ImprimirImprimir

Volumen 21 || Número 5 || 2018
e I.S.S.N. ISSN: 2255-3517 - I.S.S.N. ISSN:2254-2884
Apartado VII. Capítulo 4
 
CAPÍTULO 4. Monitorización y vigilancia de la fístula arteriovenosa

CAPÍTULO 4. Monitorización y vigilancia de la fístula arteriovenosa

CONTENIDO

4.1. Razonamiento.

4.2. Monitorización clínica.

4.3. Monitorización y vigilancia de la presión de la fístula arteriovenosa.

4.4. Recirculación de la fístula arteriovenosa.

4.5. Disminución inexplicable de la adecuación de la hemodiálisis.

4.6. Métodos de cribado dilucionales para la determinación indirecta del flujo sanguíneo de la fístula arteriovenosa.

4.7. Pruebas de imagen. Vigilancia de la fístula arteriovenosa mediante ecografía Doppler.

4.8. Poder predictivo de los métodos de primera y segunda generación para la detección de la estenosis y la trombosis de la fístula arteriovenosa.

4.9. Factores predictivos de trombosis de la fístula arteriovenosa con estenosis.

PREÁMBULO

El objetivo de la monitorización y vigilancia de la FAV es diagnosticar precozmente la patología, tanto de la FAVn como protésica FAVp. El seguimiento de la FAV debe permitir la prevención de la trombosis mediante la detección precoz de la estenosis significativa y aumentar su supervivencia.

4.1. RAZONAMIENTO

Para obtener una FAV válida que pueda utilizarse para iniciar un programa de HD crónica hay que sortear numerosos obstáculos214. El mayor de todos ellos es conseguir una adecuada maduración, sobre todo en el caso de la FAVn, ya que, actualmente, el porcentaje de fracasos en la maduración de esta es aproximadamente del 40%214. Una vez alcanzado este difícil objetivo, hay que seguir en estado de alerta y utilizar todos los medios disponibles a nuestro alcance para evitar la trombosis y mantener la permeabilidad de la FAV en el enfermo prevalente.

La trombosis irreversible de la FAV ocasiona una serie de consecuencias negativas para el paciente prevalente que sigue un programa de HD269: reducción del capital venoso, necesidad de la implantación de un CVC, menor eficacia de la HD, posible estenosis o trombosis de venas centrales, inflamación crónica en el caso de las FAVp y la construcción de una nueva FAV. Todo ello incrementa la frecuencia de hospitalización, la morbimortalidad y el gasto sanitario del paciente en HD crónica270. Por tanto, evitar la trombosis de la FAV es primordial para estos pacientes.

En relación con la trombosis de la FAV hay que tener en cuenta que:

• No siempre es técnicamente posible la repermeabilización de todos los casos de trombosis de la FAV, incluso en manos de especialistas experimentados271.

• La PS de la FAV es significativamente inferior después de la repermeabilización postrombosis de la FAV si se compara con la reparación electiva de la estenosis de la FAV antes de la trombosis (capítulo "Complicaciones de la fístula arteriovenosa", recomendación 5.2.6)272,273.

Por tanto, es muy importante destacar que el tratamiento de elección de la trombosis de la FAV no es su rescate mediante radiología intervencionista o cirugía vascular, sino su prevención mediante el diagnóstico y tratamiento precoz de la estenosis significativa.

La causa más frecuente de trombosis es la estenosis severa de la FAV10,253. Actualmente, para poder calificar a una estenosis como significativa es preciso demostrar la presencia de una reducción de la luz vascular >50% mediante ecografía y/o angiografía, junto con la alteración repetida de uno o varios parámetros obtenidos por los métodos de monitorización y/o vigilancia10. El diagnóstico de la estenosis significativa es indicación de efectuar su tratamiento correctivo mediante la ATP y/o la cirugía de forma electiva o preventiva para evitar su trombosis10.

Los programas de seguimiento de la FAV contemplan dos aspectos fundamentales: a) el diagnóstico precoz de la estenosis significativa mediante la utilización de diversos métodos o técnicas de cribado, y b) su corrección electiva o preventiva para prevenir su trombosis y aumentar la supervivencia de la FAV10.

La filosofía de estos programas se basa en que la estenosis de la FAV se desarrolla, en la gran mayoría de los casos, durante intervalos variables de tiempo y, si se diagnostica y corrige a tiempo, la subdiálisis puede evitarse y la tasa de trombosis puede reducirse entre el 40 y el 75%10,274. Estos programas de seguimiento deben desarrollarse en cada unidad de HD de forma sistemática, protocolizada y con una participación multidisciplinar de enfermería, nefrología, radiología y cirugía vascular253. La Tabla 8 muestra los objetivos de los programas de seguimiento de la FAV, tanto para FAVn como para FAVp275-277.

Según datos del estudio DOPPS I y II, 1996-2004, la probabilidad de que un enfermo prevalente efectúe la sesión de HD mediante un CVC está en relación directa con el número de la FAV permanentes implantados previamente32. Es probable que, si se hubieran introducido previamente programas de seguimiento de la FAV en estos centros DOPPS, se habrían podido evitar muchos de los casos de trombosis; por tanto, se habría reducido la prevalencia de enfermos dializados mediante CVC32. En este sentido, en nuestro país se ha demostrado una relación inversa entre la tasa de intervención preventiva y la tasa de trombosis de la FAV tanto para FAVn como para FAVp278.

Los métodos o técnicas de cribado o "screening" para el diagnosticoprecoz de la estenosis significativa se clasifican en 2 grandes grupos279 (Tabla 9):

1. Métodos de primera generación.

• Monitorización clínica:
- Exploración física.
- Problemas durante la sesión de HD.
- Test de sobrecarga de la FAVn por flujo de bomba (QB).

• Monitorización y vigilancia de la presión de la FAV: presión venosa dinámica (PVD), presión intraacceso (PIA) estática equivalente o normalizada.

• Determinación del porcentaje de recirculación.

• Disminución inexplicable de la adecuación de la HD: índice Kt/V, porcentaje de reducción de la urea (PRU), índice Kt.

2. Métodos de segunda generación. Permiten calcular el flujo sanguíneo (QA) de la FAV.

• Métodos de cribado dilucionales.

• Ecografía Doppler.

Además, estas técnicas también pueden clasificarse como métodos de monitorización ("monitoring") y métodos de vigilancia ("surveillance"), en función de que no se necesite o sí que se requiera una instrumentación especial, respectivamente. Dentro de los métodos de monitorización se agrupan todos los métodos de primera generación excepto la presión venosa estática274. Se consideran métodos de vigilancia la presión venosa estática (ver apartado 4.3.2.) y los métodos de segunda generación. En relación con la periodicidad de su determinación, aunque es deseable la aplicación mensual de estos métodos10, se acepta efectuar la medición del QA de la FAVn cada 2-3 meses14,15.

Respecto a las distintas técnicas de monitorización y vigilancia utilizadas, es importante considerar que:

• El análisis prospectivo de cualquier parámetro de monitorización o vigilancia utilizado tiene mayor poder predictivo para detectar la disfunción de la FAV que los valores aislados de este10. En este sentido, es básico disponer de un registro de cada FAV en la unidad de HD, que permita efectuar una evaluación de este a lo largo del tiempo.

• No son excluyentes, sino complementarias. La utilización de varios métodos de monitorización o vigilancia de forma simultánea aumenta el rendimiento del programa de seguimiento280,281. Además, se ha demostrado que la precisión de cada técnica de monitorización y vigilancia de la FAV está en relación con la localización de la estenosis282.

Muchos de los métodos de cribado descritos, tanto de primera como de segunda generación, pueden utilizarse para valorar de forma no invasiva el resultado funcional de la intervención electiva realizada sobre la estenosis de la FAV282-284. En este sentido, también se ha utilizado la determinación de QA "in situ" inmediatamente después de efectuar la ATP sobre la estenosis de la FAV, para comprobar el resultado funcional del tratamiento electivo285.

