Resumen Objetivo: Conocer la producción científica existente sobre el estado actual de la hemodiálisis domiciliaria. Material y Método: Se ha realizado una revisión integrativa mediante una búsqueda en las bases de datos Pubmed, Scopus y Google Académico. Se incluyeron artículos científicos originales y de revisión, en inglés y español, excluyendo aquellos artículos que no presentaban resultados o que no estuviesen en texto completo. Resultados: Se han incluido 23 artículos publicados entre el año 2012 y 2017. La hemodiálisis domiciliaria es poco utilizada en el mundo, a excepción de Australia y Nueva Zelanda. Las series publicadas encuentran mejor supervivencia en los pacientes en hemodiálisis domiciliaria diaria o intensiva, respecto a otras modalidades de terapia sustitutiva renal, así como mejores resultados clínicos. Como principales ventajas de la técnica, se destaca la flexibilidad en la vida diaria y la independencia del centro sanitario. Como principal inconveniente se ha encontrado un aumento de las infecciones relacionadas con el uso de catéteres venosos centrales o la técnica de punción en “ojal”. Conclusiones: La hemodiálisis domiciliaria presenta como principal ventaja la mayor libertad y flexibilidad para que el paciente dirija su propio tratamiento, siendo el principal inconveniente, una mayor probabilidad de padecer infecciones, relacionadas con el acceso vascular. Cuando se realiza hemodiálisis domiciliaria diaria o intensiva los resultados clínicos se muestran superiores a los otros procedimientos de diálisis, siendo comparables a los del trasplante renal. El papel de enfermería es fundamental en el desarrollo de esta técnica, especialmente en el proceso clave de la enseñanza al paciente y familiar. Palabras Clave: hemodiálisis domiciliaria; supervivencia de hemodiálisis en casa; formación de enfermería.
Current state of use of domiciliary hemodialysis: An integrative review Abstract Objective: To know the existing scientific literature on the current state of home hemodialysis. Material and Method: An integrative review has been carried out through a search of Pubmed, Scopus and Google Academic databases. Original scientific and review articles were included, in English and Spanish, excluding those articles that did not present results or that were not in full text. Results: Twenty-three articles published between 2012 and 2017 have been included. Home hemodialysis is rarely used in the world, apart from Australia and New Zealand. The published series reported better survival in patients on daily or intensive home hemodialysis, compared to other types of renal replacement therapy, as well as better clinical results. The main advantages of the technique are the flexibility in daily life and the independence of the health center. As main drawback, an increase in infections associated with the use of central venous catheters or buttonhole puncture technique was shown. Conclusions: Home hemodialysis has the main advantage of greater freedom and flexibility for the patient, for the management of their own treatment. The main drawback is a higher probability of suffering infections, related to vascular access. When daily or intensive home hemodialysis is performed, the clinical results are better than the other dialysis procedures, being comparable to those of kidney transplantation. The role of nursing is fundamental in the development of this technique, especially in the key process of patient and family education. Keywords: home hemodialysis; survival of home hemodialysis; nursing training. Introducción La enfermedad renal crónica constituye hoy día, un importante problema de salud pública. La manifestación más avanzada, la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) en estadio 5 y la consiguiente necesidad de tratamiento renal sustitutivo (TRS) mediante diálisis peritoneal (DP), hemodiálisis (HD) o trasplante renal (TR), presenta una incidencia y una prevalencia crecientes en las últimas décadas1-5. Según el Registro de 2015 de Diálisis y Trasplantes, de la Sociedad Española de Nefrología, la prevalencia de pacientes en TR es del 52,5%, en HD es del 41,9% y en DP 5,5%, en nuestro país. La mayoría de los pacientes que presentan esta enfermedad tienen una edad comprendida entre los 65 hasta los 74 años, siendo la técnica de diálisis más prevalente, la HD6. Este aumento progresivo de la incidencia y prevalencia de la ERCA y la necesidad de TRS no es exclusivo de España. En efecto, la prevalencia de la ERCA ha aumentado progresivamente en todo el mundo y los registros de todos los países que poseen datos, muestran un continuo crecimiento de pacientes que necesitan TRS7, tal como muestra el registro de la European Dialysis and Transplant Association6,8. Dentro de