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Volumen 21 || Número 5 || 2018
e I.S.S.N. ISSN: 2255-3517 - I.S.S.N. ISSN:2254-2884
Apartado VII. Capítulo 6
 
CAPÍTULO 6. Catéteres venosos centrales

CAPÍTULO 6. Catéteres venosos centrales

CONTENIDO

6.1. Indicaciones.

6.2. Selección del catéter.

6.3. Inserción del catéter.

6.4. Control de la cateterización.

6.5. Manipulación del catéter.

6.6. Seguimiento del catéter.

6.7. Complicaciones del catéter.

6.8. Disfunción del catéter.

6.9. Infección relacionada con el catéter.

PREÁMBULO

La utilización de CVC ha aumentado progresivamente en los pacientes en HD; sin embargo, las indicaciones para su utilización deberían ser limitadas debido a las mayores complicaciones asociadas tanto trombóticas como infecciosas.

A pesar de su morbimortalidad, el CVC continúa siendo un AV indispensable en todos los servicios de nefrología, debido, por un lado, a la posibilidad de utilización inmediata después de su inserción, lo que permite efectuar HD de urgencia en pacientes que presentan situaciones clínicas graves como la hiperpotasemia grave o el edema agudo de pulmón y, por otro, a que permite disponer de un acceso definitivo en los pacientes con el lecho vascular agotado.

6.1. INDICACIONES

Razonamiento

La utilización de un CVC constituye una alternativa a la FAV y, aunque el uso de un CVC es inadecuado, no hay duda que los CVC juegan un importante papel en el manejo de los pacientes que requieren HD. La primera razón para ello es que se pueden utilizar, al menos virtualmente, en cualquier paciente, que se colocan con facilidad y que están disponibles para su utilización inmediata tras la inserción. En la práctica clínica diaria encontramos dos tipos de CVC: a) catéteres venosos no tunelizados, que se utilizan fundamentalmente en situaciones agudas, y b) catéteres venosos tunelizados, que se emplean habitualmente como AV de larga duración o permanente. Los CVNT ofrecen las siguientes ventajas: facilidad de colocación, inserción en la propia cama del paciente mediante la técnica de Seldinger estéril, no precisar tunelización, colocación rápida y mínimo trauma. Aunque proporcionan un menor flujo, la rapidez de acceso al lecho vascular y el no necesitar imagen los hacen muy útiles en situaciones de emergencia. Los CVT se desarrollaron en 1987 como una alternativa a los CVNT662,663. Son de mayor complejidad en su colocación y precisan de técnicas de imagen que aseguren la localización de su punta y la ausencia de acodamiento; pero presentan una menor tasa de complicaciones y alcanzan flujos más elevados, por lo que se consideran de elección para períodos prolongados.

Sin embargo, a pesar de las ventajas que puedan aportar los CVC, se asocian, asimismo, a una importante morbilidad. De ello se deriva la importancia de sentar claramente las indicaciones de uso y conocer las complicaciones derivadas y su tratamiento. Solo se deben utilizar en los pacientes en los que no sea posible el uso de una FAVn o una FAVp, ya sea por imposibilidad de creación (ausencia de arterias con un flujo adecuado u oclusión del lecho venoso) o en espera de desarrollo y con contraindicación para DP; ante una insuficiencia renal aguda, o en circunstancias especiales: deterioro reversible de la función renal que requiere HD temporal, esperanza de vida inferior a 6 meses, estado cardiovascular que contraindique la realización de AV, trasplante renal de donante vivo o deseo expreso del paciente.

Según diversas guías clínicas publicadas10,14, el CVC debe considerarse en la mayoría de los casos después de la FAVn y la FAVp a la hora de seleccionar el AV idóneo para iniciar programa de HD crónica. Además, algunas guías distinguen entre CVT y CVNT como “tercera opción” y “elección de necesidad”, respectivamente13. Si seguimos este orden de preferencia, la situación no es óptima en la mayoría de países industrializados32,664-667. El estudio multinacional europeo efectuado por Noordzij et al666 a partir de los datos del registro de la European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) en 13.044 pacientes incidentes en HD, evidenció que la utilización de un CVC para iniciar programa de HD aumentó significativamente desde el 58% el año 2005 hasta el 68% el año 2009. En España, datos recientes procedentes del Registre de Malalts Renals de Catalunya (RMRC), referidos a casi 10.000 pacientes incidentes en HD, han puesto de manifiesto que aproximadamente el 50% de los enfermos con ERC inició el tratamiento mediante HD cada año en Catalunya a través de un CVC durante el período 2000-2011667. Los diversos factores involucrados en el exceso de CVC, tanto en el enfermo incidente como en el prevalente en HD, se han analizado previamente665 y algunos de ellos podrían neutralizarse incidiendo sobre los aspectos organizativos278,667. Por ejemplo, la tasa actual de CVC puede reducirse introduciendo la figura del coordinador del AV y/o priorizando la lista de espera quirúrgica668,669.

¿Por qué no debe considerarse el CVT como la primera opción de AV para la mayoría de pacientes? La respuesta es clara: por su mayor comorbilidad asociada95,630,670,671. Aplicando un modelo de riesgo competitivo multivariado se ha demostrado recientemente que, en relación con la FAVn, el riesgo de muerte por todas las causas a lo largo de los años es del 55 y el 43% superior para los enfermos que inician HD mediante un CVT y un CVNT, respectivamente630. Durante el período de máxima mortalidad de estos pacientes (primeros 120 días), el riesgo de muerte por todas las causas, de causa cardiovascular y de causa infecciosa es significativamente superior tanto para CVT como para CVNT en relación con la FAVn630.

En los últimos años se ha objetivado un cambio en el tipo de CVC utilizado para iniciar un programa de HD crónica. De esta forma, el uso del CVT en la primera sesión de HD aumentó progresivamente en Cataluña a partir del año 2002 a expensas de la disminución del porcentaje de CVNT667. De la misma manera, la proporción de pacientes incidentes en HD en Australia con un CVT aumentó desde el 39% en 2008 hasta el 42% en 2011 y, por el contrario, el porcentaje de enfermos que iniciaron HD con un CVNT disminuyó desde el 22% en 2008 hasta el 12% en 2011672. Este cambio en el tipo de CVC utilizado se puede atribuir, por una parte, a la generalización del procedimiento de tunelización del CVC y, por otro, a la demostración de un riesgo significativamente mayor de infección del CVNT con relación al CVT a los pocos días de su utilización, debido a la ausencia de túnel y de anclaje ("cuff") al tejido subcutáneo667,673.

El CVC tiene sus indicaciones específicas como AV inicial. Se consideran tributarios de utilizar un CVT los enfermos con agotamiento o imposibilidad absoluta de cualquier tipo de FAV, arteriopatía periférica grave, hipotensión arterial crónica por su asociación con trombosis repetidas de la FAV (sobre todo de la FAVp), esperanza de vida inferior a 6 meses y miocardiopatía grave con función ventricular izquierda deprimida390,674,675. En este último caso, después de varias semanas de efectuar HD mediante un CVT, la función cardíaca se debe revalorar para identificar a los pacientes con mejoría de su estatus cardíaco que pueden beneficiarse de la construcción de una FAV675. Además, el CVT también se ha utilizado como un AV “puente” para dar tiempo a la maduración de una FAVn. En algunas ocasiones, debido a la premura existente, ha sido inevitable implantar un CVT y efectuar HD cuando el paciente incidente había escogido previamente la técnica de DP o bien estaba pendiente de un trasplante de donante vivo.

El CVNT debería implantarse en el enfermo con ERCA, siempre de forma transitoria676, únicamente cuando es necesario efectuar tratamiento mediante HD sin demora en el paciente incidente sin FAV o con una FAV en período de maduración, o bien en el paciente prevalente que ha presentado una trombosis de su FAV sin posibilidad de rescate inmediato.

Es importante comprender y hacer comprender que un CVC es inferior a una FAV y no la sustituye. La realización precoz de una FAVn es la mejor manera de evitar las complicaciones producidas por los CVC.

Desarrollo de la síntesis de la evidencia

La revisión sistemática de Ravani et al96 muestra la evidencia publicada hasta el año 2012 sobre el resultado de distintos tipos de AV; sin embargo, no hay ensayos clínicos que comparen directamente los diferentes tipos de AV.

En esta revisión se analizan distintos metaanálisis de estudios observacionales que muestran que los pacientes portadores de CVC tienen peores resultados que los que utilizan FAVp en cuanto a:

• Mortalidad por cualquier causa: 15 cohortes de 13 estudios, 394.992 pacientes RR:1,38; IC del 95%, 1,25-1,52).

• Infección mortal: 11 cohortes de 10 estudios, 235.176 pacientes (RR:1,49; IC del 95%, 1,15-1,93).

• Infección no mortal: 17 cohortes de 17 estudios, 13.121 pacientes (RR:2,78; IC del 95%, 1,80-4,29).

• Episodio cardiovascular grave: 8 cohortes de 7 estudios, 234.819 pacientes (RR:1,26; IC del 95%, 1,11-1,43).

• Hospitalización: 4 cohortes de 4 estudios, 56.734 pacientes (RR:1,51; IC del 95%, 1,30-1,75).

Algunos autores destacan que en ocasiones la elección del AV no se realiza por criterios clínicos, sino por la experiencia de los profesionales y por la disponibilidad de cirujanos vasculares expertos y/o por equipos radiológicos, aumentando el número de CVC en pacientes incidentes y prevalentes677.

Se requieren estudios aleatorizados que comparen los resultados clínicos y los costes entre las FAVp y los CVC678.

Uso de recursos y costes

James et al678 estimaban que, en el contexto canadiense, los costes medios de colocar y mantener el AV en pacientes incidentes para HD eran 13.543 dólares para una FVAp y 10.638 dólares para los CVC. Para el mantenimiento del AV, los costes eran de 5.866 y 3.842 dólares, respectivamente.

De la evidencia a la recomendación

Aunque no se dispone de ensayos clínicos que comparen los resultados de la utilización de CVC y FAVp, tanto el estudio de Ravani et al como la bibliografía revisada, indican que el CVC debería ser la última elección como AV para pacientes con ERC debido a los peores resultados en todas las variables asociadas a morbilidad y mortalidad”. Por este motivo, ante la imposibilidad de construir una FAVn, el GEMAV recomienda realizar una FAVp para evitar la colocación de un CVT.

6.2. SELECCIÓN DEL CATÉTER

Razonamiento

El CVC para HD tiene como función acceder a la circulación sanguínea, para conseguir un flujo sanguíneo suficiente y continuo que facilite una HD adecuada. En las últimas décadas se han desarrollado nuevos diseños en los CVC que han facilitado su colocación y tunelización subcutánea, obteniendo flujos sanguíneos superiores y mejor adaptación para su utilización en períodos de larga duración.