4.2. MONITORIZACIÓN CLÍNICA

Aunque la monitorización clínica perdió cierto protagonismo cuando se introdujeron los métodos dilucionales para la determinación no invasiva de QA y aumentó la difusión de la ED, actualmente su papel central en el seguimiento de la FAV es indiscutible282,286,287. La monitorización clínica de la FAV tiene en cuenta dos aspectos fundamentales: la exploración física y los problemas durante la sesión de HD253,270,282,286-293. Recientemente se ha descrito la prueba de sobrecarga de la FAVn según el QB (QB stress test), que parece eficaz en el diagnóstico de la denominada estenosis de "inflow"294.

4.2.1. Exploración física

Debe efectuarse de forma periódica utilizando la inspección, la palpación y la auscultación10,282,286,293 (Tabla 10). Es un método fácil de aprender y realizar, consume muy poco tiempo, no requiere ninguna instrumentalización especial ni personal adicional y, por tanto, es una técnica de bajo coste. Además del personal de enfermería y del nefrólogo es conveniente que esta exploración sea efectuada parcialmente por el propio paciente a diario (Figura 2)295. La detección de cambios en las características del pulso, soplo y el frémito de la FAV respecto a controles previos permite el diagnóstico de una estenosis, así como concretar su localización282,286,293. A diferencia de otros métodos de seguimiento de la FAV, la exploración física permite además identificar otras patologías distintas de la estenosis como los aneurismas o la infección286.

La Tabla 11 resume los hallazgos obtenidos por la exploración física para el diagnóstico diferencial entre la estenosis de "inflow" (localizada en la arteria nutricia o en la propia anastomosis o en el trayecto inicial de la vena arterializada hasta 5 cm postanastomosis), la estenosis de "outflow" (localizada en el trayecto de la vena arterializada desde la zona de punción hasta la AD) y la trombosis de la FAVn. La estenosis venosa central es una estenosis de "outflow", que se localiza en el trayecto venoso desde el arco de la vena cefálica (AVC) a nivel de la primera costilla hasta la AD. Una FAVn sin estenosis presenta un pulso suave o blando de fácil compresión, un "thrill" predominante sobre la anastomosis y un soplo continuo (sistólico y diastólico) de baja intensidad (Tabla 11).

Inspección

La Tabla 10 resume los datos básicos a tener en cuenta durante la inspección de la FAV. Es muy importante la observación de toda la extremidad donde está ubicado el AV. En caso de FAV en las extremidades superiores, la presencia de edema y la circulación colateral son signos que sugieren estenosis venosa central total o parcial. La extensión del edema nos puede ayudar a localizar el nivel de la estenosis central: si el edema implica solo el brazo, esto sugiere que la estenosis está a nivel de la vena subclavia; si el edema incluye el tórax, mama y/o cara ipsilaterales, la estenosis es más probable a nivel de la vena braquiocefálica; el edema bilateral (tórax, mamas, hombros y facies) sugiere una estenosis de vena cava superior286. Hay que valorar también las zonas distales de la extremidad en busca de signos de isquemia (frialdad, palidez y úlceras digitales isquémicas) o bien la presencia de signos de hipertensión venosa (hiperpigmentación y úlceras digitales de estasis)286,296-298. Se inspeccionará todo el trayecto de la FAV para detectar la presencia de hematomas, dilataciones aneurismáticas y signos flogóticos299,300. Toda vena arterializada que no se colapse, al menos parcialmente, tras la elevación del brazo es probable que tenga una estenosis proximal (Tablas 10, 11 y 12)10,282,286,293.

Palpación282, ,286,293,301

El pulso puede apreciarse mejor utilizando la yema de los dedos. En condiciones normales, el pulso de la FAVn es de baja intensidad, blando y fácilmente compresible. Habitualmente, un incremento del pulso de la FAVn es indicativo de estenosis proximal (FAVn hiperpulsátil) y la cuantía de este incremento es directamente proporcional al grado de estenosis existente. Por el contrario, un pulso excesivamente débil (FAVn hipopulsátil, flat access), con escaso aumento mediante la oclusión manual transitoria, sugiere la presencia de estenosis de "inflow" (test de aumento del pulso, Tabla 12).

El "thrill" o frémito es una vibración palpable de la FAVn, que se explora mejor usando la palma de la mano y que refleja el QA circulante por la vena arterializada282,286,293. La ausencia de frémito es indicativa del déficit de flujo. Este signo junto con la ausencia de pulso es característico de la trombosis de la FAV. Se pueden palpar dos tipos distintos de frémito:
• Un frémito basal difuso en una FAV normal. Es suave, continuo (sistólico y diastólico), palpable a lo largo de todo el trayecto de la FAV, pero más intenso a nivel de la anastomosis venosa.
• Un frémito localmente aumentado. Refleja la presencia de flujo turbulento localizado sobre una zona de estenosis en la vena arterializada. A medida que aumenta progresivamente el grado de estenosis, con un aumento simultáneo de la resistencia al QA, el frémito se acorta y pierde su componente diastólico. Todo el trayecto de la vena arterializada debe examinarse para detectar la presencia de un frémito anormal. Ante una estenosis de la vena subclavia o del AVC, el frémito puede detectarse por debajo de la clavícula286.

Auscultación

Se valorará el soplo normal de la FAV y los cambios temporales que puedan producirse en este, así como la aparición de soplos anormales282,286,293. Constituye la manifestación auditiva del frémito. Podemos escuchar dos tipos distintos de soplo:
• Un soplo basal difuso en una FAV normal. Es de tono bajo, como un rumor suave y continuo (sistólico y diastólico).
• Un soplo anormal asociado a la estenosis. El aumento de la resistencia ocasionado por una lesión estenótica progresiva dará lugar a la pérdida paulatina del componente diastólico del soplo y a un incremento simultáneo del tono de este. Todo el trayecto de la vena arterializada, incluyendo el área debajo de la clavícula, debe examinarse para valorar la presencia de un soplo anormal286.

La estenosis yuxtaanastomótica o perianastomótica de una FAVn, es decir, la estenosis localizada en un área de 2-3 cm inmediatamente adyacente a la anastomosis, que puede afectar tanto a la arteria aferente como a la vena eferente, se comporta como una estenosis de "inflow" y puede diagnosticarse con facilidad explorando la anastomosis y el segmento más distal de la vena arterializada286. A nivel de la anastomosis, el frémito solo se palpa durante la sístole y el pulso está muy aumentado (definido como “water-hammer” según los autores anglosajones), pero desaparece bruscamente cuando el dedo del explorador se mueve en dirección proximal a lo largo del trayecto de la vena y encuentra la ubicación precisa de la estenosis; proximalmente a la estenosis, el pulso es muy débil y puede ser difícil de detectar. En ocasiones, la estenosis ya puede visualizarse como un hachazo en relación con una disminución brusca del calibre venoso.

Diversos estudios prospectivos observacionales han demostrado que la exploración física presenta una elevada sensibilidad, especificidad y precisión para el diagnóstico de la estenosis y, por tanto, debe ocupar una posición destacada entre los métodos de cribado de la FAV204,286,287,301-308. La eficacia de la exploración física efectuada por personal cualificado es equivalente a otros métodos de cribado más sofisticados287,301,302; la clave reside en el criterio del explorador302. En este sentido, en el estudio de Coentrão et al, efectuado en 177 pacientes prevalentes consecutivos con disfunción de la FAVn, la concordancia diagnóstica de la exploración física con la fistulografía para el diagnóstico de la estenosis en todas las localizaciones, fue siempre superior en el caso de un médico residente de nefrología entrenado durante 6 meses en comparación con varios nefrólogos generales sin ningún entrenamiento específico en la exploración de la FAVn (concordancia global: 86 frente a 49%, respectivamente)302.

4.2.2. Problemas en la sesión de hemodiálisis

Pueden ser signos indirectos de estenosis de la FAV si aparecen de forma persistente (tres sesiones consecutivas de HD) en relación con las sesiones de HD previas253:
• Aspiración de coágulos durante la punción.
• Aumento de la PA negativa prebomba.
• Imposibilidad de alcanzar el QB prescrito.
• Aumento de la presión de retorno o venosa.
• Tiempo de hemostasia prolongado, en ausencia de anticoagulación excesiva.