la técnica de HD, una opción terapéutica poco utilizada es la HD domiciliaria (HDD). La HDD es una alternativa de tratamiento, que permite flexibilizar los esquemas dialíticos convencionales de 3 veces a la semana, haciéndola más frecuente y/o más prolongada, ya que se realiza en casa del paciente. De esta manera se consigue optimizar resultados clínicos de una forma económicamente sostenible y mejorando la calidad de vida del paciente, al permitir una mayor flexibilidad en la terapia y mayor disponibilidad de tiempo libre9. Además, la HDD se asocia con otros efectos beneficiosos, permitiendo su uso diario con reducción de costos. Sin embargo, presenta una serie de contraindicaciones que se deben tener en cuenta a la hora de considerar a un paciente candidato10. En España, la HDD tiene un escaso desarrollo, alcanzando tan solo el 0,3% del total de los pacientes en diálisis11. Por el contrario, la prevalencia de la técnica ha sido siempre elevada en Australia y Nueva Zelanda (9,1% y 19%, respectivamente), existiendo un aumento progresivo en países del norte de Europa como Dinamarca (5,7%), Finlandia (5,3%) o Reino Unido (4%), donde los esfuerzos por su desarrollo están siendo muy importantes. Hay que destacar también Canadá, con una prevalencia del 3,9%, desde donde surgen variadas publicaciones cientí-ficas, y Estados Unidos (1,3%), con gran crecimiento desde el año 200212. Aunque las cifras globales siguen siendo todavía muy bajas, el crecimiento en los últimos tiempos ha sido muy importante y se espera un mayor desarrollo de la técnica en los próximos años, con crecimiento progresivo en incidencia y prevalencia de pacientes. Según diversos autores, una forma de potenciar esta técnica es estableciendo estrategias basadas en la promoción de la HDD en nuestro medio y abordar de forma realista y a un coste asumible los retos que plantean las distintas opciones de diálisis; así como proporcionando tranquilidad al paciente a la hora de abordar los posibles problemas que se le presenten en casa y la implicación de las instituciones, ya que en la actualidad es el único tipo de HD que permitiría reducir el intervalo dialítico en muchos pacientes11-13. Sin embargo, dada la escasa población que recibe HDD, parece interesante revisar la bibliografía actual acerca de esta técnica, analizando las indudables ventajas que ofrece, las dificultades para su implementación, así como el rol de enfermería en el desarrollo de la misma. El papel de enfermería es fundamental en el desarrollo de esta modalidad de HD, pues la formación y el entrenamiento de pacientes y familiares para llevar a cabo la HDD, es una competencia propia de enfermería, así como proporcionar apoyo tanto al inicio de la técnica como en el seguimiento de la misma14. Con el objetivo general de conocer la producción científica existente sobre el estado actual de la HDD, nos planteamos los siguientes objetivos específicos:
Material y Método El diseño empleado fue el de un estudio de revisión integrativa, método que permite conocer el estado actual de un fenómeno de estudio, identificar la necesidad de futuras investigaciones y detectar los puntos importantes del estudio. En este tipo de revisiones, los resultados se obtienen mediante la integración de conceptos que son extraídos a partir del uso de distintos enfoques metodológicos, incluyendo experimentales y no experimentales, así como experiencias prácticas y análisis de política15,16, de acuerdo a las siguientes fases16:
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Resultados Selección de estudios preliminar
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Características de los estudios
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Descripción de los resultados en función de las variables Indicaciones
Ventajas e inconvenientes
Papel de enfermería
Carga del cuidador
Utilización de la técnica
Técnica de canulación
Resultados clínicos
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Supervivencia de HDD
Discusión La HDD es una técnica de HD poco utilizada en la mayoría de los países excepto en Australia y Nueva Zelanda31, con una prevalencia muy baja entre las distintas modalidades de TRS. Incluso en los países, que históricamente han tenido mayor prevalencia de HDD, han sufrido un descenso de estas en los últimos años40. No existe una única explicación a esta tendencia por lo que su análisis resulta complejo, y comienza en las particularidades sociales, culturales, económicas y del sistema sanitario de cada país, y tiene que ver con la concepción de las TRS en el domicilio. En efecto, cuando se analiza la poca implantación de la diálisis peritoneal ambulatoria en el mundo, salen a relucir variables que para nada tiene que ver con la indicación médica u opción terapéutica