En la actualidad, los CVC para HD se suelen clasificar en CVNT, para un uso inferior a 2 semanas, y CVT, con las mismas indicaciones para períodos prolongados. La razón de esta división se basa en el hallazgo de un mayor número de complicaciones infecciosas y no infecciosas en los CVNT673,679-681. El uso de CVNT se reserva para pacientes que necesiten HD en los que sea previsible una utilización inferior a 2 semanas, período a partir del cual aumenta la incidencia de infecciones673. Se ha sugerido, por otro lado, el uso preferente de CVT en vez de CVNT en casos de insuficiencia renal aguda, al proporcionar una mayor eficacia de HD, menos complicaciones y un menor número de recambios682, y reservar el CVNT para pacientes con sospecha de septicemia.

En los últimos años, también se ha sugerido que aplicar diferentes estrategias relacionadas con la colocación y cuidados del CVNT puede disminuir el número de complicaciones683.

Los CVNT suelen estar compuestos de materiales como el polivinilo, el polietileno o el poliuretano. Estos materiales son de consistencia relativamente dura a temperatura ambiente, lo que permite su progresión por el tejido subcutáneo y facilita su colocación mediante una guía metálica sin precisar vaina introductora, mientras que a temperatura corporal se reblandecen y se hacen más flexibles minimizando el riesgo de daño en la pared vascular684. En menor número están compuestos de silicona, material que les confiere menor rigidez pero mayor complejidad en su colocación. La longitud de los CVNT suele oscilar entre los 15 y los 25 cm, con un diseño de doble luz y punta cónica (luz proximal de la rama arterial separada de 2 a 3 cm de la luz distal de la rama venosa para disminuir la recirculación)685 y de forma óptima pueden ofrecer flujos sanguíneos >300 ml con presiones venosas <200 mmHg. Su forma puede ser recta o precurvada para disminuir el riesgo de acodamiento en el punto de salida cutáneo y con extensiones rectas o curvadas según la vena a canalizar (curvadas para yugular y subclavia y rectas en femoral). Tienen la ventaja de que pueden ser colocados en la cama del paciente y ser utilizados de forma inmediata.

Los CVT suelen ser de silicona o de poliuretano termoplástico y sus derivados, como el Bio-Flex® o el carbotano (copolímero), cuyo uso es cada vez más generalizado. Su longitud es variable según la vena que se canaliza y el tipo de catéter. Suelen llevar un rodete de Dacron o poliéster en su parte extravascular, que tiene como objeto provocar fibrosis para impedir el paso de agentes infecciosos y actuar como anclaje en el tejido subcutáneo. Son CVC más blandos y flexibles que minimizan el daño sobre la íntima de las venas, biocompatibles, no trombogénicos y resistentes a los cambios químicos, lo cual aumenta su longevidad y disminuye en número sus complicaciones. Los nuevos copolímeros del poliuretano proporcionan flexibilidad, manteniendo la resistencia de sus paredes, lo que permite una mayor luz interna y mayor flujo que los CVC de silicona sin necesidad de aumentar su calibre686.

Es importante conocer el material utilizado para la fabricación del CVC, ya que existen determinadas soluciones antibióticas o antisépticas que se usan habitualmente y que son incompatibles con este. El alcohol, el polietilenglicol, que contiene la crema de mupirocina, o la povidona yodada interfieren con el poliuretano y pueden romper el CVC, mientras que copolímeros como el carbotano son resistentes al alcohol y al yodo. La povidona yodada también interfiere con la silicona, produciendo su degradación y rotura682,687.

Existen CVC con revestimientos de productos anticoagulantes, antisépticos o antibióticos que tienen como objeto minimizar los riesgos de trombosis y de infección. Se han comunicado experiencias que muestran la efectividad de esta estrategia, pero solo en CVNT utilizados en pacientes críticos y períodos de tiempo limitados. No existen evidencias que apoyen su uso sistemático en población de HD con CVT de larga duración688.

La longitud de los CVC para HD dependerá de la vena a canalizar y la situación clínica del paciente. Los CVNT suelen medir entre 15 y 20 cm para su colocación en vena yugular interna o subclavia derechas, y de 20 a 24 cm en vena yugular interna o subclavia izquierdas. Longitudes inferiores podrían provocar riesgo de lesión por decúbito en la pared de la vena cava superior. Si se utiliza la vena femoral, el CVC debería ser lo suficientemente largo, entre 20 y 24 cm, para evitar una recirculación significativa y poder alojar la punta en la vena cava inferior687.

Los CVT tienen longitudes superiores debido al tramo subcutáneo, que oscilan entre los 20 y 50 cm según la vena a canalizar. La longitud deberá ser la adecuada para situar la punta de este en la AD, en los colocados a través de las venas centrales superiores (en los CVNT de silicona también se ha sugerido que la punta se sitúe en esta localización)689 y para los colocados por vía femoral, al menos en el interior de la vena cava inferior685.

El diseño del CVC puede ser de doble luz (con ambas luces simétricas en DD o en OO o con la luz arterial circular y la venosa en semiluna), de doble luz pero divididos en su parte distal, dos catéteres únicos separados, dobles sobre un anclaje común y dispositivos implantables con reservorios subcutáneos690. Las luces de sección circular tienen la ventaja de no colapsarse en los acodamientos o ante presiones muy negativas. Como desventaja, el calibre interno suele ser menor para un mismo calibre externo. La configuración de la luz en doble D sería la que permitiría obtener mejores flujos con menor resistencia por superficie de contacto682.

Actualmente existen en el mercado diferentes CVC precurvados con distintas longitudes para poder adecuarse al tamaño del paciente. La mejora y facilidad en su colocación, con disminución del tiempo de intervención, es una ventaja a tener en cuenta, así como la disminución en el número de acodamientos y la mejora en su funcionamiento.

Otras características del diseño están relacionadas con la punta del CVC. Pueden tener una configuración en doble OO (cañón de escopeta), coaxial, puntas separadas, en escalón o espiral en “Z”, todas ellas con y sin orificios laterales686,690-692.

El diseño y material de las extensiones y conexiones debe ser muy resistente para evitar erosiones y roturas producidas por la acción de las pinzas de cierre. Dependiendo del tipo de CVC existen complementos de conexión, tanto para el momento de la inserción como para su sustitución en caso de desperfecto.

Aunque existen múltiples estudios comparativos entre diferentes tipos de catéteres que valoran la composición y la morfología de su punta, no han logrado demostrar diferencias significativas entre ellos que sugieran la utilización de un modelo frente a otro685,691,693-696.

Pacientes con una obstrucción venosa central que impida la realización de un acceso vascular en la extremidad superior, pueden beneficiarse de un HeRO). Consiste en un AV que se crea de forma mixta. Por una parte se trata de un catéter permanente que se tuneliza a través de una obstrucción o estenosis venosa central, que se halla conectado a una prótesis de PTFE que se anastomosa a nivel de la arteria humeral, de modo que la zona de punción es la prótesis que se encuentra tunelizada subcutáneamente y el drenaje distal se efectúa directamente en la aurícula. (v. punto 2.4.2. de la guía en el capítulo 2).

Estudios observacionales han mostrado tasas inferiores de infección que los CVT, con PPy PS similares a las observadas en las FAVp, pero al ser una técnica relativamente reciente no se dispone de ECA que avalen su utilidad y seguridad. De ello se deduce que su uso queda limitado a un reducido número de pacientes con imposibilidad de realizar una FAVn o una FAVp en miembros superiores y con estenosis y/u oclusiones centrales recuperables, preservando el lecho vascular venoso de los miembros inferiores143,177,697-700.

Desarrollo de la síntesis de la evidencia

El estudio observacional de Weijmer et al673 analizó los resultados de 272 CVC (37 CVT y 235 CVNT) en 149 pacientes y con un tiempo de utilización de 11.612 días de catéter.

Los pacientes con CVNT presentaron como característica diferencial el diagnóstico de insuficiencia renal aguda (el 40 frente al 8% de los CVT; p<0,001) y sus tasas de hospitalización más altas (el 54 frente al 14%; p<0,001). Los resultados de comparación fueron:

Retirada del CVC por cualquier complicación: retirados el 45,5% (107 de 235) de CVNT por el 28,7% (11 de 37) de los CVT (p<0,001, análisis log-rank). Las tasas fueron de 1,80 por 1.000 días de catéter para los CVT y 19,48 para los CVNT (RR:10,83; IC del 95%:5,82-20,15; p<0,0000001).

Supervivencia del CVC: el análisis de la supervivencia actuarial fue mejor para los CVT (el 95% a los 14 días, el 95% a los 21 días y el 95% a los 28 días) que para los CVNT femorales (el 42% a los 14 días, el 37% a los 21 días y el 32% a los 28 días; p<0,001 para todos los períodos) y que para los CVNT yugulares (el 75% a los 14 días, el 69% a los 21 días y el 58% a los 28 días; p<0,05 para todos los períodos).

Infección:

• Bacteriemia: tasas por 1.000 días de catéter: 1,6 para CVT y 4,6 para CVNT (RR:2,67; IC del 95%:1,28-5,59; p=0,006).

• Infecciones en orificio de salida del catéter: tasas por 1.000 días de catéter: 1,3 para CVT y 8,2 para CVNT (RR:6,26; IC del 95%:3,04-14,22; p<0,000001).

• Supervivencia de catéter libre de infección: fue mejor para los CVT (el 91% a los 14 días, el 89% a los 21 días y el 89% a los 28 días; p<0,05 para todos los períodos) que para los CVNT yugulares.

Después de ajustar por distintas características clínicas de los pacientes, el factor de riesgo más importante para la retirada del catéter (RR: 9,69; p<0,001) y para la infección (RR:3,76; p<0,001) era tener un CVNT.

Concluyen que, de acuerdo con esos resultados, debe utilizarse un CVT siempre que se pueda prever la necesidad de un CVC de HD durante más de 14 días.

La revisión de Frankel679 sobre el CVNT incide sobre las indicaciones en las que se requiere el acceso inmediato a la circulación sanguínea:

• Pacientes que presentan deterioro reversible de la función renal que requiere HD temporalmente.

• Pacientes cuya insuficiencia renal terminal no ha sido diagnosticada previamente y que requieren HD urgente o mientras se espera la realización o maduración de un AV permanente.

• Como una modalidad de transición cuando el acceso de un paciente ha fracasado, ya sea la FAV o la DP.

Frankel señala que el uso de CVT tiene una tasa significativamente menor de infección que los CVNT (8,42 frente a 11,98 casos por cada 100 meses de catéter, respectivamente) y debe ser el medio preferido para proporcionar AV temporal por períodos de más de 2 semanas.

El estudio de Kukavica et al680 comparó 16 pacientes tratados con CVT frente a 15 tratados con CVNT (seguimiento durante 36 meses) y encontró la necesidad de recambiar 24 CVNT debido a complicaciones trombóticas frente a solo dos en los pacientes con CVT. Asimismo observó que el flujo medio en pacientes con CVT fue significativamente superior (296 ml/min) comparado con los de CVNT (226 ml/min) (p<0,001).

De la evidencia a la recomendación

Aunque no se han encontrado estudios aleatorizados que comparen directamente los resultados de ambos tipos de catéteres, análisis observacionales muestran mayores tasas de complicación con el uso de CVNT en comparación con los CVT. El GEMAV, a pesar de tratarse de una evidencia débil, decide recomendar la utilización de CVNT para períodos de tiempo no superiores a las 2 semanas y de CVT para períodos más prolongados.