4.2.3. Test de sobrecarga de la fístula arteriovenosa nativa según el flujo de bomba

Este test se ha demostrado eficaz para diagnosticar la estenosis de "inflow" de la FAVn (valor predictivo positivo (VPP) del 76,3%) y se fundamenta en el descenso que se produce del QA con la elevación de la extremidad superior de 0 a 90° durante 30 s y un QB de 400 ml/min294. Para su realización, con esta posición elevada del brazo, se disminuye el QB progresivamente a 300, 200 y 100 ml/min y se considera el test positivo cuando se dispara la alarma en la máquina de HD al descender la PA negativa por debajo de -250 mmHg. La existencia de un test positivo a valores bajos de QB (100-200 ml/min) implica la presencia de un QA disminuido y, por tanto, una alta probabilidad de estenosis relevante.

4.3. MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA DE LA PRESIÓN DE LA FÍSTULA ARTERIOVENOSA

La presencia de una estenosis significativa de la FAV puede provocar un incremento retrógrado de la presión dentro de este, que puede detectarse mediante los métodos de monitorización y vigilancia de la presión de la FAV10,274,283,303,309-315. En la Tabla 13 se detalla cómo determinar la presión de la FAV.

Estos métodos son de utilidad preferente para el seguimiento de FAVn proximales y, sobre todo, de las FAVp10,283. Las venas colaterales de una FAVn radiocefálica pueden provocar una descompresión y disminuir la sensibilidad de estas técnicas en la detección de la estenosis de la FAVn distal10,283.

En la serie pionera de Besarab et al309, la sensibilidad para diagnosticar la estenosis significativa de la FAVp mediante la determinación de la presión estática normalizada (ver apartado 4.3.3.) fue del 91%. En presencia de la estenosis más frecuente diagnosticada en las FAVp, es decir, la estenosis localizada a nivel de la anastomosis entre el extremo venoso del injerto y la vena eferente, se produce un incremento retrógrado de la presión a lo largo de toda la FAVp y el nivel de presión alcanzado está en relación directa con el grado de estenosis existente316.

4.3.1. Presión venosa dinámica

La PVD es la presión necesaria para retornar la sangre dializada al interior de la FAV a través de la aguja venosa registrada por el transductor de presión venosa del monitor de HD. En realidad es la suma de la presión necesaria para vencer la resistencia ejercida por la aguja venosa y la presión existente en el interior de la FAV (Tabla 13)10.

Existen resultados contradictorios en la bibliografía en relación con la eficacia de la PVD para detectar las FAV con estenosis significativa y alto riesgo de trombosis311,312,317-321. En la serie clásica de Schwab et al312, la incidencia de trombosis que se obtuvo al comparar FAV con estenosis significativa corregida de forma electiva (PVD previa >150 mmHg) y FAV con PVD normal sin sospecha de estenosis fue similar (0,15 frente a 0,13 episodios/paciente/año). Smits et al311 demostraron una reducción significativa de la incidencia de trombosis de FAVp mediante la aplicación de un programa de seguimiento que incluyó determinaciones de la PVD, presión venosa estática y QA. En cambio, este mismo grupo holandés no pudo demostrar previamente la eficacia de la PVD en la predicción de la trombosis de FAVp322.

En resumen, los datos disponibles actualmente que sugieren la utilidad de la PVD para diagnosticar la estenosis o predecir la trombosis son limitados y no concluyentes. No es aceptable utilizar la PVD como método de cribado de la estenosis de la FAV de forma no estandarizada.

4.3.2. Presión intraacceso o estática

Se determina en presencia de QB=0 ml/min (bomba detenida). A diferencia de la PVD, la PIA no está influenciada por el tipo de aguja utilizado, el QB o la viscosidad sanguínea.

Para su cálculo se utiliza actualmente la determinación simplificada de Besarab et al10, 314, que tiene en cuenta la presión obtenida por el transductor de presión conectado a la línea venosa o arterial del monitor de HD (mmHg) y la altura existente entre la aguja venosa o arterial (o el brazo del sillón del enfermo) y el nivel de sangre de la cámara venosa o arterial (cm).

En una serie nacional, referida a 24 FAVp braquiales, los AV con estenosis presentaron una PIA significativamente superior que el resto de FAV (48,7±22,2 frente a 27,6±0,1 mmHg)283. Se considera que una PVD=150 mmHg con un QB=200 ml/min (PV200) se corresponde con una PIA>60 mmHg313. En la serie ya mencionada de Besarab et al309, la vigilancia de FAVp mediante la presión estática consiguió un descenso de la incidencia de trombosis del 70%.

4.3.3. Presión intraacceso estática equivalente o normalizada

Como la PIA está en relación con la PAM, los resultados de esta se expresan de forma equivalente o normalizada mediante el cociente PIA/PAM10. En ausencia de estenosis significativa y debido a la circulación colateral existente, el cociente PIA/PAM siempre será inferior en la FAVn que en la FAVp. En otro estudio de Besarab et al315, el cociente PIA/PAM en casos sin estenosis fue superior en las FAVp (0,43 ±0,02; n=414) respecto a las FAVn (0,26±0,01; n=286), pero sin diferencias significativas con relación al QA.

Se han descrito perfiles de la PIA normalizada según la situación de la estenosis en la FAVp a nivel de la anastomosis arterial, cuerpo (entre las dos agujas) o anastomosis venosa. Se considera que, ante una estenosis situada en la anastomosis venosa de la FAVp, el cociente PIA/PAM a nivel de las agujas venosa y arterial es >0,5 y 0,75, respectivamente10,315. En la mencionada serie de Caro et al283 existió una diferencia significativa entre el cociente PIA/PAM determinada en las FAVp con y sin estenosis: (0,5±0,2) y (0,3±0,1) respectivamente.

Ante la presencia de una estenosis significativa situada en la anastomosis venosa de una FAVp se produce una relación inversa entre la PIA normalizada y el QA del AV315,323. En esta situación funcional de PIA normalizada elevada y QA bajo, la FAV entra de lleno dentro de la zona de alto riesgo de trombosis274.

4.4. RECIRCULACIÓN DE LA FÍSTULA ARTERIOVENOSA

En presencia de una estenosis significativa, el QA de la FAV disminuye y aumenta el porcentaje de sangre ya dializada que entra de nuevo al dializador a través de la aguja arterial. En ausencia de errores técnicos, la recirculación aparece como consecuencia de una estenosis grave de la FAV cuando el QA está próximo o desciende por debajo del QB programado (300-500 ml/min)10,313,315.

Por tanto, la determinación de la recirculación no es el mejor método para detectar la estenosis de forma precoz279,324. Sobre todo, no se recomienda su aplicación para monitorizar FAVp10,274. En este tipo de FAV, la recirculación aparece de forma tardía en presencia de estenosis graves y riesgo muy alto de trombosis274. Además conviene recordar que la presencia de una estenosis localizada entre las dos agujas de la FAV no causa recirculación324.

La determinación del porcentaje de recirculación puede efectuarse mediante los dos métodos siguientes10:

Determinación de la recirculación de la urea325

Se describe en la Tabla 14. La presencia de un porcentaje de recirculación de la urea >10% es un criterio para investigar una posible estenosis de la FAV mediante una exploración de imagen10.

Determinación de la recirculación mediante técnicas de cribado dilucionales (Tabla 15)326-330

Presenta mayor sensibilidad y especificidad que la determinación de la recirculación de la urea328,329. Se han publicado estudios mediante el método de dilución ultrasónica, el método de termodilución utilizando el sensor BTM (blood temperature monitor) y el método de perfusión de glucosa327,328,330. En este sentido, Wang et al330 demostraron que los valores de recirculación superiores al 15% obtenidos mediante el sensor BTM proporcionaban una elevada sensibilidad (81,8%) y especificidad (98,6%) en la detección de FAVn tributarias de intervención electiva. Debe investigarse la presencia de estenosis de la FAV ante un porcentaje de recirculación superior al 5 y al 15% utilizando los métodos de dilución ultrasónica y de termodilución, respectivamente10,330.

4.5. DISMINUCIÓN INEXPLICABLE DE LA ADECUACIÓN DE LA HEMODIÁLISIS

La disminución sin motivo aparente de la adecuación de la HD evaluada mediante el índice Kt/V o bien por el PRU, puede ser un signo indirecto de disfunción del AV279,331. En un estudio referido a pacientes con estenosis significativa de la FAVn (n=50), estos presentaron un índice Kt/V inferior (1,15±0,20) con relación al resto de enfermos (1,33±0,16) (p<0,0001)03. Se considera que la eficacia de la HD se afecta de forma tardía durante la historia natural de la estenosis de la FAV, cuando se pone de manifiesto un porcentaje elevado de recirculación279.