libremente elegida por los pacientes41. Por otro lado, hay que tener en cuenta, que realizar un procedimiento técnicamente complejo, como es la HD en el domicilio del paciente, no es sencillo sin una formación adecuada del paciente y familiar colaborador42. A esto hay que añadir, que los monitores convencionales de HD, necesitan una serie de requisitos adicionales que hay que instalar en el domicilio del paciente, para poder llevar a cabo un tratamiento correcto (tratamiento de agua, espacio físico, etc). Por ello, simplificar el diseño de las máquinas de HD para tratamientos domiciliarios podría alentar a más pacientes a elegirla, pues hasta ahora la HDD se ha realizado con monitores de HD convencionales30. Sin embargo, esta dificultad técnica no explica la poca utilización de la técnica sobre todo en países con gran desarrollo de la HD como España. Recientemente ha aparecido en el mercado un monitor especialmente diseñado para HDD, de fácil manejo, que no requiere de instalación de agua tratada y que puede ser manejado directamente por el propio paciente sin ayuda de otra persona, imitando el modelo de cicladoras que se utilizan en la DP31. Por otro lado, es evidente que si la administración sanitaria quiere fomentar esta técnica, tiene que desarrollar políticas activas que fomenten su utilización por los pacientes con ERCA que precisan una TRS, y que, los diferentes servicios de Nefrología ofrezcan esta modalidad dialítica, por sus buenos resultados clínicos, porque resulta a largo plazo más barata, y sobre todo, porque supone una elección del paciente que decide libremente y hay que disponer de ella; aportando además, mayor flexibilidad en su vida diaria, mejora de la autonomía, la posibilidad de viajar o de organizar horarios laborales43,44. Para ello, es fundamental que los propios profesionales sanitarios implicados en la comunicación/divulgación de la HDD crean en ella. La supervivencia de los pacientes que se dializan en HDD intensiva o diaria, es otro de los factores dignos de resaltar45. Frente a otras modalidades como son la HD en el centro o la diálisis peritoneal, la HDD diaria o intensiva presenta mejores resultados, si bien las series publicadas son pequeñas respecto a las de las otras modalidades. En un artículo se ha destacado que esta mejor supervivencia puede ser debido a un mejor control del fósforo sérico asociado con mayores dosis de diálisis46. Como mayor inconveniente, se ha destacado el aumento de la probabilidad de que el paciente contraiga infecciones, especialmente relacionadas con el acceso vascular, bien relacionado con el uso de catéteres o relacionado con la técnica de punción en “ojal”. Por lo que el papel de enfermería en la prevención de este problema es crucial. El uso de antimicrobianos tópicos, el reciclaje continuo, la revisión de la técnica y las visitas domiciliarias desempeñan un papel fundamental en la prevención de las infecciones relacionadas con el acceso vascular23. Otro aspecto destacado como inconveniente, es la sobrecarga del cuidador principal o familiar responsable junto con el paciente del desarrollo de la técnica en el domicilio. En efecto, la situación que rodea a los pacientes en HDD, puede generar una sobrecarga en los cuidadores, puesto que muchos de ellos, manifiestan estrés, miedos e inseguridad25,29. Para mejorar esta dificultad, se han propuesto medidas como, el uso de una sala virtual que permita a los pacientes estar en contacto con los profesionales sanitarios, lo que podría suponer además, la disminución de los eventos adversos47. Limitaciones del estudio La primera limitación ha sido la propia búsqueda en sí, ya que encontramos abundante bibliografía sobre las ventajas/desventajas de la técnica, pero muy poca sobre el resto de variables de interés para esta revisión. Otra limitación, es sin duda, que la mayoría de los estudios revisados, aunque establecen conclusiones, recomiendan realizar más investigaciones sobre cada una de las variables analizadas, es decir para poder establecer unos hallazgos más concluyentes, es necesario que la técnica se introduzca más en todos los países y se obtengan datos de series más grandes. Consideraciones prácticas Es fundamental la divulgación de esta modalidad de TRS, porque desde el conocimiento de la misma por parte de los pacientes con ERCA, es cuando su elección será una realidad. En todo ello, puede y debe tener un papel activo la enfermería de las unidades de diálisis, como educadores sanitarios del paciente, ayudándole a tomar decisiones compartidas, a la hora de elegir modalidad de procedimiento dialítico. A la vista de los resultados de esta revisión, podemos afirmar que:
El autor declara que no hay conflicto de interés.
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