis o el menor tiempo en esta terapia del receptor, que hace que esté en mejores condiciones para recibir un trasplante. Además en estos casos se obtienen mejores cifras de función renal y menos morbilidad asociada a TR13 .

No obstante, aún siendo el mejor procedimiento de TRS, el trasplante no está exento de complicaciones a medio y largo plazo, aunque se ha comunicado una mejor percepción de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) en comparación con la HD y la DP 14 .

Es por ello, por lo que el interés por el análisis de la CVRS en pacientes con TR, ha aumentado en los últimos años, pues teóricamente, este tratamiento es el que consigue mejores niveles de calidad de vida y la mejor rehabilitación para el paciente con IRCT15-17 .

Además, la calidad de vida puede referirse no sólo a la pérdida de salud a causa de una determinada enfermedad, como lo es la IRCT, sino también a la situación vital que se genera tras haber recibido un tratamiento médico como es el TR. Ambos están íntimamente relacionados, puesto que la percepción de la calidad de vida tras el tratamiento tiene mucho que ver con la percibida anteriormente durante el periodo de enfermedad. El paciente trasplantado “no es un paciente libre de morbilidad ya que continúa necesitando un control médico especializado y frecuente” además de estar sometido continuamente a un tratamiento inmunosupresor que puede provocar efecto secundarios y llevar a una serie de complicaciones médicas que son habituales en él, por lo que aunque haya sido sometido a TRS continua manteniendo la característica de paciente crónico18 .

Por lo tanto, es importante incluir indicadores de calidad de vida en el seguimiento de estos pacientes, debido a la estrecha relación entre calidad de vida, morbilidad y mortalidad 19 .

Existen muchos factores que inciden en la calidad de vida de este tipo de pacientes y que permiten realizar comparaciones entre ellos, con el fin de determinar cuáles influyen de manera directa e indirecta en la mejora de CVRS tras la realización de TR. La edad, sexo, nivel de educación, nivel económico, diagnóstico principal de enfermedad, tiempo en terapia previa con DP o HD, tiempo de evolución del trasplante, número de días de hospitalización, índice de comorbilidad, cumplimiento del tratamiento inmunosupresor, injerto procedente de donante vivo o donante cadáver, son algunos de los factores que pueden influir en la CVRS de los pacientes con TR tanto en la dimensión física como en la dimensión psicosocial 20,21 .

El grado de mejoría de la CVRS varía en los diversos pacientes sometidos a la misma terapia. Esta variabilidad se explica sobre todo por los factores que afectan a CVRS después del TR, entre las cuales las variables sociodemográficas y médicas son las más frecuentemente investigadas. Existen además estudios que han investigado acerca de las variables psicosociales confirmando que el afecto negativo, rasgos de personalidad y la angustia intervienen en la percepción de los síntomas y la estimación de la CVRS de estos pacientes 22 .

Teniendo en cuenta que la percepción de la calidad de vida del paciente con TR está íntimamente ligada a la percepción que tenían esos pacientes en su situación de IRCT con tratamiento sustitutivo dialítico, no es extraño que los pacientes después de ser trasplantados conceptualicen la calidad de vida como la calidad de regresar a la vida normal, al reincorporarse a actividades que antes no podían hacer por las complicaciones propias de la IRC. Entre las razones que podían explicar una peor CVRS antes de TR, en la fase de lista de espera, podemos hacer referencia al deterioro físico, cansancio emocional DP ó HD, pérdida de libertad al asistir continuamente al centro asistencial 23,24 . Respecto a las expectativas de los pacientes en lista de espera para TR son más altas que la calidad de vida que realmente tendrán ya que a veces los pacientes son demasiado optimistas respecto al trasplante si tenemos en cuenta los efectos secundarios de los esteroides y que los perciben como muy perturbadores llegando incluso a limitar la mejoría que produce el trasplante 24,25 .

Por todo ello, y teniendo en cuenta que el paciente con TR va a vivir muchos años con un órgano trasplantado pero con bastantes inconvenientes derivados del tratamiento inmunosupresor, y que en el fondo sigue siendo un paciente con una patología crónica que no tiene resueltos todos sus problemas de salud, es por lo que hemos decidido estudiar una de las variables más importantes en la vida del paciente TR, como es la calidad de vida.

Objetivos

General:
- Conocer la producción científica sobre la CVRS del paciente con TR.