Desarrollo de la síntesis de la evidencia

El ECA de Hwang et al701 comparó un CVC con diseño espiral en “Z” de la punta (Palíndromo=47) frente a un CVC con diseño escalonado (punta escalonada=50) en 97 pacientes seguidos durante 2 meses. Los resultados mostraron:

• La tasa de supervivencia libre de disfunción del CVC fue significativamente mayor para el CVC Palíndromo que para el CVC punta escalonada (el 78,9 frente al 54,4% a los 2 meses; p=0,008).

• La tasa global de supervivencia del CVC fue también mayor para el CVC Palíndromo que para el CVC punta escalonada (el 90,6 frente al 68,8% a los 2 meses; p=0,015).

No se produjeron casos de bacteriemia durante el estudio.

Los autores concluyen que ambos CVC son igualmente efectivos en adecuación del flujo para la HD y que tienen baja recirculación.

El ECA de Trerotola et al693 comparó 2 CVC de poliuretano, uno con diseño de punta dividida o split-tip (AshSplit®) y el otro con punta escalonada (OptiFlow®), en 132 pacientes seguidos durante 6 meses. Los resultados mostraron que:

• La supervivencia del CVC a los 6 meses fue superior para el CVC AshSplit® (22 de 64=34,4%) que para el OptiFlow® (16 de 68=23,5%), diferencia significativa (log-rank test p=0,02).

• Las infecciones relacionadas con el CVC eran menores para el CVC AshSplit® (9 de 64=14,1%) que para el OptiFlow® (15 de 68=22,1%), pero la diferencia no era significativa (RR: 0,64; IC del 95%: 0,30-1,36; p=0,24). Las tasas de infección por 100 días de catéter fueron de 0,12 y de 0,22, respectivamente.

• Las infecciones que ocasionaron retirada del CVC eran menores para el CVC AshSplit® (6 de 64=9,4%) que para el OptiFlow® (11 de 68=16,2%), pero la diferencia no era significativa (RR:0,58; IC del 95%:0,23-1,47; p=0,26).

Ambos CVC conseguían flujos dentro del rango aceptable indicado por la KDOQI (300 ml/min).

El ECA de Trerotola et al695 comparó un CVC de silicona con diseño de punta escalonada (Hickman 13,5 F) con un CVC de poliuretano de punta dividida (AshSplit® 14,5 F) en 24 pacientes seguidos durante 6 semanas, de los cuales solo 19 terminaron el estudio. Los resultados mostraron que el catéter de punta dividida obtuvo flujos sanguíneos superiores y menor recirculación, aunque ambos CVC conseguían flujos dentro del rango aceptable indicado por la KDOQI (300 ml/min) y recirculaciones medias <6%. Las complicaciones derivadas de la inserción se limitaron al grupo del CVC AshSplit®.

El ECA de Atherikul et al702 comparó 3 CVC con diferente diseño de sus luces: doble luz en cañón de escopeta (PermCath®=22), dos luces individuales separadas (Tesio®=24) y luz circular individual separada por un tabique central en doble D (VasCath Soft Cell®=18) en 64 pacientes. Se estudió el flujo sanguíneo medio, el porcentaje de sesiones de HD con flujo sanguíneo =350 ml/min en 30 tratamientos consecutivos, la adecuación de las sesiones y la recirculación. Los resultados fueron los siguientes:

• Flujos medios de sangre: PermCath®, 383,6 ml/min; Tesio®, 396,3 ml/min; VasCath®, 320,4 ml/min. PermCath® y Tesio® tuvieron flujos similares y significativamente mayores que VasCath® (p<0,005).

• Porcentaje de sesiones con flujos =350 ml/min: PermCath®, 86,9%; Tesio®, 81,6%; VasCath®, 42,3%. PermCath® y Tesio® obtuvieron resultados similares, que fueron significativamente mayores que VasCath® (p<0,005).

• Recirculación y adecuación (Kt/V: cantidad de plasma depurado de la urea [K] durante el tiempo de la sesión de HD [t] en relación con el volumen de distribución de la urea [V]) adecuados en los 3: PermCath®, 3,7% y 1,42; Tesio®, 3,9% y 1,39; VasCath®, 4% y 1,32.

No se proporcionan datos sobre infección o disfunción del CVC.

Los autores concluyen que los tres tipos de CVC proporcionan una HD adecuada, obtienen igual porcentaje de sesiones con flujo sanguíneo de 300 ml/min y aceptables adecuación y recirculación.

Sistema de acceso subcutáneo implantable de hemodiálisis LifeSite® frente a catéter Tesio-Cath®

El ECA de Rosenblatt et al694 comparó el sistema de acceso subcutáneo implantable de HD (LifeSite®) frente al CVC de dos luces individuales separadas (Tesio), en 68 pacientes seguidos durante 1 año. Los resultados mostraron:

Supervivencia del CVC al año: el 74% para el sistema LifeSite® por el 48% para el CVC Tesio®, diferencia no significativa (log-rank test p=0,062). Tras ajustar por distintas covariables, la diferencia pasaba a ser significativa (p=0,039).

Tasa de infecciones por 1.000 días de catéter: 3,1 para el sistema LifeSite® por 6,6 para el CVC Tesio® (p=0,008).

Tasa de bacteriemia relacionada con el dispositivo por 1.000 días de catéter: 1,9 para el sistema LifeSite® por 3,4 para el CVC Tesio® (p=0,013).

El ECA de Schwab et al696 comparó el sistema de acceso subcutáneo implantable de HD (LifeSite®) frente al catéter Tesio® en 70 pacientes seguidos durante 6 meses. Los resultados mostraron:

Supervivencia del CVC a los 6 meses: inferior con el sistema LifeSite® (64,8%) que con el CVC Tesio® (69,1%), tras estratificar por diabetes y ajustar por edad.

Tasa de bacteriemias relacionadas con el dispositivo por 1.000 días de catéter: 3,4 para el sistema LifeSite® por 3,3 para el CVC Tesio®.

El flujo sanguíneo era ligeramente mayor con el sistema LifeSite que con el CVC Tesio (358,7 frente a 331,8 ml/min).

De la evidencia a la recomendación

La evidencia disponible, proveniente de comparaciones entre modelos de CVC con pocos ECA y pocos pacientes, no es suficiente para recomendar de manera preferente ningún modelo o tipo concreto de CVT para HD.

6.3. INSERCIÓN DEL CATÉTER

La inserción de un CVC para HD es una técnica no exenta de riesgos. La frecuencia de aparición de complicaciones es muy variable entre distintas unidades, dependiendo sobre todo de la experiencia y, en menor grado, de las condiciones del entorno en el que se implanta el CVC. La utilización de la ecografía para la canalización venosa central ha significado una disminución de las complicaciones.

Razonamiento

Personal

Los CVC deben ser implantados por personal médico cualificado y que haya demostrado suficiente experiencia; algunos autores cifran esta experiencia en al menos 50 cateterizaciones durante la formación y 30 procedimientos anuales, para el mantenimiento de la competencia703-705. La progresiva implicación de los radiólogos y el uso de técnicas de imagen en este campo706 se han traducido en buenos resultados, aunque limitados a países en los que previamente los colocaban los cirujanos707-712. Los mejores resultados obtenidos en estas series son achacables a las diferentes condiciones de realización y medios técnicos. La colocación por punción y no por disección, la utilización de ultrasonidos para la canalización venosa y el uso de imagen en tiempo real para control del posicionamiento de la punta del CVC y ausencia de acodamientos son los aspectos que pueden marcar esa diferencia713,714.

Lugar del procedimiento

El posicionamiento correcto de los CVT ha mejorado con la utilización de la imagen como guía en su colocación. Permite confirmar la punción en la vena elegida y el preciso posicionamiento del CVC en su trayecto intravascular. Por ello es imprescindible contar con equipos de imagen fluoroscópica altamente cualificados no solamente para una exacta localización mediante la imagen, sino para emitir la mínima radiación, tanto para el paciente como para los profesionales implicados en el proceso. La sala donde se ubique el aparato de fluoroscopia digital debe contar con un equipo de ultrasonografía tecnológicamente adecuado para alcanzar con seguridad y precisión la vena elegida para ser puncionada713,714.

La inserción del CVT debe realizarse en un ambiente quirúrgico (quirófano o sala con condiciones similares de asepsia), para minimizar el riesgo de infección.

Además de los requisitos mencionados, y dado que este tipo de procedimiento precisa de una preparación previa del paciente, debe contarse también con los siguientes:

• Un área apropiada adyacente a la sala/quirófano con escopia digital, donde preparar al paciente antes del procedimiento y para su control posterior. Esta área debe contar con personal y equipo apropiados para resolver cualquiera de las posibles complicaciones agudas ocurridas tras el procedimiento.

• Acceso inmediato a un equipo de resucitación de emergencia incluyendo fármacos. Este equipamiento debe ser chequeado periódicamente para comprobar que está completo y actualizado.

• Medicación apropiada para el tratamiento de las posibles complicaciones agudas.

• Equipo para el tratamiento de un neumotórax.

• Apoyo en un tiempo razonable por parte de un equipo quirúrgico en caso de complicaciones agudas graves.

En los procedimientos en que se administren fármacos o se incluya sedación debe contarse con equipos de monitorización de frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y PA. Debe contarse, asimismo, con suministro de gases médicos, equipos de intubación y de ventilación, desfibrilador y un equipo y fármacos de resucitación de emergencia.

La colocación de un CVNT femoral en la propia cama del paciente debe evitarse siempre que sea posible, tanto por asepsia como por las dificultades técnicas derivadas de la poca rigidez del colchón y de la mala postura del médico que realiza la inserción, y se debe reservar para situaciones de urgencia en las que no existe disponibilidad de una sala adecuadamente dotada.

Localización

Las venas generalmente canalizadas en los CVT son, por este orden, venas yugulares internas derecha e izquierda, venas femorales derecha e izquierda y venas subclavias derecha e izquierda. Excepcionalmente se ha utilizado la vena cava inferior715, las colaterales tirocervicales716, la vena yugular externa717,718, la vena safena y la arteria aorta por punción translumbar719; otras venas a utilizar son las suprahepáticas y las venas gonadales.

En el paciente con ERC, la vena subclavia debe canalizarse solo cuando las demás vías hayan sido agotadas, ya que se asocia con un aumento de incidencia de estenosis685,717,720. La incidencia de estenosis en vena subclavia secundaria a la colocación de un catéter la han comunicado varios autores entre el 42 y el 50%. En contraste, el porcentaje de estenosis en el tronco innominado debido al uso de la vena yugular interna se comunica que es del 0-10%717,721. En los casos en los que se vaya a realizar una FAV en un brazo concreto debe evitarse la utilización de las yugulares (y mucho menos la subclavia) de ese lado.

