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Volumen 19 || Número Suplemento 1 || 2016
e I.S.S.N. ISSN: 2255-3517 - I.S.S.N. ISSN: 2255-3517
Mapa de riesgo de una unidad de hemodiálisis hospitalaria
 
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España
Mapa de riesgo de una unidad de hemodiálisis hospitalaria

Actualmente, la seguridad del paciente se considera una prioridad sanitaria básica a nivel autonómico, nacional e internacional. Para aumentar la seguridad del paciente, es necesario poner de manifiesto los posibles riesgos inherentes a la asistencia sanitaria, y prevenir así, los eventos adversos mitigando sus efectos. El “mapa de riesgos” es un instrumento metodológico, con el que los profesionales analizan de manera periódica los riesgos a los que están expuestos los pacientes y sus posibles causas, programan propuestas de intervención preventiva o correctoras, y evalúan su eficacia una vez realizadas.

El objetivo del presente estudio, es presentar el mapa de riesgo de nuestra unidad de hemodiálisis elaborado en 2015.

La elaboración multidisciplinar del mapa de riesgo se realizó mediante la metodología del Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE). El método AMFE, permite identificar y prevenir de modo proactivo (preventivo) los posibles fallos y sus causas, evaluando sus índices de ocurrencia (IO), de detección (ID) y gravedad (IG), para priorizarlos a través del nº de prioridad del riesgo (NPR=IGxIOxID), seleccionándose aquellos con un NPRi (inicial) más elevado, por norma >100 puntos, para planificar y aplicar medidas de mejora que disminuyan la aparición de dichos riesgos/fallos. Tras la implantación de las medidas correctoras, de nuevo se estima el NPRf (final).

Los fallos/riesgos dianas de intervención fueron aquellos que obtuvieron un NPRi>90 puntos:
1. Riesgo de caída y golpes. NPRi=96; NPRf=32. 2. Pesado del paciente erróneo. NPRi =120; NPRf =40.
3. Preparación inadecuada del material para la sesión de diálisis. NPRi =144; NPRf =48.
4. Extravasación del acceso vascular. NPRi =144; NPRf =84.
5. Errores relacionados en la prescripción/administración del tratamiento. NPRi=441; NPRf =75.
6. Hemodiálisis inadecuada. NPRi =128; NPRf =84.
7. Hipotensión. NPRi =96; NPRf =84.
8. Calambres. NPRi =98; NPRf =48.
9. Embolia gaseosa. NPRi=180; NPRf =36.
10. Hemólisis. NPRi =180; NPRf =36.
11. Síndrome de desequilibrio. NPRi =180; NPRf =36.
12. Reacción apirógeno. NPRi =240; NPRf =16.
13. Salida de las agujas y/o catéter. NPRi =168; NPRf =80.
14. Desconexión de las líneas. NPRi =168; NPRf =80.
15. Coagulación total o parcial del circuito extracorpóreo. NPRi =224; NPRf =80.
16. Infección del acceso vascular. NPRi =256; NPRf =80.
17. Transmisión de enfermedades. NPRi =512; NPRf =64.
18. Sangrado a través del acceso vascular, tipo FAVi- PTFE y/o catéter. NPRi =144; NPRf =60.

El mapa de riesgo ha contribuido a la introducción de la cultura de la seguridad en la asistencia diaria multidisciplinar, con la elaboración y reevaluación de procedimientos, protocolos, check-list, formación específica en seguridad del paciente, adaptación de prácticas seguras, notificación de eventos adversos, identificación de puntos críticos de seguridad, etc...

No obstante, el mapa de riesgo no es un fin, si no, una metodología dinámica, para garantizar una asistencia segura, reevaluándose periódicamente su eficacia y eficiencia, así como, cada vez que se introduzcan nuevas terapias y técnicas diagnósticas en los servicios asistenciales. Con ello, podremos favorecer la consolidación de los valores asistenciales estratégicos de mejora continua de la calidad asistencial y la búsqueda por la excelencia clínica.