Específicos:
1. Conocer los factores influyentes en la CVRS del paciente TR.
2. Determinar los cambios en la CVRS después del TR.

Metodología

El diseño empleado es el de un estudio de revisión sistemática. Para ello, se realizó una búsqueda en diversas bases de datos con el objetivo de recopilar la mayor producción posible disponible en relación con el tema a tratar.

Las bases de datosempleadas fueron: Pubmed, Science Direct, Google Académico, Scielo y Scopus. El periodo de consulta de bases de datos tuvo lugar desde 17 febrero de 2015 hasta el 30 de abril de 2015. Las palabras claveque fueron utilizadas en las diferentes bases de datos fueron: calidad de vida (quality of life) y trasplante renal (kidney transplant). Teniendo en cuenta que los distintos descriptores empleados estuvieran presente en el resumen, título del artículo y, si la base de datos lo presenta, en palabras clave.

Los criterios de inclusión fueron:
- Estudios de investigación en los que se tratara la calidad de vida de los pacientes trasplantados de riñón, sus factores asociados y cambios en la calidad de vida antes y después del TR.
- Artículos originales y revisiones sistemáticas.
- Individuos adultos en cualquier rango de edad.
- Estudios que tuvieran como resultado haber evaluado la calidad de vida del paciente adulto con TR, ya sea exclusivo o en asociación con otras variables. Los criterios de exclusión fueron:
- Artículos que no presentaban resultados.
- Solamente se aceptaron artículos en inglés y en castellano, puesto que son las dos lenguas con mayor producción científica y que el revisor conoce.

Al inicio de la búsqueda no se tuvieron en cuenta los criterios de inclusión y exclusión en las diversas bases de datos, para así conocer la cantidad de producción científica existente en el tema y obtener mayor conocimiento del mismo, de manera que se aceptaron todos los trabajos que tratasen sobre el tema en cuestión. Posteriormente, se colocaron los criterios de inclusión/exclusión en las bases de datos y se siguió la estrategia de búsqueda según la figura 1.

Diversas bases de datos no permitían introducir como criterios de exclusión el lenguaje del artículo ni permitían solo obtener artículos científicos y revisiones (no excluían cartas al director, guías prácticas…). Una vez obtenida la producción científica empleando los descriptores en las bases de datos con los distintos métodos de búsqueda, los artículos extraídos se recopilaron en una carpeta.

Tras la lectura de todos los títulos y resúmenes de los artículos encontrados se fueron descartando aquellos que no cumplían con los criterios de inclusión y exclusión. Posteriormente se realizó la lectura completa de los trabajos seleccionados y se realizó un nuevo descarte de aquellos que no versaban exactamente sobre el tema a estudiar.

Finalmente el número de artículos total que cumplían con los criterios de inclusión y que se han utilizado para el estudio ha sido de 42. En ese momento se comenzó el análisis de los artículos recopilados.

Resultados

Selección de estudios preliminar

En total, de los 89 documentos preseleccionados de todas las bases de datos, tras eliminar 47, se quedaron 42 artículos que cumplían con los criterios de inclusión/exclusión establecidos en este estudio de revisión, tal como puede observarse en la tabla I.

Análisis de los resultados

Las variables analizadas en cada uno de los artículos seleccionados para revisión, así como los datos más relevantes de cada estudio, que han sido clave para la obtención de los resultados, se muestran en la tabla II.







En la tabla III están representados los estudios que comparan la CVRS entre las diferentes modalidades de TRS y la población sana.

A continuación están representados los valores medios de CVRS en las ocho dimensiones del SF-36, comparando los pacientes con TR, con HD y DP y población sana (Fig. 2).


Finalmente en la tabla IV se han recogido los estudios que comparaban la CVRS antes y después del TR, teniendo en cuenta que no está determinado el tiempo entre la determinación Pre-TR y la realización, y sobre todo, la determinación Post-TR está tomada a tiempos diferentes en cada estudio.


Descripción de los resultados

Variables asociadas a CVRS

1. Género

Varios estudios exponen que no existen diferencias en cuanto a género y consideran que no es una variable a tener en cuenta a la hora de medir la CVRS 23,26,28,35,48,56,57 . En cambio, otros estudios muestran controversias respecto a la mejora de CVRS asociada al género. Por un lado hay autores que afirman que es el sexo masculino el que presenta asociada mayor CVRS frente al sexo femenino29,30,31,44,52,59 . Por otro lado, aunque en menor proporción, las mujeres cuentan con mejores estrategias de afrontamiento, mayor adaptación a la enfermedad y puntuaciones superiores en dimensiones de salud psicológica, relaciones sociales, espiritualidad y calidad de vida global que los hombres 33,3,14,55 .