Sin embargo se ha publicado que el descenso mantenido del índice Kt, determinado online mediante el método de dialisancia iónica en cada sesión de HD, permite detectar precozmente la recirculación ocasionada por una estenosis significativa de la FAV332.

4.6. MÉTODOS DE CRIBADO DILUCIONALES PARA LA DETERMINACIÓN INDIRECTA DEL FLUJO SANGUÍNEO DE LA FÍSTULA ARTERIOVENOSA

Fundamento de los métodos dilucionales

El control objetivo de la función del AV debería efectuarse de forma regular mediante la determinación del QA de la FAV14. En presencia de una estenosis significativa, el QA disminuye siempre independientemente del tipo de FAV (FAVn o FAVp), su localización (extremidad superior o inferior) o la topografía de la estenosis (arteria nutricia, anastomosis, vena arterializada, vena central)10,279,333,334.Esto es muy importante y constituye una ventaja notable respecto a los métodos de primera generación. Por ejemplo, en presencia de una estenosis significativa en la vena arterializada de la FAVn, el QA disminuirá, pero, en cambio, según la posición de la aguja venosa sobre la vena arterializada, es posible que la presión venosa (determinada mediante la PVD) no aumente279.

La introducción en el año 1995 del método de dilución por ultrasonidos por Nicolai Krivitski significó un cambio cualitativo en el campo de estudio de la FAV, ya que por primera vez era posible efectuar la estimación no invasiva de QA335. Desde entonces se han descrito diversas técnicas dilucionales que permiten determinar de forma indirecta el QA durante la HD y, por tanto, efectuar el seguimiento funcional de la FAV (Tablas 15 y 16)336-343.

El QA se calcula mediante la cuantificación de la diferencia de recirculación existente antes y después de la dilución de un indicador determinado (hematocrito, temperatura), con o sin inversión de las líneas sanguíneas de HD. Si ambas agujas, arterial y venosa, se han insertado en la misma vena arterializada, al invertir las líneas sanguíneas se crea una recirculación artificial con la dilución del indicador que permite calcular el QA según las fórmulas de la Tabla 16.

Los métodos dilucionales que precisan de la inversión de las líneas sanguíneas de HD son los más utilizados en la actualidad, pero, en algunos casos, no pueden aplicarse: cuando puncionamos la aguja venosa de retorno sanguíneo en una vena distinta a la arterializada de la FAVn, la recirculación de la FAV es cero y, por tanto, el cálculo de QA es imposible338,344.

En relación con las técnicas dilucionales que calculan el QA durante la HD deberían realizarse dentro de la primera hora de la sesión, para evitar los cambios hemodinámicos secundarios a la ultrafiltración270.

Según las guías europeas, no existe una clara preferencia por ninguno de estos métodos14 y la mayoría de estudios han evidenciado valores equivalentes de QA tras aplicar simultáneamente distintas técnicas dilucionales345-348. En realidad, todas ellas tienen ventajas e inconvenientes en el momento de su aplicación. Por ejemplo, el tiempo necesario para efectuar la determinación de QA mediante el método Delta-H es prolongado (más de 20 min), pero, por el contrario, es un método totalmente independiente del explorador y el valor del QA aparece automáticamente en la pantalla del monitor crit-line inmediatamente después de finalizada la exploración270,348. Otros métodos, como el de termodilución o el de gradiente de temperatura, tienen la ventaja de tener el sensor BTM incorporado a la máquina de HD, pero, por el contrario, no se obtiene automáticamente el valor del QA obtenido y es preciso efectuar su cálculo posteriormente345,348; ambos métodos solo están validados para la HD de alto flujo con QB de 300 ml/min349. La utilización de ciertos dispositivos permite la inversión instantánea de las líneas sanguíneas de HD y, por tanto, reducir significativamente el tiempo necesario para obtener el valor de QA348.

Interpretación de los resultados

Cuando se detecta alguna alteración funcional de la FAV mediante cualquiera de estos métodos de cribado debe efectuarse una exploración de imagen ante la sospecha de una estenosis de la FAV. Los criterios funcionales para indicarla son10,15,350:
• Valor absoluto de QA. El valor umbral o punto de corte de QA considerado para indicar una prueba de imagen es distinto según las curvas ROC de sensibilidad-especificidad obtenidas en diversos estudios: <500, 650, 700 o 750 ml/min269,288,327,350,351. La guía KDOQI considera un QA<600 ml/min para la FAVp y <400-500 ml/min para FAVn10. La guía europea considera la indicación para efectuar la intervención electiva en caso de un QA<600 ml/min en FAVp o <300 ml/min en FAVn de antebrazo14.
• Disminución temporal de QA>20-25%, indistintamente para FAVn o FAVp, en relación con el QA basal10,15,227,352,353.

Como se ha mencionado previamente, el análisis prospectivo de la evolución temporal de QA tiene un valor superior para diagnosticar la estenosis de la FAV que determinaciones aisladas10. En un estudio longitudinal de Neyra et al353, referido a 95 FAV, la disminución temporal de QA era una potente variable predictiva de trombosis, de forma que el RR de trombosis aumentaba a partir de un descenso de QA>15% y era máximo (34,7%) cuando el descenso de QA era>50%. Paulson et al354 consideran que los porcentajes de descenso de QA del 20-25% pueden ser secundarios únicamente a cambios hemodinámicos y que solo debe considerarse significativo un descenso de QA superior al 33%.

Se ha evidenciado que el QA está en relación con el tipo de FAV (p. ej., FAVn radiocefálica frente a humerocefálica), así como con diversos factores demográficos y clínicos propios del paciente345,349,352,355,356. Se ha demostrado una relación inversa entre el QA de la FAV y la edad de los pacientes269,349, de forma que la aplicación de un modelo de regresión lineal múltiple objetivó una disminución de 11,6 ml/min del QA basal de la FAV por cada año de vida del paciente manteniendo constantes el resto de variables consideradas269. El perfil funcional de la FAV también depende de su localización, como se demostró en una serie de Treacy et al356 referida a 53 FAVn estudiadas mediante el método de termodilución: el resultado funcional obtenido fue diferente según la topografía de la FAVn en la tabaquera anatómica, antebrazo distal, antebrazo proximal, humerocefálica y humerobasílica, de menor a mayor QA.

En algunas series se ha demostrado una mejor función de la FAV, es decir, un mayor QA, en los enfermos con antecedente de alguna FAV previa ipsilateral345,357. La existencia de una arterialización venosa previa puede explicar esta diferencia funcional. Es decir, el antecedente de una FAV funcionante de localización más distal en la misma extremidad puede condicionar la función de una nueva FAVn secundaria de localización proximal. En este sentido, en una serie de Begin et al357, referida a 45 enfermos portadores de FAVn, el QA de los pacientes con FAVn humerocefálica, objetivado mediante el método de dilución ultrasónica, fue superior en caso de antecedente de una FAVn radiocefálica previamente funcionante en el mismo brazo con relación al resto de enfermos (1.800±919 frente a 1.167±528 ml/min).

El control funcional de la FAV mediante determinaciones de QA ha permitido demostrar una incidencia de patología de la arteria nutricia superior a la reportada en series históricas y cifrada actualmente en alrededor del 30% del total de casos de FAV disfuncionante333,358,359. Además, mediante esta vigilancia de la FAV se ha podido tipificar la patología de la arteria radial en la FAVn radiocefálica en 3 grupos bien diferenciados333.

La vigilancia de la FAV mediante mediciones periódicas de QA permite, además de efectuar el diagnóstico de la estenosis de la FAV, identificar a las FAV hiperdinámicas con un QA excesivo capaces de provocar insuficiencia cardíaca360,361. Existe un riesgo elevado de insuficiencia cardíaca secundaria a la FAV cuando el QA de este es =2.000 ml/min o al 20% del GC194. En estos casos es razonable efectuar un seguimiento cardiológico estricto mediante ecocardiogramas periódicos. Por otra parte, también puede producirse descompensación cardíaca ante un QA<2.000 ml/min en pacientes con una reserva miocárdica reducida360.

