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Volumen 19 || Número Suplemento 1 || 2016
e I.S.S.N. ISSN: 2255-3517 - I.S.S.N. ISSN: 2255-3517
Incidencia de eventos adversos en una unidad de nefrología
Rodolfo Crespo Montero, José Berlango Jiménez, Victoria Eugenia Gómez López
Hospital General Universitario Reina Sofía. Córdoba. España
Incidencia de eventos adversos en una unidad de nefrología

Introducción:

Los eventos adversos (EA) son fallos del proceso asistencial que pueden provocar un daño en el paciente. Solo el 20% de los EA se reportan y de ellos, el 40-70% son evitables. En EEUU, ocurren un millón de lesiones y más de 50.000 muertes al año por EA prevenibles. Apenas hay información en la literatura sobre los EA que ocurren en Nefrología.

Objetivo:

Analizar los EA que ocurren en dos áreas de un servicio de Nefrología: Unidad de Hemodiálisis (HD) y planta de hospitalización.

Material y Método:

Estudio prospectivo y descriptivo consistente en un análisis semiestructurado de las historias clínicas de los pacientes atendidos en Nefrología en los días elegidos para la evaluación. Método de evaluación: Global Trigger Tools/MIDEA (Medición de la Incidencia de EA).
Periodo de estudio: noviembre 2015 a febrero 2016.
Se definió EA como “daño no intencionado causado como consecuencia de la asistencia sanitaria”. Sólo se consideró el daño físico que requiere intervención adicional (monitorización, tratamiento, hospitalización) o causa la muerte. La severidad de los EA se categorizó según la NCC MERP. Número de historias analizadas: de 21 pacientes en HD, se evaluaron las 3 últimas sesiones de HD, total 63 sesiones. De 16 pacientes ingresados se evaluó toda la estancia desde el ingreso hasta el día de la evaluación, total 77 estancias.

Resultados:

HD: se detectaron 11 EA en 7 pacientes (0,52 EA/paciente) lo que supone una tasa de EA del 17,4% de las sesiones de HD y del 33,3% de los pacientes dializados en ese período. Los EA detectados fueron: 4 coagulaciones del circuito extracorpóreo completo, 2 líneas venosas coaguladas, 4 hipotensiones sintomáticas y 1 calambres. Los 11 casos fueron de gravedad leve. Hospitalización: se detectaron 12 EA en 6 pacientes (0,75 EA/paciente) lo que supone una tasa de EA por 1000 pacientes-día de estancia de 155,8 y del 37,5% de los pacientes ingresados. Los EA fueron 3 extravasación vía, 1 eventración herida quirúrgica, 1 deterioro agudo función renal, 1 hipotensión, 1 peritonitis, 1 hipokaliemia, 1 hipomagnesemia, 1 sangrado tras biopsia renal, 1 dolor no controlado y 1 error administración medicación. 9 casos fueron de gravedad leve, 2 moderada y 1 severa.

Conclusión:

Los eventos adversos en Nefrología son frecuentes (ocurren en más del 30% de los pacientes) aunque en su mayoría son leves. Es necesario implantar herramientas para su detección y así plantear estrategias dirigidas a reducirlos y mejorar la seguridad del paciente.