2. Edad

La edad avanzada está asociada con mayor CVRS 3,37,39,40,45,52,59 y una disminución de los efectos secundarios de tratamientos inmunosupresores. Hay estudios que documentan que las personas con edad avanzada presentan menos preocupaciones y angustia por perder el injerto en comparación con las personas jóvenes, debido a una mayor estabilidad psicológica 30,35 . Otro estudio ha encontrado puntuaciones más altas en mayores de 65 años en solución de problemas, confrontación, reevaluación positiva, salud psicológica, nivel de independencia, ambiente y espiritualidad3. Los receptores de trasplante renal que pertenecen a la categoría de adultos jóvenes, se han calificado con bajas puntuaciones en las dos escalas del componente físico y mental, presentando mayores diferencias en salud general, limitaciones de rol debido a problemas de conducta y físicos 43 .Sin embargo, otros estudios encontraron una relación entre más edad (> de 65 años) con peor CVRS 14,22,23,27,30,31,32,36,48,53 , sobre todo de componente físico, con puntuaciones más bajas comparadas con personas más jóvenes en las dimensiones de: funcionamiento físico (71’2 frente a 84’5), funcionamiento social (67’5 frente a 84’5), rol emocional (50’6 frente a 78’8) 36 , presentando mas limitaciones en la actividad física que los pacientes más jóvenes 18,28,29 . No obstante, varios estudios no han encontrado diferencias en la CVRS entre distintos grupo de edad 16,45 .

3. Estado civil

El estado civil como variable asociada a la CVRS no parece influir de manera significativa, pero pese a ello, se han encontrado estudios en los que se relaciona una mejora de la CVRS con pacientes que se encuentran casados o con pareja y ser soltero, viudo o vivir solo se asocia con peor CVRS debido a un menor apoyo familiar 3,30,36,44,49,52,59 .

4. Nivel de estudios

Se ha encontrado una correlación entre CVRS y satisfacción, y tener estudios. A mayor nivel de estudios, mayor CVRS percibida por los pacientes. Los pacientes con estudios universitarios tienen una media superior al resto de paciente en comparación con el resto (47’89 vs 43’68), asociándose además, con una media más alta en las dimensiones de salud psicológica y relaciones sociales 21,22,30,31,44 .

5. Datos bioquímicos Algunas series no han encontrado relación entre niveles séricos de hemoglobina y albúmina y CVRS 3,35 . En cambio, otros estudios comunican que un aumento de creatinina sérica y una disminución del hematocrito disminuyen la puntuación en el resumen del componente físico (11%) y también tiene efecto negativo sobre la salud general y el funcionamiento físico, y la vitalidad 29,33,57 . Otros autores han encontrado que niveles altos de hemoglobina favorece una buena calidad de vida, disminuye la mortalidad y mejora la tolerancia al ejercicio ya que actúa sobre la función miocárdica31,32 .

En otro grupo de pacientes se ha encontrado que con cifras de hemoglobina 11.6- 13.13 mg/dl, de albúmina sérica superior a 34 mg/dl refieren mejor CVRS en pacientes trasplantados en comparación con HD, pero peor que la población general de su misma edad y sexo 14,32,52 .

6. Empleo

Algunos estudios recogen que los pacientes con TR que tienen empleo, expresan mayor CVRS y satisfacción 48’46 frente al resto 43’89 23,44 . En una serie se comparan a los pacientes desempleados con los empleados, encontrándose que estos últimos tenían mejores puntuaciones medias en funcionamiento físico (83’7 vs 73’8), rol físico (67’9 vs 83’6), salud general (63’6 vs 51’6), rol emocional (78’3 vs 54’8) (35). Otros estudios, recogen que entre 25–72 % de desempleados refieren mala CVRS y entre 46–74% estaban satisfechos con su trabajo y ocupación 43,48,50 .

Una publicación muestra los porcentajes respecto al empleo antes y después del TR, lo cual se traduce en una reducción del 72% del número de pacientes desempleados, tabla V 46 .