En algunos casos, la estimación del QA de la FAV y de la PA pulmonar sistólica de forma conjunta por métodos no invasivos (método Delta-H y ED, respectivamente) ha permitido efectuar el diagnóstico, sentar la indicación quirúrgica "banding" y efectuar el seguimiento postoperatorio de la FAV con repercusión hemodinámica361.

4.7. PRUEBAS DE IMAGEN. VIGILANCIA DE LA FÍSTULA ARTERIOVENOSA POR ECOGRAFÍA DOPPLER

La ED es una técnica de imagen que permite la exploración, tanto de las FAVn como de las FAVp, mediante un transductor lineal emisor y receptor de ultrasonidos aplicado en los distintos planos de la FAV (Tabla 17). A pesar de algunos inconvenientes (técnica dependiente del operador, imposibilidad de su utilización en caso de vendajes y/o heridas y dificultades de valoración en caso de calcificación vascular), el uso de la imagen ecográfica junto con el Doppler presenta una difusión creciente para la vigilancia de la FAV, ya que se trata de un método de segunda generación no invasivo, que no utiliza radiaciones ionizantes ni medios de contraste yodados y que, además, es barato y de fácil disponibilidad362. En la Tabla 18 se comentan otras exploraciones por imagen de la FAV.

La ED presenta las siguientes prestaciones en la vigilancia de la FAV52,363,364:

• Método de diagnóstico rápido que se puede utilizar in situ en la sala de HD (ecógrafo portátil) ante cualquier alteración de la FAV detectada por algún método de primera generación o por un descenso de QA registrado por alguna técnica dilucional223. En una serie nacional referida a 119 exploraciones mediante ED portátil efectuadas por el nefrólogo en 67 FAV, se diagnosticaron 31 estenosis en 44 casos de dificultad en la punción, sin ningún otro signo de alarma de estenosis223, demostrando la utilidad de la ED utilizada por cualquier profesional bien entrenado.
• Método reglado de vigilancia para la evaluación periódica de la FAV. La ED permite la visualización directa de la FAV y, por tanto, permite efectuar la vigilancia morfológica de esta365-368.
• Información hemodinámica de la FAV. La ED permite la determinación directa del QA y, por tanto, la vigilancia funcional de la FAV369. El cálculo de QA (ml/min), preferentemente sobre la arteria humeral, se efectúa aplicando la siguiente fórmula367:

QA = Promedio de la velocidad media (m/s) x área transversal (mm2) x 60

Diversos autores han constatado que el QA determinado por ED es significativamente inferior en las FAV con estenosis que en el resto de las FAV303,369. Se ha demostrado una correlación positiva del QA de la vena arterializada de la FAVn determinada por ED con su diámetro y con parámetros de la arteria nutricia (diámetro y QA arteriales)369. También se ha evidenciado una correlación significativa entre el QA obtenido por ED y por diversos métodos dilucionales369,370.

• Prueba de imagen de elección para confirmar, localizar y cuantificar la estenosis de la FAV detectada mediante los métodos de cribado antes de efectuar el tratamiento electivo303,371-373. En este sentido se ha descrito una correlación lineal entre la ED y la fistulografía para diagnosticar la estenosis significativa de la FAV373,374. Además, permite efectuar la vigilancia de estenosis consideradas no significativas375. Los criterios ecográficos descritos para el diagnóstico de la estenosis significativa de la FAV se muestran en la Tabla 1952,84,376.
• Permite la valoración morfológica y funcional de otras disfunciones de la FAV no relacionadas con la estenosis o trombosis como aneurismas y seudoaneurismas, hematomas, abscesos, etc.

Desarrollo de la síntesis de la evidencia

Ecografía Doppler frente a dilución por ultrasonidos

En el estudio de Weitzel et al377 se evaluó la comparabilidad de las mediciones de QA por ED con las realizadas por dilución con ultrasonidos en 24 pacientes con FAVp. En este estudio también se evaluó la reproducibilidad de la ED en 54 pares de mediciones. Las variaciones de medición por ED eran del 4% para FAVp con Q<800 ml/min (n=17), del 6% para FAVp con flujo QA entre 801 y 1.600 ml/min (n=22) y del 11% para FAVp con QA>1.600 ml/min (n=15). El coeficiente de variación medio de la medición fue del 7% para ED en comparación con el 5% para la dilución por ultrasonidos. Los coeficientes de correlación (r) entre las mediciones de QA por ED y por ultrasonografía dilucional fueron 0,79 (n=24; p<0,0001), 0,84 para FAVp con QA<2.000 ml/min (n=20; p<0,0001) y 0,91 para FAVp con QA<1.600 ml/min (n=18; p<0,0001). Concluyeron que la ED produce mediciones reproducibles de QA que se correlacionan con las mediciones por dilución por ultrasonidos377.

El estudio de Schwarz et al378 comparó ambas técnicas usando la fistulografía como referencia. Evaluaron 59 pacientes de HD con FAVn de antebrazo mediante la técnica de dilución con ultrasonidos, la ED y la fistulografía, por este orden, y diagnosticaron estenosis de la FAVn en 41 pacientes que fueron tratados con ATP. El desempeño de ambas técnicas, evaluadas por curvas ROC, fue similar: las áreas promedio bajo la curva eran de 0,79 (IC del 95%:0,66-0,91) para la dilución con ultrasonidos y de 0,80 (IC del 95%:0,65-0,94) para la ED. La correlación entre la medición por dilución con ultrasonidos y por ED de los valores obtenidos de QA fue de 0,37 (Spearman =0,004). El valor de corte óptimo calculado para la predicción de la estenosis fue de 465 ml/min para la dilución con ultrasonidos y de 390 ml/min para la ED. Ambas técnicas de ultrasonido fueron válidas para predecir la estenosis de la FAVn (p<0,01). En 13 pacientes se produjo reestenosis en los primeros 6 meses después de la ATP. El QA obtenido medido por dilución con ultrasonidos después de la ATP fue significativamente menor en estos 13 pacientes en comparación con los otros 21 pacientes. Los autores concluyeron que la vigilancia del QA de FAVn para HD mediante técnicas de ultrasonidos proporciona una predicción razonable de estenosis y reestenosis378.

El estudio de Lopot et al379 proporcionó datos de comparación de las mediciones por ED y por ultrasonografía dilucional, que usaban como técnica de referencia en 27 pacientes, y encontró una buena correlación entre ambas técnicas (r=0,8691).

El estudio de Lin et al380 comparó la reproducibilidad y correlación de las mediciones QA por un método Doppler de QB variable combinado con el análisis espectral de las imágenes Doppler color (VPFDUM), con el método de dilución ultrasónica y el método de ED convencional, en 73 pacientes en HD, 70 con FAVn y 3 con FAVp. El valor medio de QA por VPFDUM (870,8±412,0 ml/min) era muy similar al de las mediciones por dilución ultrasónica (868,6 ±417,9 ml/min), pero mayor que el de las mediciones por ED convencional (685,1±303,6 ml/min; p<0,005). Los valores medios de coeficiente de variación fueron similares por VPFDUM (1,6%) y dilución ultrasónica (1,4%), pero inferiores a los de ED convencional (6,8%, p<0,01). El coeficiente de correlación y el coeficiente de correlación intraclase (CCI) de las mediciones repetidas QA por VPFDUM (0,985 y 0,993; p<0,001) fueron también similares a los de la dilución ultrasónica (0,992 y 0,995; p<0,001), pero ligeramente superiores a los de ED convencional (0,917 y 0,948; p<0,005). La reproducibilidad de la técnica VPFDUM (r=0,98; p<0,0001) y la correlación entre la VPFDUM y la dilución ultrasónica (r=0,99; p<0,0001) en las mediciones de QA fueron buenas. La permeabilidad no asistida de la FAV a los 6 meses fue significativamente inferior en pacientes con un QA<500 ml/min que en aquellos con un QA>500 ml/min (el 13,6 frente al 92,2%; p<0,0001). Concluyeron que la técnica VPFDUM es un procedimiento no invasivo, preciso y fiable para la medición de QA y con poder predictivo en la supervivencia de la FAV380.