La inserción del CVNT puede realizarse en la vena yugular interna o bien en la vena femoral común. Ambas localizaciones presentan potenciales beneficios y riesgos, como el menor riesgo de infección en el área yugular o el menor riesgo de complicaciones durante la colocación en el territorio femoral. Se ha sugerido utilizar en primer lugar la vena femoral común, por presentar principalmente menores complicaciones en relación con su colocación respecto a la vena yugular interna. En un ensayo clínico controlado en 750 pacientes con enfermedad grave, encamados y con requerimiento de colocación de un primer CVNT se observa que la cateterización de la vena yugular interna no parece reducir el riesgo de infección comparado con el acceso femoral, excepto en adultos con alto IMC, y asimismo presenta un riesgo similar de complicaciones relacionadas con el catéter (trombosis, vainas de fibrina) y una mayor proporción de complicaciones en relación con la canalización, como la aparición de hematomas722.

Por otro lado, frente a estas recomendaciones, hay otros aspectos que deben tenerse en cuenta antes de la elección del acceso. En la revisión realizada por Clark y Barsuk683, en una serie de pacientes de diferente procedencia en los que se incluye el paciente renal, se establecen los factores a favor de los diferentes sitios de inserción:

Vena yugular interna derecha:

• Paciente crítico y encamado con IMC>28.

• Postoperatorio de reparación de aneurisma aórtico.

• Paciente ambulatorio/necesidad de movilidad para su rehabilitación.

Venas femorales:

• Paciente crítico y encamado con IMC<24.

• Portador de traqueostomía o con necesidad de realización.

• Necesidad de diálisis urgente junto a inexperiencia del operador o ausencia de control ecográfico.

Vena yugular interna izquierda:

• Contraindicaciones para accesos en vena yugular interna derecha y venas femorales.

Venas subclavias:

• Contraindicación de accesos yugulares y femorales.

• Utilizar preferentemente el lado derecho.

Por todo ello, en el paciente en condiciones de cierta gravedad o situación de urgencia, se podría considerar inicialmente la opción del abordaje femoral para la colocación del CVNT.

La vena yugular interna es la vena elegida más frecuentemente para la colocación del CVT debido a su fácil acceso y al menor número de complicaciones703,723,724. El segundo lugar de elección está sujeto a controversia y está en relación con las características anatómicas y funcionales del paciente, si bien muchos autores consideran la vena femoral común como una alternativa cuando no es posible la colocación en venas yugulares, aun siendo su PP inferior (44% al mes) y mayor la tasa de infecciones (63/1.000 días de catéter)723,725. La flebografía y/o ecografía previas son muy recomendables en los casos en que se haya colocado CVC o se haya realizado FAV previas695,703,704,726.

Para evitar acodamientos del CVC en el caso de los CVT y molestias al mover el cuello en el caso de los CVNT es recomendable el abordaje de la yugular en su parte baja, por detrás del esternocleidomastoideo o por el hueco entre las inserciones esternal y clavicular de este músculo.

Cuándo colocar el catéter venoso central

Los CVNT deben colocarse en el mismo día que vayan a ser utilizados para la HD; los CVT pueden colocarse inmediatamente antes de ser utilizados, pero parece prudente hacerlo de 24 a 48 h antes685,687,690,712,727. Los CVC de poliuretano utilizados inmediatamente tras su colocación presentan a menudo dificultades para alcanzar un flujo adecuado, las cuales desaparecen espontáneamente a las 24 h.

Técnica de tunelización

En el caso de los CVT, la técnica empleada suele ser similar en función de la vena a canalizar, aunque varía según el tipo de CVC a emplear. Una vez localizada e identificada la vena y tras el empleo de antisépticos durante al menos 3 min sobre el lecho quirúrgico (el uso de clorhexidina al 0,5% como preparatorio de la piel en cirugía limpia se asocia a una menor tasa de infecciones frente a la povidona yodada; RR: 0,47; IC del 95%, 0,27-0,82)728, se anestesia la piel y el tejido circundante. Se recomienda no rasurar la piel por el traumatismo ocasionado, anestesiar solamente el tejido cutáneo en las zonas de punción yugular y en la incisión previa a la realización del túnel. No suele precisarse la anestesia sobre el tejido celular subcutáneo al carecer de terminaciones nerviosas.

La sonda ecográfica, introducida en una bolsa estéril, localiza la vena a puncionar. La utilización de ultrasonidos es altamente recomendable dada la menor tasa de complicaciones durante la canalización y el mayor porcentaje de éxitos al valorar la situación y tamaño de la vena, su permeabilidad y confirmar la posición de la punta de la aguja en todo momento729-731.

La punción de la vena se realizará preferentemente con un set de micropunción y en proximidad, en el caso de elegirse la vena yugular interna, a la clavícula. Punciones más altas favorecen el acodamiento del CVC y resultan muy incómodas para el paciente.

Una vez verificada la posición de la aguja por aspiración y avanzada la microguía (0,021 in) se procede a recambiarla por el sistema introductor. Si es preciso medir la distancia entre punción y AD antes de la elección del CVC, puede utilizarse la microguía una vez posicionada su punta en el lugar elegido. Debe tenerse en cuenta que la posición debe ser al menos 2 cm por debajo del sitio ideal al producirse un ascenso del CVC cuando el paciente cambie su postura a la bipedestación o la sedestación714.

Una vez elegido el sitio de entrada en el túnel sobre la pared del tórax (el manguito de Dacron debe quedar situado al menos a 3 cm de la incisión; la curva de entrada en el sistema vascular debe ser suave para evitar acodamientos) y realizada una pequeña incisión de entrada para el túnel, se procede a tunelizar habiendo conectado previamente el CVC al extremo del tunelizador y empujando suavemente hasta posicionar el CVC adecuadamente.

Se introduce una guía de 0,035 seg en el sistema introductor, retiramos este y procedemos a colocar un introductor pelable del calibre adecuado al CVC elegido una vez dilatado el trayecto de entrada. Muchos introductores pelables incorporan una válvula en el sitio de inserción, que previene la entrada de aire y de este modo la embolia gaseosa, por lo que se recomienda su uso.

Tras la retirada de la guía, se inserta la punta del CVC en el introductor avanzando hasta situarlo en AD y, a continuación, se retira el introductor pelable. Debe confirmarse mediante fluoroscopia la posición de la punta y la ausencia de acodamientos, y mediante aspiración de ambas luces su correcto funcionamiento. Tras el lavado, ambas luces deben ser purgadas y rellenadas con la solución de sellado elegida (heparina, citrato, etc.). Se finaliza el procedimiento tras la fijación a la piel con sutura no reabsorbible y colocación de vendaje estéril.

Razonamiento

La inserción de los CVC puede realizarse mediante el uso de los puntos anatómicos de referencia o con ayuda de la ecografía. Se ha sugerido que el uso de la colocación ecoguiada reduce las complicaciones inmediatas, principalmente las relacionadas con la punción arterial o neumotórax.

Algunos autores han demostrado un 27% de variaciones anatómicas de la vena yugular interna respecto a la arteria carótida732,733 y otros han reflejado la ausencia o la trombosis total de la vena yugular interna en el 18% de los pacientes en diálisis cuando han sido examinados con ultrasonidos685. Por ello, el empleo de técnicas de imagen en la colocación de accesos centrales (ecografía, fluoroscopia, etc.) es altamente recomendable.

Desarrollo de la síntesis de la evidencia

La revisión Cochrane con metaanálisis de Rabindranath et al730 identificó 7 ECA que incluían a 767 pacientes con 830 inserciones de CVC, 5 de ellos realizados en territorio yugular, 1 en femoral y 1 en ambos. Tres de los 7 estudios describieron el método de generación de la secuencia aleatoria, ninguno describió el ocultamiento de la asignación, y el cegamiento de los participantes y el personal no era posible.

A continuación se presentan los resultados principales, que muestran para todas las variables analizadas que la colocación guiada por ultrasonidos es mejor técnica y clínicamente mejor que la inserción basada únicamente en puntos anatómicos de referencia; las diferencias son estadísticamente significativas en todos los casos excepto para el riesgo de neumotórax o hemotórax.

• Riesgo total de fracaso en la colocación del CVC: 7 estudios, 830 catéteres (RR: 0,11; IC del 95%: 0,03-0,35).

• Riesgo de fracaso en la colocación del CVC en el primer intento: 5 estudios, 705 catéteres (RR: 0,40; IC del 95%: 0,30-0,52).

• Riesgo de punción arterial: 6 estudios, 785 CVC (RR: 0,22; IC del 95%: 0,06-0,81).

• Riesgo de hematomas: 4 estudios, 323 CVC (RR: 0,27: IC del 95%: 0,08-0,88).

• Riesgo de neumotórax o hemotórax: 5 estudios, 675 CVC (RR: 0,23; IC del 95%: 0,04-1,38).

• Tiempo necesario para la canulación exitosa: 1 estudio, 73 CVC (diferencia de medias –1,40 min; IC del 95%: –2,17 a –0,63).

• Intentos de inserción/catéter: 1 estudio, 110 CVC (diferencia de medias –0,35; IC del 95%: –0,54 a –0,16).

De la evidencia a la recomendación

La evidencia disponible proveniente de revisiones sistemáticas con metaanálisis ha demostrado una mayor efectividad y seguridad en la colocación de los CVC guiada mediante la utilización de ultrasonidos, en comparación con el uso de los puntos de referencia anatómica. Los ECA analizados incluyen tanto colocaciones en el territorio yugular como en el femoral, por lo que la recomendación del uso de la ecografía sería aplicable a ambos territorios.

Posición de la punta del catéter tunelizado

La longitud debe ser la adecuada para situar la punta del CVC en AD (en caso de los CVT). Los tramos intravasculares deberían ser de 20-24 cm en yugular derecha y 24-28 cm en yugular izquierda. La colocación en AD disminuye el riesgo de estenosis venosas asociadas al traumatismo sobre la vena producido por el golpeteo continuado del CVC durante las sesiones de HD y minimiza la formación/progresión de la vaina de fibrina682,789. Para los CVC colocados por vía femoral, la longitud precisada sería mayor, hasta 40-50 cm. Aunque actualmente no se encuentran en la bibliografía artículos que justifiquen esta ubicación ni que avalen las ventajas del posicionamiento del extremo del CVC en aurícula frente a cava inferior, las justificaciones serían similares a las mencionadas en la inserción por vía yugular. La disponibilidad de dispositivos de mayor calibre de lumen posibilita altos flujos a pesar del aumento de su longitud.

6.4. CONTROL DE LA CATETERIZACIÓN

Razonamiento

La colocación del CVC guiado por ultrasonidos, como ya se ha comentado, tiene mejores resultados que la inserción basada únicamente en puntos anatómicos de referencia. El número de CVC insertados con éxito en el primer intento es mayor y el número de complicaciones menor, al reducirse el riesgo de punción arterial y hematomas. La utilización de ultrasonidos reduce el tiempo necesario para la implantación, al reducirse el tiempo para la punción exitosa de la vena722,729.

Esto hace que en casos agudos, donde se precise la colocación urgente de un CVC por peligrar la vida del paciente y sin disponibilidad de técnicas de imagen, se colocará de forma preferente un catéter temporal en vena femoral común. La colocación en vena yugular, de segunda elección, deberá realizarse al menos con confirmación ecográfica de permeabilidad y, a ser posible, con conocimiento de tamaño y situación de la vena para detectar variables anatómicas.