7. Ingresos económicos

Mayores ingresos económicos y pacientes con renta más alta se correlaciona con mejor percepción de su estado físico y mayor CVRS mental 22,29 . La mayoría de los receptores no observan diferencias en cuanto a los ingresos económicos tras el injerto 89’2%, 9’2% tuvieron ingresos superiores tras la intervención y 1’5% los vieron disminuidos, según un artículo35. Sin embargo, otro artículo muestra peor CVRS relacionado con ingresos medios-altos 55 .

8. Tratamiento inmunosupresor

El uso de medicación inmunosupresora se ha asociado con una disminución de la CVRS27. El 79% de los receptores de TR expresan efectos secundarios del tratamiento inmunosupresor relacionados con la modificación del cuerpo (72’7%) (Aumento de peso, cansancio, insomnio, estrés, diabetes, hipercolesterolemia, HTA), lo que conlleva menor cumplimiento de la adherencia terapéutica 12,30,46,59 .

Otro estudio encuentra que el 54’6% de los receptores tratados con tratamiento inmunosupresor no presentan efectos secundarios asociados, 28’5% tienen problemas dermatológicos, 28% refieren problemas músculo-esqueléticos, y el 25’5% problemas gastrointestinales 23 .

Aún así, el 85% tiene buena adherencia al tratamiento 55 . Tan sólo un estudio ha expresado que el tratamiento inmunosupresor no es indicativo de CVRS 31 .

9. Problemas psicológicos

Las variables psicológicas se asocian a la CVRS en el componente físico. En los grupos más jóvenes se asocia con neuroticismo (40’7%), en el grupo de 40-55 años se asocia con neuroticismo (20’8%) y trastorno psicológico (19’2%), y en el grupo de mayores de 55 años sólo se asocia con trastorno psicológico 27’7%.

La angustia psicológica tiene correlación negativa con función física (5’5%), limitación de rol físico (3’5%), dolor corporal (13’3%), y percepción de salud general (6’7%). Sin embargo, el neuroticismo solo tiene correlación negativa con la función física (4’4%) y el dolor corporal (4’8%). De manera que cuanto menor sea el neuroticismo y la angustia psicológica mayor CVRS 22 .

La depresión es otro problema psicológico que puede aparecer en pacientes con TR. Se han encontrado datos acerca de que las cifras de depresión son similares en la población general, 18% 26, 58 . Según un estudio las mujeres y jóvenes son más propensas a sufrir depresión con una frecuencia del 25-30%, así como una corta duración del buen funcionamiento del injerto a causa del rechazo agudo del mismo, lo que implicaría el retorno a HD. Aquellos pacientes que se encuentran casados también expresan menores niveles de depresión debido al apoyo psicosocial. Pese a estos datos, los valores medios de depresión son menores tras el TR que durante la estancia en HD, debido a que el trasplante conduce a la reintegración al disminuir la depresión y aumentar la motivación e integración social 51,53 . Sin embargo, otro estudio indica que la depresión está vinculada a HD y DP pero no al TR 55 . Los síntomas que aparecen como consecuencia de los efectos secundarios de los tratamientos inmunosupresores, dan lugar a la necesidad de un mayor afrontamiento relacionado con menor grado de autoeficacia percibida, influyendo a su vez en menor CVRS física y mental 10 .

En comparación con otros trasplantes de diferentes órganos sólidos el TR presenta peor estado psicológico que el resto 58 .

10. Diagnóstico principal de enfermedad

Los principales diagnósticos de IRCT encontrados son: 26,28 .
- Glomerulonefritis 31% - 38%
- Nefropatía diabética 17%
- Nefropatía hipertensiva 38%
- Pielonefritis crónica 22’3%
- Causa desconocida 8%

Hay autores que entre sus datos recogidos encuentran una diferencia de diagnóstico principal de la IRCT en función de la edad; señalando la diabetes (81%) en los pacientes trasplantados renales más jóvenes, y la glomerulonefritis (26%) entre los receptores mayores de 65 años 16 .

11. Tiempo trasplante

Más tiempo post trasplante indica mejor CVRS mental debido a una mejor adaptación y buen funcionamiento del injerto22,26 . Sin embargo, hay estudios que recogen esta variable con una correlación negativa con la CVRS y el componente mental, asociando menos tiempo trasplantado con mayor CVRS (puntuación media=48’74), más tiempo trasplantado con menor CVRS puesto que aumentan los síntomas físicos, la incertidumbre, fatiga y miedo (puntuación media=46’06) 23,39 .