Ecografía Doppler frente a otros métodos dilucionales

Roca-Tey et al369 efectuaron un estudio funcional comparativo entre los métodos ED y Delta-H en la determinación de QA de la FAV (84,8% de FAVn) en 33 pacientes prevalentes en HD crónica. En el análisis de concordancia diagnóstica, el CCI entre los valores de QA de la FAV obtenidos mediante ambos métodos fue de 0,74 (p<0,0001). Los autores concluyeron que los métodos ED y Delta-H son superponibles para la determinación del QA de la FAV369.

Fontseré et al381 compararon la termodilución en la medición del QA respecto a la ED, que utilizan como técnica de referencia, en un estudio transversal realizado en 64 pacientes en programa de HD mediante FAVn (54) y FAVp (10). El QA medio obtenido por ED fue de 1.426±753 ml/min para FAVn y de 1.186±789 ml/min para FAVp. Los valores obtenidos por termodilución fueron 1.372±770 para FAVn (sesgo: 54,6; CCI: 0,923) y 1.176±758 para FAVp (sesgo: 10,2; CCI: 0,992). En el subgrupo de 28 pacientes portadores de FAVn radiocefálica lateroterminal, el QA obtenido por ED fue de 1.232±767 ml/min. A nivel de la arteria radial, 942 (CCI:0,805); arteria radial-cubital, 1.103 (CCI:0,973); vena cefálica, 788 (CCI:0,772), y con termodilución, 1.026 (CCI:0,971). Concluyeron que la termodilución es un método indirecto útil para la medición de QA. En el subgrupo de pacientes con FAVn radiocefálicas resultó más preciso el sumatorio de QA obtenido en arterias radial y cubital. Sin embargo, la termodilución también presentó una excelente correlación con la arteria humeral381.

Sacquépée et al382 estudiaron la correlación de los valores de QA obtenidos mediante termodilución y ED en 15 pacientes dializados a través de FAVn (14) y FAVp (1). El promedio de QA fue 1.088±576 l/min medido por ED y 1.094±570 medido por termodilución. La comparación de los valores de QA obtenidos por ambas técnicas mostró una fuerte relación lineal.

De la evidencia a la recomendación

Debido a su elevada concordancia para la determinación del QA de la FAV, los métodos de cribado dilucionales como la dilución por ultrasonidos o el Delta-H o la termodilución son equivalentes a la ED369,370,377-382.

Desarrollo de la síntesis de la evidencia

Para la formulación de recomendaciones en esta guía se realizó un metaanálisis (utilizando el programa MetaAnalyst, 11-11-2013), que incluyó 4 estudios realizados en los últimos 10 años que proporcionan datos completos para poder calcular la sensibilidad y especificidad de la ED reglada frente a la fistulografía, para el diagnóstico de confirmación de la estenosis significativa de la FAV en pacientes con sospecha clínica de estenosis364,374,383,384. El metaanálisis, con datos de 755 pacientes, de los cuales 319 fueron diagnosticados de estenosis significativa por fistulografía (prevalencia: 42,3%), proporcionó unos valores globales elevados de sensibilidad del 89,3% (IC del 95%, 84,7-92,6) y de especificidad del 94,7% (IC del 95%, 91,8-96,6) para la ED (Figuras 3 y 4). Esos valores son altos, pero insuficientes para poder considerar a la ED como sustituta de la fistulografía como "gold standard" para el diagnóstico de confirmación de la estenosis significativa de la FAV. Ninguna prueba diagnóstica que deje sin detectar el 10% de los casos puede ser considerada como "gold standard".

Sin embargo, la respuesta a esta pregunta clínica nos conduce a plantear otras cuestiones: ¿cuál es la prueba inicial con la que se debe evaluar a los pacientes con sospecha de estenosis de la FAV: la ED o la fistulografía?, ¿es suficiente el resultado de la ED para indicar la intervención electiva en los pacientes con una sospecha de estenosis generada tras aplicar otros métodos de cribado?

Las decisiones clínicas no dependen únicamente de la sensibilidad y especificidad de la ED para diagnosticar correctamente la estenosis significativa, sino que también dependen, en gran medida, de la prevalencia real de estenosis significativa entre los pacientes con sospecha de estenosis generada tras aplicar métodos de monitorización y/o vigilancia de la FAV. Para una sensibilidad y especificidad fijas, los errores y aciertos diagnósticos van a ser muy influenciados por la prevalencia de la patología estudiada. Como se puede observar en la Tabla 20, el VPP de la ED, es decir, el porcentaje de pacientes que presentan realmente una estenosis significativa entre los diagnosticados por ED, aumenta progresivamente a medida que aumenta la prevalencia de estenosis significativa entre los pacientes con sospecha de presentarla. De esta forma, cuando la prevalencia de estenosis significativa es del 50%, el VPP de la ED es del 94,4% y este porcentaje se incrementa a medida que se alcanzan prevalencias superiores.

La opción de utilizar la ED como prueba diagnóstica inicial para evaluar una posible estenosis significativa tendría, de entrada, una gran repercusión: se dejaría de realizar la angiografía siempre a todos los pacientes, prueba invasiva, con posibles efectos secundarios y de mayor coste.

Es indudable que hay dos grupos de pacientes en los que hay una ganancia clara en usar la ED sin efectuar la fistulografía, ya que se llegaría a la misma conclusión que usando la fistulografía, se expondría a los pacientes a menores riesgos y es económicamente más barato. Por un lado, estarían los verdaderos positivos, pacientes con estenosis significativa en los que se indicaría directamente la intervención preventiva de la estenosis. Por otro lado, estarían los verdaderos negativos, pacientes sin ninguna estenosis que se mantendrán en el programa de seguimiento habitual.

Hay que considerar especialmente los casos falsos negativos, es decir, FAV con estenosis significativa en los que la ED no ha sido capaz de establecer el diagnóstico. En estos casos seleccionados, la sospecha persistirá, a pesar del resultado de la ED y, por tanto, parece razonable efectuar entonces la fistulografía, que acabará proporcionando el diagnóstico de certeza de la estenosis.

Por tanto, el uso de la ED como prueba diagnóstica de imagen de primera elección en pacientes con sospecha de estenosis significativa parece una decisión sensata, tanto desde el punto de vista clínico como económico. Dado que los porcentajes de falsos positivos son bajos, se podría tratar de forma electiva a quienes dieran positivo en la ED, sin realizarles fistulografía de confirmación. En pacientes con sospecha persistente de estenosis significativa en los que una ED previa no ha sido concluyente sería recomendable realizar una fistulografía y efectuar el tratamiento preventivo si se confirma entonces la estenosis.

No se dispone de estudios controlados que hayan evaluado las consecuencias clínicas de estudiar a los pacientes con disfunciones en la FAV que hagan sospechar una posible estenosis significativa, por medio de solo ED o por medio de angiografía.

No se han identificado estudios relevantes relacionados con las preferencias de los pacientes. Parece lógico pensar que, si se diera igualdad de rendimientos clínicos, los pacientes preferirían las técnicas no invasivas y que no supongan exposición a radiaciones.

Tampoco se han identificado estudios relevantes relacionados respecto al uso de recursos y costes. La ED es una técnica más barata que la fistulografía. La estrategia diagnóstica de iniciar el estudio con ED y reservar la fistulografía para los casos de sospecha repetida que han dado negativo en la ED es más coste-efectiva que realizar la fistulografía a todos los pacientes con sospecha de estenosis.

De la evidencia a la recomendación

Aunque no puede sustituir a la fistulografía como "gold standard", la ED es un método diagnóstico de imagen no invasivo, inocuo para el paciente, presenta unas elevadas sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la estenosis significativa, aporta una valiosa información funcional adicional, su versión portátil puede utilizarse in situ en la sala de HD y, además, presenta un perfil de coste-efectividad favorable. Por todo ello, de forma unanime, el GEMAV considera que la mejor estrategia diagnóstica es realizar la ED como exploración de imagen inicial ante toda sospecha de estenosis y reservar a la fistulografía para los casos de resultado negativo y sospecha persistente de estenosis.