En el caso de implantar un CVT se debe realizar un control fluoroscópico para comprobar la localización de la punta del CVC y verificar la ausencia de acodamientos. Es necesario comprobar su correcta ubicación en inspiración forzada o situarlo 2 cm por debajo del sitio ideal, al producirse un ascenso de este cuando el paciente adquiera la bipedestación o la sedestación714, variando la posición y siendo causa de disfunción del catéter. Cuando son dos los catéteres (Tesio twin®), la punta del catéter venoso debe estar situada en la AD y la punta del catéter arterial, nunca en la cava y, como máximo, en la unión de la vena cava superior con la AD dejando entre los extremos de los catéteres suficiente distancia para evitar la recirculación685,727,734,735. Algunos autores recomiendan en pacientes obesos o con grandes mamas que la colocación de ambas puntas del catéter quede bien introducida en la AD735. La colocación del catéter arterial en la vena cava inferior, junto a la salida de la suprahepática, es una opción interesante en pacientes obesos o broncópatas, para asegurar un mejor flujo. Cuando se emplean CVNT, se recomienda que la colocación de la punta del catéter alcance como máximo la unión entre la vena cava superior y la AD, ya que, debido al material con el que están fabricados y que les confiere una gran rigidez, algunos CVC pueden perforar la aurícula685.

La realización de una radiografía de tórax postinserción para confirmar la correcta colocación y posicionamiento del CVC y valorar la posibilidad de complicaciones es un procedimiento que se suele realizar de rutina, sobre todo en el caso de los CVNT. Sin embargo, desde hace unos años se cuestiona su necesidad.

En el ámbito de la radiología intervencionista, en una serie de 489 pacientes con colocación con fluoroscopia, sin complicaciones en el procedimiento, la radiografía posterior demostró únicamente un 1% de mala colocación de la punta736. Desde el punto de vista nefrológico, en una serie retrospectiva de 460 CVNT colocados con y sin ED, de los 370 en que no se sospechó complicación clínica, solo se constató en el control radiográfico tras el procedimiento una mala colocación en el 1%. En los que se utilizó ED no se observaron complicaciones en la punción, y en los que la presentaron a expensas de hematomas, la radiografía fue normal737. En una serie publicada en el entorno de anestesia, en que se colocan 173 CVC sin control ecográfico, solo se constatan dos complicaciones en las que, o ya se sospechó o era un caso de alto riesgo, prediciéndose una correcta colocación en el 97%738.

De esto se deriva la consideración de que la necesidad de la realización de un control radiológico tras la colocación de un CVC sería suficiente contemplarla en el caso de sospecha de mala colocación o presentación de complicaciones durante el procedimiento.

6.5. MANIPULACIÓN DEL CATÉTER

Razonamiento

Independientemente de la causa, localización o tipo de CVC, los cuidados son esenciales para su mantenimiento, para minimizar los factores de riesgo y evitar las complicaciones potenciales, por lo que deben ser manipulados por personal especializado. Su utilización debe restringirse al tratamiento de HD y siempre deben mantenerse estrictas medidas de asepsia en su manipulación739,740.

Los cuidados irán dirigidos al punto de inserción u orificio de salida del CVC y piel circundante al catéter. Asimismo, los cuidados irán enfocados a la manipulación del catéter e incluirán la educación del paciente en sus autocuidados. Todo ello, con el objetivo de evitar infecciones relacionadas con el catéter, ya sean locales (orificio de salida, túnel subcutáneo) o bacteriemias.

Durante la manipulación se debe cuidar el ambiente, evitando corrientes de aire y actividades de contaminación ambiental.

El procedimiento de conexión, desconexión y manipulación por disfunción, que preferiblemente se realizará entre dos personas741, debe estar protocolizado en cada unidad742,743 y debe incluir los siguientes pasos:

• Comprobación de la permeabilidad y flujo del CVC.

• Vigilancia del estado del CVC (ramas y parte visible).

• Medidas de seguridad para evitar la contaminación endoluminal (evitar que las luces del CVC permanezcan en el aire).

• Resolución de problemas (lavados en caso de disfunción).

• Sellado del CVC.

• Medidas de protección del CVC intradiálisis e interdiálisis.

El CVC debe manipularse con estrictas medidas de asepsia744-746. Las medidas de asepsia con las que se debe manipular el CVC implican al profesional que lo manipula, a las personas que están alrededor durante su manipulación y al propio paciente. Se deben extremar las medidas de barrera en las manipulaciones por disfunción. Esto consiste en el uso de mascarilla, tanto por parte del paciente como del profesional744, el lavado higiénico de manos y la utilización de guantes y de campo estéril. La manipulación de los extremos de las líneas de HD que se van a conectar al CVC se realizará con la máxima precaución posible para evitar su contaminación739,741,745.

Se recomienda realizar la cura del orificio semanalmente para minimizar la irritación de la piel y la entrada de agentes externos746-748, a no ser que el paciente acuda a la sesión de HD con el apósito incompleto o manchado. Según los resultados de la revisión sistemática que McCann y Moore749 realizaron para la Cochrane, no se encontró reducción significativa en la infección del orificio de salida ni bacteriemia asociada al CVC al utilizar un apósito transparente de poliuretano comparado con el de gasa seca, por lo que no hay evidencia suficiente para recomendar un tipo de apósito (poliuretano transparente o gasa seca). Se deben evitar los apósitos no transpirables. Diversos autores y guías sugieren el uso de apósitos impregnados con clorhexidina preferiblemente transparentes746,748,750-753, pero todavía no hay suficiente evidencia como para hacer ninguna recomendación a este respecto750-753.

En relación con los antisépticos, hay que valorar si se deben evitar los alcohólicos o de otro tipo que puedan dañar el material del que está fabricado el CVC, por lo que es aconsejable consultar la ficha técnica de este. El antiséptico recomendado será la clorhexidina, y su concentración puede ser al 0,5 o al 2%728. Es conveniente utilizar un doble apósito, para el orificio de salida cutáneo, y para los extremos del catéter, pinzas y tapones. En los primeros días tras su implantación se evitará levantar el apósito, así como realizar sobre él maniobras bruscas para facilitar la fijación del manguito de Dacron.

En la actualidad existen conexiones de barrera (bioconectores) específicos para HD, que se utilizan con el objetivo de evitar la contaminación endoluminal en el proceso de conexión y desconexión, aunque no existe evidencia suficiente para hacer alguna recomendación sobre su uso754-757. Durante la manipulación se debe cuidar el ambiente, evitando corrientes de aire y actividades de contaminación ambiental.

Con respecto a la educación sobre los autocuidados al paciente se les instruirá sobre:

• La necesidad de mantener una buena higiene y forma de hacer el aseo diario.

• La utilización de ropa adecuada y evitar elementos que puedan producir acodaduras en el CVC o roces en el túnel subcutáneo (tirantes, cadenas, etc.).

• La manera de realizarse la cura del orificio, por si fuera necesario realizarla.

• Abstenerse de realizar actividades de riesgo como baños de inmersión, tracciones sobre el CVC o el uso de objetos cortantes cerca de este.

• Se le informará de las posibles complicaciones, las causas que las producen y las acciones que deben llevar a cabo para intentar evitarlas.

• Deben saber que siempre que vaya a realizarse el tratamiento deben comunicar al personal de enfermería cualquier incidencia y que ante cualquier eventualidad grave (hemorragia, extracción accidental, fiebre, etc.) deben ponerse en contacto con el centro.

Existen múltiples posibilidades de registro758, pero al menos ha de incluir la siguiente información:

• Nombre del profesional que manipula el CVC.

• Fecha de implantación y localización.

• Tipo de CVC, longitud y volumen de cebado.

• Su funcionamiento (comprobación de la permeabilidad de las ramas, necesidad de fibrinólisis, flujo y presiones).

• Complicaciones (disfunción, signos de infección).

• Número de CVC y causas de recambio.

6.6. SEGUIMIENTO DEL CATÉTER

Razonamiento

La función de los CVC para HD es proporcionar un acceso al torrente circulatorio que permita una diálisis eficaz con el menor número de complicaciones. El seguimiento de estos tiene por objeto detectar cuanto antes las posibles complicaciones y, en este sentido, cabe destacar el seguimiento clínico y el seguimiento funcional.

El seguimiento clínico, que nos advertirá de las complicaciones en el paciente, se realizará en cada sesión de HD y deberá constar en los registros de enfermería. Debe basarse en la búsqueda de síntomas o signos físicos que hagan sospechar:

• Infección: aparición de fiebre, signos inflamatorios en orificio de salida o en el túnel. En cada sesión de HD debe investigarse la integridad del apósito, que debe estar limpio, seco y sin ningún tipo de secreción759.

• Edema en miembros superiores o cara que nos haga sospechar una trombosis de venas centrales708,709.

• Dolor a nivel del hombro o cuello, que puede indicarnos rotura del CVC o cambios bruscos en la situación clínica del enfermo, que sugeriría una complicación grave726.

• Alteraciones de la integridad cutánea: dermatitis producidas por alergias al material utilizado, curas excesivas o apósitos que favorezcan la maceración de la piel y úlceras por decúbito producidas por el manguito de Dacron o por el propio CVC a la salida del orificio.

• Control periódico de la longitud de la parte externa del catéter. Esto permitirá determinar posibles desplazamientos del CVC y, en consecuencia, de la localización de la punta760.

El seguimiento funcional tiene como finalidad la detección de alteraciones que impidan la realización de una HD eficaz, es decir, conseguir el Kt/V adecuado. Este seguimiento se realizará en cada sesión y se valorará también su evolución en el tiempo, ya que cada paciente es control de sí mismo. Dichas determinaciones son las siguientes:

• Flujo sanguíneo. En la actualidad, los monitores proporcionan una lectura del flujo real. El flujo dependerá de la estructura del CVC (calibre, materiales, etc.) y de la situación de la punta (aurícula o cava superior/inferior). El flujo recomendado es >300 ml/min.

• Presiones del circuito. En los CVC solo se determinan las presiones dinámicas.

• Determinación del aclaramiento medio. La determinación del aclaramiento medido por dialisancia iónica (K) ayuda a realizar la monitorización de la adecuación de la HD mediante el uso del Kt. En la actualidad, lo aportan la mayoría de los monitores de HD, resultando útil para conocer el funcionamiento y rendimiento del CVC. Cualquier cambio en la Kt deberá tenerse en cuenta, ya que puede suponer un déficit funcional del CVC761,762.

• Recirculación. Es prácticamente mínima en catéteres colocados en venas yugular y subclavia (no existe recirculación cardiopulmonar como en las FAV), por lo que cualquier recirculación >5-10% es sugestiva de alteraciones en el catéter: cambio de posición de la punta, coágulo en la luz, vaina de fibrina o trombosis pericatéter763. La recirculación va a estar determinada por la estructura y localización de la punta y, en algunos casos, por la inversión de las líneas693,701,764.

6.7. COMPLICACIONES DEL CATÉTER

Razonamiento

Las complicaciones surgidas tras la implantación de un CVC para HD pueden clasificarse en agudas o precoces y tardías.