La CVRS física disminuye desde el inicio hasta los 6 años post-trasplante. A diferencia de los indicadores de CVRS mental que mejoran, aumentando con el tiempo: salud mental, vitalidad. La única excepción fue la limitación de rol por problemas emocionales que obtuvo peor puntuación, como puede apreciarse en la tabla VI 35 .

Sin embargo, según un estudio italiano, en el periodo de 7-36 meses post trasplante la CVRS vuelve a los niveles de deterioro de la etapa pre trasplante 48 .

Otros autores refieren que a medio plazo (5-10 años) después del TR se obtienen las mayores puntuaciones del SF-36, mientras que después de los 10 años disminuyen debido a mayor edad y a los efectos secundarios de los inmunosupresores 47,58 . A largo plazo los receptores de TR presentan puntuaciones más bajas en todas las escalas que la población general:
- Funcionamiento físico: 80’2 vs 92’2.
- Rol físico: 67’9 vs 83’6.
- Salud general: 59’4 vs 69’2.
- Vitalidad: 61’4 vs 68’2.
- Rol emocional: 70 vs 79’4.
- Salud mental: 68’4 vs 73.
- Dolor corporal: 82’5 vs 84’5. (Esta dimensión es la más cercana a la población general).

12. Diálisis pre-trasplante

El tiempo en diálisis previo al TR, se correlaciona negativamente con calidad de vida, es decir a mayor tiempo en diálisis disminuye la supervivencia de 5 a 10 años y la CVRS 30,31,55 . Los receptores que estuvieron más de 3 años en diálisis expresan peor CVRS tras el trasplante que aquellos que estuvieron un periodo más corto 51 .

Además un menor tiempo en diálisis está vinculado a una disminución de la depresión y la ansiedad 55. El componente físico también tiene una relación directa con el tiempo en diálisis de manera que mayor tiempo en este tipo de TRS implica peor CVRS 39 .

13. Trasplante vivo vs trasplante cadáver

Receptores de injertos de cadáver refieren peor nivel en los componentes dolor corporal, salud general, y funcionamiento físico en comparación con los pacientes con injertos procedente de donante vivo 28,55 . El TR de donante vivo aumenta el funcionamiento físico desde el inicio del trasplante en comparación con el injerto de cadáver, pero provoca mayor deterioro 35 . El resto de datos encontrados en los diversos estudios no son muy significativos ya que no tienen gran evidencia. Hay autores que indican peor CVRS en injerto de vivo y para otros en cambio que no existe diferencia significativa entre donante vivo o cadáver 57 .

14. Comorbilidad asociada

Cuando se asocian comorbilidad y efectos secundarios del tratamiento en el TR, acarrean un deterioro del componente físico importante 28,31,55,59 . La hipertensión arterial 65’4%, diabetes 54%, anomalías óseas 7’6% así como otras comorbilidades y disfunción inicial del injerto o rechazo agudo del injerto están asociados con una correlación negativa del componente físico de la CVRS 29,32 .

De tal manera, que a medida que disminuye el número de comorbilidades asociadas mejora la CVRS física 22 .

Los ingresos hospitalarios y el número de días que permanecen ingresados presentan una correlación negativa y coeficientes bajos respecto a CVRS 29 .

Hipertensión y enfermedades cardiacas, en ocasiones como consecuencia de los efectos secundarios del tratamiento inmunosupresor, son las comorbilidades más comunes (96’1% y 31’2%). La muerte en trasplante renal por enfermedades cardiacas supone un 38% 31 .

15. CVRS entre TR, HD, DP y población sana

El TR presenta mejores puntuaciones de CVRS, cuando se compara con las dos técnicas de diálisis, HD y DP en las dimensiones del SF-36, así como en las variables de estrategias de afrontamiento y calidad de vida global 3,16,27,28,39,41,42,51,52,55,57 . Tan sólo un estudio documenta que la imagen corporal es peor el TR que en HD 41 .

Los receptores de trasplante renal refieren una CVRS próxima a la de la población general sana en igualdad de condiciones, pero sin llegar a alcanzar los valores medios. Por lo que siguen teniendo peores puntuaciones en CVRS que la población general 16,42,43,45,51,52,55,59 .

Otro estudio refleja esto mismo, presentando el TR puntuaciones notablemente más bajas que la población general en siete de las ocho SF-36 escalas y las dos escalas de resumen, PCS y MCS. Las mayores diferencias se encontraban en la salud general, limitaciones de rol debido a las limitaciones de problemas de conducta y físicos debido a las escalas de problemas emocionales del SF-36 33 .