4.8. PODER PREDICTIVO DE LOS MÉTODOS DE PRIMERA Y SEGUNDA GENERACIÓN PARA LA DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS Y LA TROMBOSIS DE LA FÍSTULA ARTERIOVENOSA

Desarrollo de la síntesis de la evidencia

Se han encontrado 2 revisiones sistemáticas con metaanálisis, ambas publicadas en 2008, que abordan los efectos clínicos de la monitorización y de la vigilancia de la FAVp385,386. La revisión de Tonelli et al385 solo incluye ECA, mientras que la de Casey et al386 incluye también estudios no aleatorizados. Ambos estudios localizan los mismos ensayos clínicos y llegan a similares conclusiones. Para esta guía se han recogido los metaanálisis de Tonelli et al385, por proporcionar datos más completos en el análisis estratificado para pacientes con FAVp.

Beneficio clínico del cribado frente a la práctica habitual

La revisión sistemática con metaanálisis de Tonelli et al385 incluyó seis ensayos clínicos, que compararon el cribado activo de FAVp (usando mediciones de QA o ED) frente al seguimiento habitual mediante los métodos de monitorización en 446 pacientes. En este estudio, no se encontraron diferencias significativas en la tasa de trombosis de FAVp entre los métodos activos de vigilancia y los de monitorización habitual (RR:0,94; IC del 95%, 0,77-1,16). Con datos de un ensayo clínico y 126 pacientes, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo hasta la trombosis de la FAVp entre las dos opciones de seguimiento (hazard ratio [HR]:1,13; IC del 95%: 0,71-1,80). El metaanálisis con datos de cuatro ensayos clínicos y de 381 pacientes no mostró diferencias estadísticamente significativas en la pérdida de la FAVp entre los métodos activos de vigilancia y los de monitorización habitual (HR:1,08; IC del 95%, 0,83-1,40). Los datos de dos ensayos clínicos y de 315 pacientes, tampoco mostraron diferencias en el tiempo hasta la pérdida de la FAVp (HR:0,51; IC del 95%, 0,15-1,74; alta heterogeneidad estadística I2:85%).

Se han descrito algunas causas que pueden explicar estos decepcionantes resultados obtenidos por los ensayos clínicos en la vigilancia de la FAVp316,354,387-394:

• Diámetros de la arteria y de la vena implicados en la anastomosis. Este diámetro controla la relación entre el QA (o la presión venosa) y la estenosis. En caso de un bajo ratio arteria/vena, la progresión de la estenosis es tan rápida que la vigilancia periódica es incapaz de detectar una disminución de QA (o un aumento de la presión venosa) antes de la trombosis.
• PAM. La disminución significativa de la PA puede jugar un papel central en algunos casos de trombosis de FAVp sin sospecha previa de estenosis.
• Intervención preventiva mediante ATP. La ATP de una lesión estenótica estable o de crecimiento lento puede estimular la hiperplasia de la íntima, ocasionar una reestenosis de rápido desarrollo e influir negativamente sobre la supervivencia de la FAVp.
• Tamaño de la muestra. Un tamaño insuficiente de la muestra en los estudios publicados podría explicar los resultados obtenidos.

De la evidencia a la recomendación

No hay diferencias significativas en el riesgo de trombosis o en la supervivencia de la FAVp si se añaden los métodos de vigilancia a los métodos habituales de monitorización. Por tanto, según el concepto vigente de estenosis significativa recogido en la guía KDOQI10, no podemos recomendar la vigilancia de la FAVp mediante los métodos de cribado de segunda generación, tanto las técnicas dilucionales para estimar el QA como la ED. La aplicación de estos métodos en las FAVp no es predictiva de trombosis ni permite aumentar la supervivencia de estas respecto a los métodos de primera generación, según los criterios actuales de estenosis significativa. Se recomienda la monitorización de la FAVp mediante los métodos de cribado de primera generación287.

Desarrollo de la síntesis de la evidencia

Métodos de primera generación

Un estudio prospectivo de Asif et al204 con 142 pacientes con FAVn analizó la precisión del examen físico para detectar lesiones estenóticas comparándolo con la fistulografía, que se considera la prueba de referencia. La sensibilidad y la especificidad del examen físico fueron del 92 y el 86%, respectivamente, para estenosis de "outflow", y del 85 y el 71% para estenosis de "inflow".

Un estudio de Campos et al303 analizó la precisión del examen físico y la medición de presión para detectar lesiones estenóticas comparándolos con la ED, que usan en el estudio como técnica de referencia. De los 84 pacientes analizados, 50 de ellos, esto es el 59%, dieron positivo a estenosis en el estudio por ED. En el examen físico dieron positivo 56 pacientes, suponiendo para la prueba una sensibilidad del 96%, una especificidad del 76%, un VPP del 86% y un VPN del 93%. En la medición de PIA dieron positivo 34 pacientes, el 40%, suponiendo para la prueba una sensibilidad del 60%, una especificidad del 88%, un VPP del 88% y un VPN del 60%.

Métodos de segunda generación

Respecto a los métodos de segunda generación hay que destacar varios metaanálisis publicados, 385, 386, 395. Al valorar los datos de cuatro ensayos clínicos controlados y de 360 pacientes, Tonelli et al385 describen que el cribado activo por ultrasonidos disminuye de manera estadísticamente significativa el riesgo de trombosis de la FAVn (RR:0,47; IC del 95%, 0,28-0,77). Además, el tiempo transcurrido hasta llegar a la trombosis de la FAVn fue significativamente mayor en el grupo “vigilancia” respecto al grupo “control” (HR:0,30; IC del 95%, 0,16-0,56). Respecto a la pérdida de la FAV, al hacer metaanálisis con datos de dos ECA y de 141 pacientes, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas (RR:0,65; IC del 95%, 0,28-1,51) y, por último, respecto al tiempo a la pérdida del acceso, con datos de un ECA y de 60 pacientes, se encuentran diferencias estadísticamente ligeramente significativas (HR: 0,38; IC del 95%, 0,14-0,99)385.

Por otro lado, después de analizar los criterios funcionales escogidos para el diagnóstico de la estenosis en diversos ensayos clínicos controlados y no controlados, así como estudios observacionales, Tessitore et al395 llegaron a la conclusión de que la vigilancia de la FAVn mediante determinaciones de QA disminuye de forma significativa el riesgo de trombosis. En este sentido se ha publicado en nuestro país un estudio de casos y controles que demuestra una incidencia de trombosis de la FAV (mayoría de FAVn) significativamente inferior en pacientes dializados en una unidad de HD hospitalaria y cotrolados mediante determinaciones de QA, en relación con pacientes sin seguimiento por QA que se dializaban en un centro periférico de HD352. Salman analizó cuatro ECA (n=395) para valorar el beneficio de los métodos de vigilancia en la FAVn mediante determinaciones de QA y el resultado fue positivo para los tres estudios que tenían como objetivo primario la reducción de la tasa de trombosis 396. Muchayi et al397 efectuaron un metaanálisis utilizando estos mismos cuatro estudios y demostraron una reducción no significativa del 36% en el riesgo de trombosis mediante la vigilancia de la FAVn.

Por lo que respecta a la supervivencia de la FAVn, el metaanálisis de Tessitore et al395, efectuado sobre dos ensayos clínicos controlados, demostró una reducción a la mitad del riesgo de pérdida de la FAVn utilizando un cribado mediante determinaciones de QA, pero sin alcanzar la significación estadística dado que se trata de dos estudios unicéntricos (Verona, Italia), con un tamaño de la muestra y un seguimiento limitados276,398. Recientemente se han presentado los resultados preliminares de un ensayo clínico controlado y multicéntrico efectuado en España (METTRO) sobre el efecto de los métodos de segunda generación en relación con la monitorización convencional sobre la incidencia de trombosis y la supervivencia de la FAVn, y se demuestra de forma significativa una menor tasa de trombosis y una mayor supervivencia primaria asistida después de 1 año de seguimiento399.

La aplicación de las técnicas de cribado de segunda generación para la vigilancia de la FAVn posibilita disminuir la incidencia de trombosis y, por tanto, disminuir la tasa de implantación del CVC y su morbimortalidad asociada269,368,385.

Uso de recursos y costes

No se han encontrado estudios específicos de coste-efectividad que analicen esas intervenciones en el entorno de aplicación de la guía. Tampoco hay estudios sobre el impacto presupuestario, que podría suponer la generalización del uso continuado y periódico de técnicas de cribado activo por ED en pacientes con FAVn en nuestro medio.