Agudas

Ocurridas dentro de los 30 días que siguen al procedimiento. Son infrecuentes703,726,765 y están relacionadas con la punción venosa o con la inserción. Pueden ser subdivididas en las que se encuentran íntimamente relacionadas con el procedimiento o inmediatas, que se definen como las que tienen lugar en las 24 h siguientes a la intervención, y en las que ocurren una vez ha transcurrido este intervalo de tiempo. Las complicaciones derivadas del procedimiento suelen consistir en daños a las estructuras vitales subyacentes y a mal posicionamientos del catéter. Las complicaciones más frecuentemente asociadas se enumeran en la Tabla 28.

Dichas complicaciones varían en función de la vena a canalizar, la experiencia del médico, la utilización o no de ultrasonidos para la canalización venosa729-731 y de técnicas de imagen714, así como de la condición clínica del paciente (inmunosupresión, trastorno de coagulación, obesidad, etc.).

Conviene mantener una vigilancia estricta las primeras horas postpunción para tratar de identificarlas y proceder al tratamiento correspondiente de forma inmediata, ya que pueden ser potencialmente mortales.

Entre las complicaciones más frecuentes, pero de menor gravedad, está la hemorragia por el orificio de entrada cutáneo. En la mayoría de casos, la hemorragia procede del punto de punción venosa debido a presiones venosas yugulares elevadas. Un error frecuente es el de comprimir el orificio de salida cutáneo cuando se produce la salida de sangre; el punto a comprimir es el de la zona de punción venosa, aunque lo más efectivo es evitar el decúbito manteniendo al paciente sentado para reducir la presión en la vena yugular.

Debido al elevado grosor del sistema introductor, la embolia gaseosa no es una complicación muy infrecuente. Posicionar la cabeza del paciente lo más baja posible para aumentar la PV, una cuidadosa sustitución del dilatador del introductor por el CVC y la utilización, más recientemente, de introductores pelables valvulados son medidas que hacen disminuir el riesgo.

La perforación de un vaso central es una complicación potencialmente mortal, resultado de atravesar la pared vascular con los dilatadores durante el procedimiento de inserción726. Una cuidadosa introducción del dilatador, siguiendo siempre el recorrido de la guía, sin forzar su avance para impedir su plegamiento y la utilización de técnicas de imagen fluoroscópicas en tiempo real, hace muy improbable esta complicación.

Otra complicación grave, aunque excepcional, es la fístula carotidoyugular. Se ha descrito en la bibliografía asociada a infartos cerebrales766.

Tardías

Agrupa el conjunto de complicaciones que tienen lugar pasados 30 días de la realización del procedimiento. Las complicaciones tardías suelen estar en relación con el cuidado y función del catéter y se difieren en el tiempo desde la inserción de este. No suelen ser tan graves como las agudas, pero una de sus consecuencias es la retirada del CVC y, por tanto, la pérdida de un AV para HD. Entre las complicaciones más frecuentemente mencionadas en la bibliografía encontramos las siguientes685,726,767:

1. Infección

Es la complicación más frecuente de los CVC. Los gérmenes implicados suelen ser estafilococos coagulasa negativos y Staphylococcus aureus. Puede ser a 3 niveles: del orificio, del túnel o bacteriemia.

2. Trombosis relacionadas con el CVC

Estas se clasifican en:

• Extrínsecas:
– Trombosis mural.
– Trombosis venosa central.
– Trombosis auricular.

• Intrínsecas:
– Formación de vaina de fibrina.
– Trombo en la punta del CVC.
– Intraluminal.

3. Estenosis venosa central

La colocación de CVC se asocia a estenosis venosas. Estas son más frecuentes cuando se insertan por vía subclavia (estenosis entre el 42 y el 50%)685,717,720 que por vía yugular (0-10%)717,721 y mucho mayores con CVNT que con CVT. Aunque suelen ser asintomáticas, en ocasiones cursan con edema del miembro superior ipsilateral y pueden comprometer el futuro desarrollo de una FAV en ese miembro.

4. Hemotórax, perforación auricular y taponamiento cardíaco

Complicaciones excepcionales y asociadas al uso inadecuado y prolongado de CVNT685. La rigidez del CVC mal posicionado condiciona la erosión y posterior perforación vascular. Se asocian a malposición de la punta (apoyando en AD) o migración proximal desde la vena cava superior.

5. Pinzamiento y ruptura del CVC con migración hacia cavidades cardíacas o arterias pulmonares

El paso del CVC insertado por vena subclavia a través de la pinza costoclavicular suele ser responsable de esta ruptura. Aunque esta complicación puede darse en CVC implantados para quimioterapia o antibioterapia (fundamentalmente reservorios) es excepcional en los CVC para HD, dado que no se utiliza la vena subclavia como vena de acceso.

6. Las roturas o desconexiones accidentales o voluntarias del catéter o sus tapones suelen producir embolias gaseosas y rara vez hemorragias (en los catéteres con punta intratorácica).

Las pinzas de las extensiones no garantizan el cierre, por lo que los tapones deben ser de seguridad (con rosca). Debe evitarse que las pinzas actúen sobre la misma zona repetidamente para que no rompan las extensiones. Algunos equipos dejan habitualmente las pinzas abiertas por esta razón, utilizándolas solo para las maniobras de conexión a HD.

7. La dificultad en la extracción de los CVT es una complicación infrecuente (1%)768

Debida a la formación de una cápsula de fibrina, colágeno y células endoteliales, que en algunos pacientes provoca la fusión de la pared de la vena y el CVC. Por este motivo, el CVC queda fuertemente fijado provocando una elevada resistencia a la extracción769,770. Se ha sugerido que la retención del catéter podría estar en relación con el tiempo de permanencia (rango, 12-120 meses) y el estrecho calibre de las venas utilizadas771-773. La mayoría de los CVT pueden extraerse mediante maniobras locales que implican la disección y liberación de adherencias en el orificio de salida cutáneo o a nivel del manguito subcutáneo, ejerciendo posteriormente una tracción moderada para extraer el CVT. Si esto no fuese efectivo se aconseja efectuar una revisión de la zona a nivel del punto de entrada en el vaso sanguíneo (base del cuello para los colocados en la vena yugular), para poder realizar una disección más exhaustiva de la cápsula fibrosa pericatéter y liberar el catéter. Cuando el CVT se encuentra retenido, la excesiva tracción para su retirada puede comportar serias consecuencias como lesiones vasculares, rotura y fragmentación del CVC, y embolización en AD o arteria pulmonar770,773,774. Actualmente, no disponemos de evidencia respecto al manejo del catéter retenido. Si se opta por no retirarlo podemos extraer la porción extravascular, fijando la parte proximal y dejando la porción intravascular retenida in situ. En estos casos existirá un potencial riesgo de trombosis, embolia o infección, pero no hay consenso para recomendar la realización de profilaxis anticoagulante o antibiótica771,773. Si se decide retirarlo, una opción será la cirugía abierta, aunque recientemente se han descrito nuevas técnicas para la extracción de los CVT retenidos mediante radiología intervencionista. Esta técnica consiste en realizar dilataciones mediante balón de angioplastia a través de la luz del CVT, con el objeto de despegar las adherencias entre la pared del vaso y el catéter, y así poder liberarlo para facilitar su extracción o recambio775-777.

8. Otras complicaciones

Oftalmoplejía y exoftalmos, hemorragia de varices esofágicas, rotura de la luz del CVC y embolizaciones.

Sin embargo, las complicaciones tardías más frecuentes son las trombóticas y las infecciosas, que se detallan en los apartados siguientes referidos al CVT.

6.8. DISFUNCIÓN DEL CATÉTER

Recomendaciones

Razonamiento

La disfunción del CVC es una de las causas más importantes que influyen en su retirada junto a las infecciones. Desde las primeras series publicadas que describen este problema727 hasta la actualidad sigue suponiendo uno de los mayores problemas asociados a la supervivencia del CVC.

Se define la disfunción del CVC como la incapacidad de obtener o mantener un flujo de sangre extracorpóreo adecuado durante los primeros 60 min de una sesión de HD, a pesar de haber realizado al menos un intento de mejorar el flujo. Las guías KDOQI10 establecieron como valor la cifra no inferior a 300 ml/min; sin embargo, diseños actuales de CVC de HD que proporcionan flujos más elevados (>400 ml/min) sin aumentar las presiones en la bomba, hacen preciso detectar la disfunción antes de un descenso del flujo hasta 300 ml/min. Además del descenso del flujo, un descenso del Kt/V, una PA más negativa de 250 mmHg y/o una PV >250 mmHg, o una disminución de la relación QB/PA >10% en controles sucesivos puede suponer una alerta10,778.

Las causas de disfunción pueden clasificarse en precoces o tardías. La disfunción precoz ocurre la primera vez que se realiza diálisis a través del CVC. Suele estar íntimamente relacionada con el proceso de inserción, en concreto con la mala posición de la punta o con acodamiento de este ("kinking")714,778.

La malposición de la punta del CVC sucede cuando se sitúa en vena cava superior o cuando la luz arterial no está colocada en la AD, siendo más frecuente en obesos, en los que el cambio de posición de decúbito a bipedestación hace que la punta se desplace desde la aurícula a la vena cava735,779,780, y en las colocaciones que utilizan la vena yugular interna izquierda como punto de entrada. El desplazamiento desde la AD hacia la unión cavoatrial o a la vena cava superior es más frecuente en los CVC localizados en venas centrales izquierdas. Algunos autores han sugerido como causas de esta las inherentes a la anatomía mediastínica (elongación de los troncos venosos)781. Una posible solución sería recolocar el CVC con control fluoroscópico sobre guía rígida o, en caso de que no se corrija, realizar el recambio por un CVC de mayor longitud.

El acodamiento se produce en el momento de realizar la tunelización. Si al finalizar la inserción del catéter se comprueba falta de flujo o resistencia al aspirado con una jeringa, lo adecuado es introducir una guía metálica y recolocar el CVC782; en ocasiones no se logra debido a una defectuosa realización del túnel respecto a la punción venosa y debe realizarse el recambio por un nuevo túnel subcutáneo. Es recomendable que la curva principal del catéter se apoye en la clavícula.

La disfunción tardía se debe generalmente a trombosis. Su presencia, ya sea intraluminal o por la formación de una vaina de fibrina, supone un gran porcentaje de la disfunción de los CVC. La vaina de fibrina se inicia a las 24 h de la colocación como respuesta a la agresión sufrida por el vaso. Se prolonga a lo largo de la superficie del CVC tras los primeros días de su colocación778,783,784, siendo la principal causa de disfunción tardía. La disfunción suele aparecer varias semanas tras la colocación709, si bien puede ocurrir incluso a las 24 h778,785. Las trombosis se han venido clasificando en extrínsecas e intrínsecas782. Las trombosis extrínsecas son secundarias a la formación de un trombo mural que puede ubicarse en la vena cava superior o en la AD. Suelen ser graves, ya que precisan de anticoagulación sistémica y retirada del CVC685,709. Las trombosis intrínsecas suelen ser la causa de déficit de flujo a través del CVC y suelen estar asociadas a la formación de la vaina de fibrina, un trombo en la punta del catéter o un trombo a nivel intraluminal. Esta clasificación, más clásica, hace referencia tanto a la disfunción del CVC como a las complicaciones derivadas de este. Actualmente, y si nos referimos a la disfunción, es más útil la clasificación establecida por Besarab y Pandey (Tabla 29)778.