Sin embargo, en otras series publicadas las puntuaciones de los portadores de injerto renal funcionante se aproximan mucho a las de la media de población general y en algunos casos: funcionamiento social, rol emocional y salud mental son ligeramente superiores 16 . Incluso en alguna serie, los pacientes con TR tuvieron puntuaciones significativamente más altas en el funcionamiento físico, dolor corporal, salud general, y escala de funcionamiento social respecto a los pacientes en HD 57 .

En general, presentan CVRS en el componente físico, menor que la población general y similar en el componente mental 12 .

16. CVRS pre-post TR

La CVRS mejora tras el TR con respecto al periodo pre-trasplante según varias publicaciones 18,23,34,37,38,54 .

Las puntuaciones en el dominio físico variaron de 9’94 antes del trasplante a 17’41 después del trasplante, con lo cual el trasplante reduce el impacto del dolor y la percepción de necesidad de tratamiento y mejora la energía, satisfacción del sueño, capacidad de caminar, de trabajar y de realizar las actividades básicas de la vida diaria. En cambio, otro estudio refleja que tras 12 meses post TR, la CVRS mejora en todas las dimensiones, tanto del componente físico como mental, salvo en la subescala de dolor donde los niveles son mayores en esta etapa con respecto a la anterior 18,37 . El aumento de vitalidad, la disminución de las restricciones físicas y síntomas así como la mejora de la disfunción cardiaca y actividades sociales son otros de los cambios que indican la mayor CVRS post TR 26,38,54 .

Respecto a la capacidad de trabajo el 76% de los receptores refieren no tener cambios, el 6% disminución de su capacidad y el 18% mejora de la capacidad de trabajo 35 .

17. Cuestionarios para evaluar CVRS

Se han utilizado diferentes cuestionarios para evaluar CVRS en el TR. De los 42 estudios analizados, veinticinco evaluaron la CVRS con el cuestionario genérico SF-36 12,14,16,18,22,24,26,27,28,29,30,31,35,37,39,42,43,45,47,51,52,54,55,56,57 .

En cambio, otros estudios han empleado otros cuestionarios para medir la CVRS como ReTransQolque mide las 5 dimensiones de salud física, salud mental, asistencia médica y satisfacción, tratamiento y temor a perder el injerto 33 . Otros autores han utilizado el Índice de Karnofsky que mide la capacidad para realizar actividades de la vida cotidiana con puntuaciones de 0-100 32,35,38 .

Los cuestionarios MOS-SF 36y SF-12, son versiones del SF-36 que evalúan las mismas 8 dimensiones de CVRS, pero de manera reducida y han sido utilizados en dos artículos 33,22 . El WHOQOL-Brefmide 4 dimensiones: salud física, salud psicológica, relaciones sociales y ambiente 34,50 ; el WHOQOL-100evalúa 6 campos: físico, psicológico, independencia, relaciones sociales, ambiente y espiritualidad 3,36,41 y el MLDL mide las dimensiones físicas, psicológicas, situación social, vida diaria y índice global de calidad 43 . El EuroQol 5D mide las dimensiones de movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión 24 .

Como cuestionarios más específicos se ha utilizado ESRD-SCLque evalúa la CVRS en receptores de TR teniendo en cuenta los efectos de la terapia inmunosupresora: limitaciones de capacidad física, capacidad cognitiva, disfunción cardiaca y renal, efectos secundarios de los esteroides, aumento del crecimiento del vello y trastornos psicológicos asociados al trasplante 24 ; KDQOL-SF, cuestionario que utiliza 43 items específicos sobre la enfermedad renal y además incluye los 36 items del cuestionario SF-36, en este caso solo se evaluaron las 8 dimensiones del SF-36 45 ; NIDDKQOL mide cinco ámbitos: síntomas físicos, estado psicológico (estrés emocional), función personal (capacidad y discapacidad de trabajo), función social, y percepción de la salud general 58 ; TLCincluye demografía y elementos socioeconómicos, educación, tipo de seguro para cobertura médica y de farmacia, cuestiones específicas del trasplante incluida la duración en diálisis antes de el trasplante, el tiempo en lista de espera, trasplante de cadáver vs donante vivo, especialidad del médico, condiciones comórbidas, efectos adversos, uso de los esteroides y los índices de LSI (índice de satisfacción con la vida) y TCI(índice de problemas en el cuidado del trasplante) 59 .