De la evidencia a la recomendación

Se recomienda la aplicación periódica de los métodos de cribado de segunda generación (tanto las técnicas dilucionales para estimar el flujo fe la FAV o QA como la ED) para la vigilancia de la FAVn, ya que la evidencia existente indica un efecto beneficioso en relación con la reducción de la incidencia de trombosis y de la tasa de implantación de CVC. No existen argumentos en contra de estos métodos en relación con la tasa de trombosis y la supervivencia de la FAVn.

4.9. FACTORES PREDICTIVOS DE TROMBOSIS DE LA FÍSTULA ARTERIOVENOSA CON ESTENOSIS

Desarrollo de la síntesis de la evidencia

La aplicación de diversos métodos de vigilancia de la FAV en la práctica clínica habitual ha puesto de manifiesto casos de trombosis de la FAV precedidas de un registro de QA>600 ml/min sin estenosis aparente, así como casos de estenosis >50% estables en el tiempo que nunca se llegan a trombosar400-403. Por tanto, ante toda reducción de la luz vascular >50% de FAVn o FAVp es necesario conocer el riesgo de trombosis de esta. Es preciso identificar si esta estenosis tiene alto riesgo de trombosis, es decir, una elevada probabilidad de progresar en el tiempo y provocar la oclusión total de la luz vascular de la FAV si no se efectúa a tiempo la intervención electiva mediante ATP o cirugía. En el otro lado de la balanza, si efectuamos un tratamiento preventivo en caso de una reducción de la luz vascular >50%, con un bajo riesgo de trombosis de FAVn o FAVp, además de ser un procedimiento innecesario y de coste económico remarcable, podemos producir una indeseada reestenosis acelerada y provocar la trombosis de la FAV que no se hubiera producido con la abstención terapéutica.

Es necesario identificar los factores o variables (demográficos, clínicos, hemodinámicos) predictivos de trombosis en toda FAV con estenosis. Su presencia o su ausencia definirá el riesgo de trombosis existente y, por tanto, permite distinguir si cualquier reducción de la luz vascular >50% de FAVn o FAVp tiene un alto o un bajo riesgo de trombosis.

En este sentido, Paulson et al403 ya demostraron, en un estudio prospectivo en el año 2000, mediante el análisis de la curva ROC, que utilizar únicamente la variable funcional QA no proporcionaba suficiente valor predictivo de trombosis de FAVp para ser utilizado como criterio aislado en la toma de decisiones, y concluyeron que la inclusión de otras variables predictivas adicionales en asociación con el QA podría proporcionar el valor predictivo necesario.

Malik et al367 publicaron, en el año 2005, un ECA en 192 pacientes con FAVp con el objetivo de comparar la supervivencia de la FAVp (seguimiento medio, 392±430 días) entre dos subgrupos de pacientes, que se clasificaron según la distinta estrategia de monitorización y vigilancia aplicada: grupo 1 (n=97) mediante cribado tradicional (monitorización clínica, PV y QA) asociado a la vigilancia mediante ED cada 3 meses y grupo 2 (n=95) únicamente mediante cribado tradicional. La supervivencia acumulada de la FAVp fue significativamente superior en el grupo 1 en relación con el grupo 2, que los autores atribuyeron al diagnóstico precoz de la estenosis y, por tanto, a intervenciones electivas más frecuentes sobre la estenosis de la FAVp367. A diferencia de otros ensayos clínicos en FAVp con resultados negativos404, ¿por qué se obtuvo este resultado positivo en este estudio? La respuesta está en la metodología, ya que las indicaciones de la ED para efectuar la ?stulografía y/o el procedimiento terapéutico mediante ATP o cirugía fueron:

• Hallazgo de una estenosis significativa, definida por la presencia de un ratio de pico de velocidad sistólica (PVS)>2, con o sin disminución de QA.
• Hallazgo de una estenosis no significativa en apariencia, pero asociada con descenso temporal de QA>25%.

En caso de incertidumbre de estenosis significativa o no significativa, la existencia de un diámetro residual <2,0 mm fue una indicación adicional para la fistulografía. Los pacientes que solo cumplían uno de los criterios mencionados se exploraron a las 4-6 semanas mediante ED367. Es decir, en este estudio ya se introdujeron una serie de factores ecográficos adicionales que permiten actuar de forma preventiva sobre estenosis significativas con riesgo de trombosis y prolongar la supervivencia de la FAVp.

El mismo grupo publicó, en el año 2009, un estudio retrospectivo en el que clasificaban las estenosis de la FAVp por ED en dos grupos diferentes375:

• Estenosis significativa de la FAVp o de alto riesgo de trombosis definida por la combinación de los siguientes criterios: reducción de la luz vascular >50% + ratio PVS>2 + un criterio adicional como mínimo (diámetro residual <2 mm o bien QA<600ml/min o descenso de QA>25%).
• Estenosis "borderline" de la FAVp o de bajo riesgo de trombosis (n=102): definida con los mismos criterios, pero sin ningún criterio adicional.

El primer grupo de estenosis se trató electivamente mediante ATP y el segundo se sometió a una estrategia de “observar-y-esperar” ("watch-and-wait"), con repetición de la ED en 6-8 semanas. Al cabo de 14±6 semanas, el seguimiento de las 102 estenosis "borderline" fue: 55 sin progresión de la estenosis, 38 con aumento del grado de estenosis, 8 tratados mediante ATP por indicación clínica y un solo caso de trombosis375; es decir, en el momento de efectuar la nueva ED (14±6 semanas), más de la mitad de las estenosis borderline se mantenían estables a lo largo del tiempo, con un riesgo de trombosis <1%. Los factores de riesgo significativos para la progresión de estenosis borderline a estenosis significativa fueron el antecedente de ATP previa y el sexo femenino. Los autores concluyeron que retrasar la ATP en caso de estenosis "borderline" asintomáticas es seguro utilizando esta conducta expectante y las estenosis permanecen estables al menos a corto plazo, pero con alto riesgo de progresión, especialmente si existe el antecedente de ATP previa375. En nuestro país, aplicando un protocolo similar de selección de las FAV con mayor riesgo de trombosis, se ha conseguido una tasa de trombosis <0,05/paciente/año52.

En resumen, según los datos actuales, la optimización de los métodos de vigilancia de la FAV, tanto para FAVn como para FAVp, se produciría a través de la redefinición del concepto de estenosis significativa, que incluiría únicamente las FAV con elevado riesgo de trombosis y, por tanto, tributarios de intervención electiva (fig. 5)405. De esta forma, además de los criterios de estenosis , según la vigente guía KDOQI, habría que constatar la repercusion hemodinámica de la estenosis y añadir algunos criterios adicionales, tanto morfológicos como funcionales, con poder predictivo suficiente para discernir si una FAVn o una FAVp con estenosis tiene un riesgo alto o bajo de trombosis394.

Estos criterios son:

• Dos criterios principales: porcentaje de reducción de la luz vascular >50% + ratio pico de la velocidad pico sistólica (VPS)>2.
• Uno de los siguientes criterios adicionales como mínimo: criterio morfológico (diámetro residual <2 mm) o criterio funcional (QA [ml/min] <500 [FAVn]-600 [FAVp] o QA>25%, si QA<1.000 ml/min).

De la evidencia a la recomendación

La optimización de los métodos de vigilancia de la FAV requiere la redefinición de estenosis significativa. Se han descrito algunas variables ecográficas, tanto morfológicas como funcionales, que permiten clarificar el riesgo de trombosis de una estenosis y, por tanto, poder considerar si ésta es tributaria de intervención electiva. El nuevo concepto de estenosis significativa incluiría únicamente a las estenosis con alto riesgo de trombosis. De esta forma, se establecerían unos criterios que la definirían (Figura 5): unos principales (reducción de la luz vascular >50% + ratio de PVS >2) al que debería añadirse algún criterio adicional (diámetro residual <2 mm y/o QA<500 ml/min en FAVn/<600 ml/min en FAVp y/o descenso de QA>25% si QA<1000 ml/min). Esta redefinición de estenosis significativa se traduciría en una serie de beneficios sobre la FAV como la reducción de procedimientos innecesarios que pueden poner en peligro a la misma FAV, la disminución de la tasa de trombosis y el aumento de la supervivencia (Tabla 21).