Relevancia clínica de la vaina de fibrina

La vaina de fibrina, inicialmente compuesta de fibrinógeno, albúmina, lipoproteínas y factores de coagulación, aparece 24 h después de la colocación del CVC como respuesta del vaso a una lesión.

A continuación se extiende por la superficie del CVC durante los días siguientes y es la causa principal de la disfunción tardía778. La aparición de esta vaina está íntimamente relacionada con la presencia del biofilm. Este biofilm se define como una comunidad sésil, que se caracteriza por células que se adhieren a un sustrato o entre sí y que están protegidas por una matriz extracelular polimérica de sustancias que producen ellas mismas786. La mayor complicación del biofilm, además de la la infección en sí, es el desarrollo de la vaina de fibrina. La fisiopatología de la producción del biofilm no está clara, pero se ha planteado la hipótesis de que puede ocurrir debido al contacto inicial de las bacterias libres con una superficie extraña, el CVC. Esto puede ocurrir entre los días 1 y 14. Esta adherencia de la célula puede generar una señalización molecular y proliferar para formar microcolonias, de este modo genera un recubrimiento de exopolisacáridos que se adherirá a la superficie gracias a una matriz de glicocálix y rodearía la comunidad de microcolonias bacterianas. La presencia de la biopelícula no tiene por qué causar infección necesariamente; sin embargo, la complicación no infecciosa más importante es el desarrollo de la vaina de fibrina786.

No está claro en qué orden la vaina de fibrina, el biofilm y su interdependencia se desarrollan787, pero la evidencia actual sugiere que el biofilm evoluciona a vaina de fibrina en días o meses. Además de la fibrina se añaden otros componentes: laminina, fibronectina, colágeno, o células musculares lisas y células endoteliales. La vaina de fibrina comienza en el punto de contacto entre el catéter y la pared del vaso y avanza hasta que cubre la total longitud del CVC; de este modo crea una posible disfunción. Aunque la incidencia de la formación de la vaina es del 100%, su condición puede permanecer subclínica; sin embargo, en pacientes sintomáticos se puede deber a la formación de un trombo y/o a la infección786,788. En un estudio retrospectivo realizado en 2007789, los autores establecieron una íntima relación entre la vaina de fibrina y las disfunciones o complicaciones del CVC (infecciosas y falta de flujo), que se encontraban presentes en el 76% de las venografías realizadas para valoración de la disfunción. De ese modo, la vaina de fibrina y la trombosis asociada favorecen el sobrecrecimiento bacteriano y tienen un efecto claramente desfavorable sobre la permeabilidad y durabilidad del CVC790. Esta asociación entre vaina de fibrina y trombosis, disfunción e infecciones hace necesario su diagnóstico y manejo precoz.

Evaluación clínica y radiológica del catéter malfuncionante

La secuencia de evaluación se inicia con la realización de una radiografía de tórax para evaluar la posición del CVC y descartar acodamientos. A continuación, debe evaluarse la permeabilidad del CVC mediante la infusión de 10 ml de suero salino seguida de la aspiración de sangre. La imposibilidad de aspirar sangre, infundir suero o ambas conforman el diagnóstico de sospecha de vaina de fibrina (Tabla 29).

El estudio mediante angiografía con sustracción digital con contraste es la técnica de elección para la realización del diagnóstico. Los hallazgos angiográficos en relación con la vaina de fibrina son defectos de relleno, reflujo de contraste hacia el extremo proximal del CVC con salida por agujeros en la vaina, excesivo "jet" de salida por los orificios laterales del CVC y ausencia de un flujo suave y adecuado desde el extremo del CVC hacia la AD783. Para el diagnóstico también se utiliza la venografía periférica tras punción de vena en el dorso de la mano o el pie. También se ha descrito la realización de venografía retrógrada a través del CVC, pero una vez retirado y posicionado proximal a la zona de entrada en la vena central789. La venografía retrógrada permite diagnosticar la vaina de fibrina o la presencia de trombo durante el procedimiento de recambio del CVC y la realización de ATP de la vaina antes de la inserción de un nuevo CVC.

Tras detectar la disfunción hay que identificar y tratar inmediatamente el problema, ya que retrasar la solución predispone al paciente a una inadecuada diálisis y una mayor manipulación, que se traduce en un aumento del riesgo de infección782.

Tratamiento del catéter disfuncionante (Figura 7)

Las recomendaciones de la National Kidney Foundation10 para el tratamiento de la disfunción de los CVT incluyen:

• Evaluación radiológica. Es imprescindible un estudio radiológico para diagnosticar la disfunción del CVC y documentar las condiciones del vaso (vena central). Debe incluirse la venografía con contraste a través del catéter.

• Instaurar el tratamiento adecuado.
–Reposicionamiento del CVC.
–Tratamiento del trombo y/o vaina de fibrina mediante medidas mecánicas o infusión de sustancias fibrinolíticas.
– Recambio del catéter disfuncionante.
– Pelado del CVT.
– ATP del vaso y/o de la vaina de fibrina.

Ante la malposición, el acodamiento o la migración del CVC, se procederá inicialmente a la resolución del problema mediante la utilización de guías y, en caso de no obtener resultados, se procederá a la sustitución del CVC. Muchos autores realizan la sustitución del CVC sobre guía utilizando el mismo trayecto del túnel y acceso venoso central783,789,791. El recambio del CVC a través de una guía disminuye el tiempo de procedimiento y preserva los accesos venosos, si bien este recambio de CVC en el mismo sitio podría producir una mayor tasa de infección que cuando se procede a la colocación del nuevo CVC en una ubicación diferente, como se muestra en estudios en pacientes sin insuficiencia renal, con infección de catéter e inmunodeprimidos, en los que no es preciso preservar futuros sitios potenciales de inserción792. Estos autores concluyen, sin embargo, que el cambio sobre guía podría ser una opción aceptable en paciente en HD con bacteriemia o mal funcionamiento del CVC, siempre y cuando se haya establecido un tratamiento antibiótico adecuado792, opción ya constatada por otros autores en el paciente renal793 y, de hecho, ya propuesta a nivel de guía clínica10.

Técnicas a aplicar ante la disfunción del catéter venoso central

Lavados enérgicos con suero fisiológico

Debe realizarse en condiciones de asepsia para evitar complicaciones infecciosas794. Se debe emplear una jeringuilla de 10 ml. Si tras tres intentos no se soluciona el problema y persiste el déficit de flujo se pasa a la pauta de instaurar una terapia fibrinolítica782.

Terapia mecánica transcatéter

Consiste en extraer el trombo mediante una guía, un catéter de Fogarty o un cepillo de biopsia ureteral introducidos por su luz. No produce alteraciones sistémicas, pero es poco efectiva cuando la trombosis es secundaria a una vaina de fibrina782.

Terapia fibrinolítica intraluminal (Figura 7)

La infusión de agentes trombolíticos a través de las luces de los CVC se ha venido utilizando ampliamente con el fin de restaurar la permeabilidad y eliminar la vaina de fibrina y el trombo, y se ha recomendado por varias guías de práctica clínica6,10. Existen varios protocolos descritos en la bibliografía, tanto para el uso de fibrinolíticos en dosis altas y de forma sistémica como para la utilización intraluminal en dosis bajas. No existen ECA que avalen la utilización de un fibrinolítico sobre otro, pero sí estudios que comparan tratamientos trombolíticos a dosis bajas. En la revisión sistemática realizada por Hilleman y Campbell se observa una mayor permeabilidad del reteplase (88±4%) frente al alteplase (81±37%) y permeabilidades muy bajas para el tenecteplase (41±5%)795. El reteplase presenta, además, la ventaja de un menor coste. La utilización de alteplase en bajas dosis se evaluó en un ensayo clínico prospectivo en el que se incluyeron 1.064 pacientes de 80 centros (estudios COOL y COOL1)796,797. La administración de 2 mg/2 ml de alteplase por cada luz del catéter, con mantenimiento del fibrinolítico in situ por un período de 2 h seguido de otra dosis similar, en caso de no respuesta, obtuvo muy buenos resultados en cuanto a permeabilidad (el 92,4% para catéteres de doble luz) con muy escasos efectos secundarios (el 0,4% de sepsis, el 0,3% de hemorragia gastrointestinal y el 0,3% de trombosis venosa). Estudios más recientes obtienen resultados similares con la utilización de alteplase (rt-PA) intraluminal a bajas dosis y con escasos, o prácticamente nulos, efectos secundarios795,798,799, sin considerar necesario una permanencia larga del alteplase en la luz de los catéteres para obtener tasas de permeabilidad similares. El purgado de las luces con alteplase en una solución de 1 mg/1 ml, con empuje del alteplase por suero salino en pequeñas cantidades (0,3 ml) cada 10 min, permite mantener el fármaco activo en la punta y reducir el período de tratamiento a 30 min799. Los resultados de permeabilidad son similares a los realizados con permanencias prolongadas, sin aumentar el riesgo de hemorragia ni incrementar el gasto del procedimiento al no utilizar dosis superior de fibrinolítico. La utilización de dosis bajas de uroquinasa (5.000 y 9.000 UI por luz) obtiene escasos resultados sobre la permeabilidad de los CVC800. Un ensayo clínico para valorar la eficacia a dosis altas, aleatorizó 2 grupos a 25.000 y 100.000 UI por luz, respectivamente. En el primer grupo se requirió una dosis adicional (50.000 UI por luz) en el 86% de los casos para conseguir una permeabilidad satisfactoria, que se hubo de repetir (con 75.000 UI) en la siguiente sesión de HD. La utilización de altas dosis de uroquinasa (100.000 UI) por luz desde el inicio en el segundo grupo consigue muy buenos resultados (100% de permeabilidad), requiriendo una segunda dosis de la misma cantidad de uroquinasa en el 33% de los casos. Es de destacar que ambos grupos recibían tratamiento preventivo con warfarina. No se registraron complicaciones hemorrágicas801. Desde 1999, la uroquinasa está retirada del mercado en Estados Unidos802 a causa de su procedencia humana, por lo que no existen estudios comparativos recientes norteamericanos entre la uroquinasa y el alteplasa. En la revisión realizada por la Cochrane803, tampoco se encuentran diferencias que avalen la utilización de uroquinasa frente a rt-PA, por lo que se considera que ambos protocolos podrían ser útiles, aunque con escasa evidencia, en el tratamiento del CVC trombosado.