Otros cuestionarios que se han analizado para evaluar la CVRS y obtener más datos acerca de factores que pudiesen influir en la misma son: BSI43,51 , K-2240 , Bf-S mide el estado de ánimo42 .

Discusión

El objetivo que con esta revisión se pretendía era conocer los factores influyentes en la CVRS del paciente TR y determinar los cambios en la CVRS después del TR.

El TR se asocia con una mejora de la CVRS y un menor riesgo de mortalidad y disminución de los eventos cardiovasculares, si se compara con los diferentes tipos de TRS. El TR es la modalidad preferida de tratamiento para la insuficiencia renal crónica, y justifica los intentos actuales para aumentar el número de pacientes en todo el mundo que se benefician de un trasplante de riñón. A pesar de la comorbilidad de los receptores de trasplante, los beneficios relativos del TR parecen estar aumentando con el tiempo, junto con la supervivencia frente a aquellos que aún se encuentran en lista de espera 60,61 .

Tras la revisión de los distintos artículos se han observado relaciones con variables clínicas, psicológicas y sociodemográficas, pero aun así, no se tiene una respuesta clara de algunos factores que determinan la CVRS. Además, cada componente se puede expresar de diferentes maneras de acuerdo con la percepción subjetiva de cada paciente, resultando en una diferente evaluación de la calidad de vida. Por lo tanto, dos pacientes con condiciones clínicas y terapéuticas similares pueden percibir la calidad de vida de manera diferente, porque el concepto es el resultado de la interacción entre las condiciones de vida del paciente y la manera en que están percibidas62,63 .

Los trastornos del sueño son muy comunes en los pacientes con ERC sometidos a TRS, siendo un probables predictor de mala CVRS en esta población. Este tipo de trastornos como el insomnio, aumentan con la edad y con la comorbilidad, presentando menor prevalencia entre los receptores de TR en comparación con los pacientes en diálisis 64 .

En cuanto al género, pese a las discrepancias encontradas, la mayoría de autores encuentran mejores puntuaciones en la CVRS en el sexo masculino en la mayoría de las dimensiones en comparación con las mujeres29,30,31,34,52,59,65 .

Otro hallazgo llamativo fue la relación entre edad avanzada y un deterioro significativo del componente físico, pero no se asociaron predictores con afectación significativa de la calidad de vida mental 14,22,23,27,28,30,31,32,66 .

Sin embargo el papel de la edad en la CVRS tiene enfoques controvertidos. En algunos estudios los pacientes con mayor edad presentan una CVRS más pobre, mientras en otros no se encontraron diferencias respecto a la edad o por el contrario si se hace referencia al papel global de la edad sobre la CVRS sin tener en cuenta el componente físico y mental, los jóvenes presentan peor CVRS frente a los receptores de edad avanzada 3,37,39,430,45,52,59,62 .

El estado civil y nivel de estudios han sido otras variables que han presentado cierta correlación positiva, asociándose el estar casado o vivir en pareja y el mayor nivel de estudios con mejor CVRS 3,21,22,30,36,44,49,52,59 .

Los datos bioquímicos son una de las variables más importantes a la hora de medir la CVRS, según se ha podido observar por su gran incidencia en la mayor parte de los artículos analizados donde se corroboran los mismos resultados. Los niveles elevados de hemoglobina y albúmina sérica junto con la disminución de creatinina sérica y aumento del hematocrito están asociados con mejor CVRS, mejorando la salud general, el funcionamiento físico y la vitalidad 14,29,31,32,33,52,57,67 .

Otros factores como son el empleo y los ingresos influyen en la CVRS. De manera que el estar empleado y tener mayores ingresos implica mejores puntuaciones en el componente físico y mental 22,23,29,30,35,43,44,48,50,55 .

Los efectos secundarios del tratamiento inmunosupresor influyen negativamente en la CVRS de los pacientes con TR, debido a la presencia de modificaciones corporales principalmente, estrés, insomnio, cansancio, problemas gastrointestinales, dermatológicos y músculo esqueléticos 12,23,27,30,46,59,68 .

El tiempo post trasplante y previo en tratamiento de diálisis son factores con alto grado de influencia sobre la CVRS. Mayor tiempo en diálisis antes del TR disminuye la supervivencia post trasplante, la CVRS de componente físico y aumenta la ansiedad 30,31,39,51,55 . Tras el TR los destinatarios mejoran su CVRS respecto al periodo anterior y disminuyen el riesgo de mortalidad. Pese a ello, se han estudiado que existen periodos en los que algunos de los componentes físicos o mentales se encuentran disminuidos, regresando a las puntuaciones pre TR. No obstante, no se han obtenido datos relevantes sobre la mejora de CVRS a corto y largo plazo. Estas variables deberían ser estudiadas con mayor detenimiento 22,26,27,33,35,47,48,58,68 .

En cuanto al tipo de donante, los beneficiarios de trasplante renal procedente de donante vivo según informan varios autores, obtienen mejores puntuaciones en las escalas de funcionamiento físico en comparación con los receptores de injertos cadáver 28,35,55,68 .

La evolución y problemas psicológicos de los TR en función del tiempo trascurrido tras el trasplante y su influencia sobre la CVRS, se ha podido observar según los resultados de tres estudios que establecen periodos temporales de comparación. Menos de 5 años, entre 5 y 10 años y más de 10 años. Tienen peor calidad de vida los pacientes que llevan más tiempo trasplantados, probablemente, por ser de mayor edad y por los efectos secundarios de la medicación inmunosupresora47. A corto y a largo plazo hay una mejora de la calidad de vida, pero en el periodo intermedio (7-36 meses) los pacientes sufren un deterioro volviendo a los niveles pre-trasplante. Una posible explicación es que en la fase inmediatamente posterior al trasplante, los pacientes tienen un sentimiento de liberación con respecto a la dependencia de la diálisis, pero conforme pasa el tiempo han de afrontar diversos problemas somáticos (por ejemplo, los efectos secundarios de los medicamentos, las complicaciones médicas, etc.) y sociales (por ejemplo, la reincorporación laboral, la vida social, etc.) 48 . Otro autor describe que los pacientes tienen más pensamientos negativos (ansiosos y depresivos) y peor autoestima física durante el primer año y a partir de los dos años de haber sido trasplantados, no existiendo diferencias significativas entre estos dos periodos, pero sí cuando se comparan ambos con el intervalo temporal 13-24 meses 69 .

En último lugar, en la revisión también aparecen los cambios en la CVRS antes y después del TR. La mejoría de los pacientes trasplantados con respecto al periodo anterior en HD ó DP es evidente y significativa. Diversos estudios han analizado la CVRS antes y después del TR y han documentado una mejoría en las facetas tanto físicas como mentales, así como menor necesidad de tratamiento, reducción al mínimo del impacto del dolor, mayor vitalidad al no depender de la diálisis y menores restricciones de movimientos, aunque se mantienen algunas limitaciones en el componente físico 18,24,34,37,38,54 .

Conclusiones

Se han dado respuesta en esta revisión a los objetivos planteados al principio de la misma, reflejándose a lo largo de la misma los factores asociados a la CVRS de los pacientes trasplantados de riñón y los cambios que llevan inmersos los beneficiarios de TR en el paso del periodo pre a post trasplante. Como factores fundamentales se encuentran factores sociodemográficos, médicos y psicológicos como son la edad, el sexo, los efectos secundarios del tratamiento inmunosupresor, el tiempo en diálisis, los problemas psicológicos y las comorbilidades.

Los factores que se han asociado con mejora de CVRS han sido el sexo masculino, estar casado o tener pareja, alto nivel de estudios, niveles elevados de hemoglobina y hematocrito, y trasplante renal procedente de donante vivo. Por el contrario existen una serie de factores que han presentado correlación negativa con CVRS como el sexo femenino, desempleo, elevados niveles de creatinina sérica, efectos secundarios del tratamiento inmunosupresor, presencia de comorbilidad asociada y mayor tiempo en TRS con diálisis antes de ser receptor de injerto renal.

Respecto a los cambios en la CVRS que tienen los beneficiarios de TR, en comparación con el periodo anterior en HD ó DP, se ha encontrado una mejora de la CVRS en todas las dimensiones. Sin embargo pese a esta mejora, las puntuaciones de los destinatarios de TR, aunque se acercan a las de la población general de su misma edad y sexo, siguen sin ser alcanzadas.

Recibido: 20 julio 2015
Revisado: 25 julio 2015
Modificado: 31 julio 2015
Aceptado: 3 agosto 2015

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