Terapia fibrinolítica sistémica (Figura 7)

Para intentar mejorar los porcentajes de permeabilidad tras la infusión de uroquinasa, Twardowski propone en 1998 la utilización de uroquinasa en altas dosis y en infusión continua, 250.000 UI durante 3 h800. Con esta pauta se consiguen resoluciones del 81% tras la primera infusión y del 99% tras la tercera, muy superiores a las obtenidas con infusiones locales a bajas dosis, pero precisan de un estricto control en su administración y suponen un mayor número de contraindicaciones y complicaciones y un gasto elevado derivado del tiempo de hospitalización y de la vigilancia por parte del personal sanitario cualificado800. La utilización de forma sistémica del factor rt-PA se ha informado en la bibliografía (2,5 ml en 50 ml de suero salino en 3 h de HD) con un 100% de respuestas inmediatas y un 67% a los 30 días804,805. Los resultados son similares a los observados con infusión en períodos cortos, tanto en permeabilidad como en ausencia de complicaciones, pero supone un empleo mayor de tiempo para la realización del tratamiento. El tratamiento preventivo con anticoagulantes ha demostrado algún efecto en la reducción de la formación de trombos en pacientes portadores de CVC806,807. La permeabilidad de los CVC en pacientes anticoagulados es del 47,1%, frente al 8,1% en pacientes sin anticoagular (p=0,01). Sin embargo, el riesgo de hemorragia y la necesidad de monitorización de los niveles la hacen una terapia escasamente ideal para utilizar habitualmente en pacientes en HD808.

Terapia mecánica extraluminal y recambio del CVC

Ante el fracaso de la fibrinólisis para conseguir la permeabilidad del catéter, varias técnicas más agresivas se han venido diseñando, todas ellas con el propósito de eliminar la vaina de fibrina sin o con sustitución del CVC.

El pelado percutáneo de la vaina de fibrina782 que rodea el catéter ha venido realizándose con aceptables éxitos en lo referente a la permeabilidad del CVC782, 809. La técnica, aunque efectiva, conlleva una morbilidad asociada a un procedimiento invasivo, precisa de un personal cualificado para su realización y un gasto superior a la utilización de tratamientos fibrinolíticos. Estos datos vienen avalados por estudios más recientes que comparan el tratamiento fibrinolítico en altas dosis con el pelado de la vaina810, con los que se obtienen mejores resultados para el primero en permeabilidad inicial (el 97 frente al 89%) y primaria (el 86 frente al 75% a los 15 días).

Frente a la utilización del pelado se encuentra también el ECA realizado por Merport et al811, que compara la eficacia del pelado frente al recambio de CVC sobre guía metálica. Los catéteres recambiados conseguían una mejor permeabilidad para HD durante 4 meses (el 23 frente al 0%; p=0,05) y con un menor coste (2.586 frente a 3.022 $; p<0,01).

En un estudio realizado con una muestra de 66 pacientes812, en el que se comparaban varias técnicas invasivas (trombectomía de la vaina mediante pelado, recambio del catéter y recambio asociado a la ATP de la vaina), no se encontraron diferencias significativas entre las tres técnicas ni en resultados inmediatos, complicaciones y durabilidad del catéter. A pesar de ello, la mayor parte de los estudios encontrados en la bibliografía concluyen que el pelado no debe considerarse como terapia rutinaria para el malfuncionamiento del catéter y debe realizarse, en caso de no respuesta a la terapia fibrinolítica, un recambio del catéter sobre guía811.

El recambio en los CVC utilizados para HD debe realizarse sobre guía manteniendo el mismo AV central para preservar al máximo el número de AV del paciente; es una opción aceptable en pacientes en HD con mal funcionamiento del CVC o bacteriemia, siempre y cuando se haya establecido un tratamiento antibiótico adecuado10,792,793.

La sustitución del CVC obtiene mejores resultados de permeabilidad cuando se asocia al tratamiento de la vaina mediante ATP con balón antes de la colocación de un nuevo CVC. En el ECA de Oliver et al813, la mediana de tiempo para repetir el recambio fue claramente superior cuando se realizaba ATP que cuando solamente se recambiaba el CVC (411 frente a 198 días; p=0,17). Por último, hay que valorar como último recurso en el caso de repetidos problemas de disfunción el riesgo-beneficio de la colocación del nuevo CVC en otra localización para evitar la vaina de fibrina, dado el riesgo de poder provocar la pérdida de otro territorio vascular central. De hecho, hay autores que incluso tras el fracaso del tratamiento fibrinolítico recambian el CVC directamente en otra localización diferente801.

A continuación se analizan, entre los estudios revisados, los tributarios de análisis de la evidencia.

Desarrollo de la síntesis de la evidencia

La utilización de fibrinolíticos introducidos por la luz del CVC ha venido utilizándose desde hace años con buenos resultados. Junto a estos tratamientos se han utilizado otros destinados a la eliminación mecánica de la vaina de fibrina.

En la bibliografía se han encontrado varias revisiones sistemáticas o narrativas de las que se han localizado los ECA cuyos resultados se presentan a continuación778,783,791,795,814.

Pelado percutáneo de la vaina de fibrina frente a infusión de uroquinasa

En un ECA, Gray et al810 comparan 28 pacientes tratados con pelado percutáneo con 29 tratados con infusión de uroquinasa (30.000 Ul/h, para un total de 250.000 UI), en CVT con tasas de flujo <250 ml/min y con flujo de referencia establecido como =300 ml/min o tasas de flujo de 50 ml/min menores de los valores más altos establecidos de flujos basales. Los resultados fueron los siguientes:

• El éxito clínico inicial: el 89% (25 de 28) para pelado percutáneo y el 97% (28 de 29) para uroquinasa.

• Las tasas de PP a los 15, 30 y 45 días: el 75% (n=20), el 52% (n=13) y el 35% (n=8) para pelado percutáneo y el 86% (n=21), el 63% (n=13) y el 48% (n=9) para uroquinasa.

• La mediana de duración adicional de la función del CVC fue de 32 días (IC del 95%:18-48 días) para pelado percutáneo y 42 días (IC del 95%:22-153 días) para uroquinasa.

No encontraron diferencias estadísticamente significativas en las curvas de supervivencia del CVC (p=0,236).

Pelado percutáneo de la vaina de fibrina frente al recambio del catéter venoso central

El ECA de Merport et al811 comparaba la eficacia de dos tratamientos para el mal funcionamiento del CVT para HD: 15 intervenciones de pelado percutáneo de la vaina de fibrina percutánea frente a 22 recambios de CVC sobre guía en 30 pacientes adultos con mal funcionamiento de CVC de HD (tasas de flujo <200 ml/min). La tasa de éxito técnico global fue del 97%.

Los CVC recambiados eran significativamente mejores para conseguir la permeabilidad adecuada para diálisis durante 4 meses (el 23 frente al 0%; p=0,05); medida principal de resultados en ese estudio.

La media de duración del CVC era de 52 días para recambio de CVC frente a 25 días para pelado (p<0,001).

La media de la permeabilidad del CVC era de 52,2±43 días para el grupo de recambio de CVC y de 24,5±29,3 días para el grupo tratado con pelado percutáneo (p<0,0001). Después del recambio de CVC, las tasas de permeabilidad a los 1, 2, 3 y 4 meses fueron de 71, 33, 27 y 27%, en comparación con 31, 16, 7 y 0% después del pelado (p=0,04).

Los costes eran mayores para el pelado (3.022 frente a 2.586 $; p<0,01).

El ECA concluye que el pelado no debe considerarse como terapia habitual para el malfuncionamiento del CVC.

Angioplastia con balón de la vaina frente a no intervención

El ECA de Oliver et al813 era un estudio piloto que analizaba la efectividad de la ATP de la vaina sobre la permeabilidad y la función del CVC en 18 pacientes aleatorizados a ATP con balón frente a 12 pacientes aleatorizados a ningún tratamiento.

Los resultados fueron los siguientes:

• La mediana de tiempo para repetir el recambio del CVC fue de 411 y 198 días, respectivamente (p=0,17).

• La mediana de tiempo para repetir la intervención fue de 373 y 97,5 días, respectivamente (p=0,22).

• El flujo de sangre, 340 frente a 329 ml/min (p<0,001); fue estadísticamente significativa pero clínicamente pequeña (11 ml/min).

Recambio de catéter venoso central en el mismo acceso frente a colocación de uno nuevo en otro acceso

No se ha identificado en la bibliografía ningún estudio que permita valorar este aspecto.

Fibrinolíticos

No se han encontrado ECA que comparen directamente distintos trombolíticos entre sí.

Uroquinasa en alta dosis (100.000 UI) frente a dosis más baja (25.000 UI) para trombosis del CVC.

En el ECA de Donati et al801 se comparaban dos dosis iniciales de uroquinasa para el tratamiento de la trombosis del CVC. Los resultados fueron:

• Dosis 25.000 UI (29 casos). Flujo adecuado (=250 ml/min): 4 casos (13,7%) y los 25 restantes (86,3%) requirieron posterior adición de 50.000 UI, y luego otras 75.000 UI en la siguiente sesión de HD.

• Dosis 100.000 UI (36 casos). Flujo adecuado (=250 ml/min): 36 casos (100%), y se necesitó tratar con 100.000 UI a 12 casos (33,3%) en la siguiente sesión de HD.

Ambos grupos recibían tratamiento preventivo con warfarina.

Tenecteplasa frente a placebo

En el ECA de Tumlin et al794, con 149 pacientes, 74 tratados con tenecteplasa durante 1 h y 75 con placebo, los resultados fueron los siguientes:

• CVC permeables al de 1 h de la infusión: 22% de los pacientes en el grupo de tenecteplasa frente al 5% en el de placebo (p=0,004).

• Cambio en flujo sanguíneo: aumento de 47 ml/min en el grupo tenecteplasa frente a 12 ml/min en el grupo de placebo (p=0,008).

Se observaron cuatro infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el CVC (una con tenecteplasa, tres con placebo) y una trombosis (con tenecteplasa).

Alteplasa en tiempo corto frente a largo

Un ECA798 con 60 pacientes evaluaba el tiempo óptimo de permanencia de la alteplasa en el catéter, comparando 1 h (26 pacientes) con más de 48 h antes de la siguiente sesión de HD (34 pacientes).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las medidas de resultado siguientes:

• Tasa de permeabilidad del CVC: en la siguiente sesión de HD, el 76,9 frente al 79,4%; a las 2 semanas, el 42,3 frente al 52,9%.

• Supervivencia del CVC: mediana de 14 días para la opción de corto plazo y de 18 para la larga (p=0,621).

Consideran que la alteplasa es una opción a corto plazo, que permite una ventana de 2 semanas durante la cual se deben instaurar tratamientos más definitivos.

Otro ECA799, con 82 pacientes, comparaba dos opciones de administración de la alteplasa, empuje frente a permanencia; 30 min frente 2 h.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las medidas de resultado siguientes:

• Tasa de permeabilidad del CVC: el 82% (32 de 39) en el protocolo de empuje frente al 65% (28 de 43) de los CVC que reciben el protocolo de permanencia larga para superar los 300 ml/min (p=0,08).

• Supervivencia del CVC hasta la siguiente intervención necesaria en CVC: media de 65,5 frente a 59,3 días (p=0,76).

• Flujo sanguíneo postrombólisis: diferencia de medias, –16,26 ml/min (IC del 95%, –44,68 a 14,16; p=0,29).

• Litros procesados por hora en la siguiente sesión de HD: diferencia de medias 0,026 (IC del 95%: –1,302 a 1,353; p=0,969).

Consideran que el protocolo de empuje es eficaz y seguro y más práctico que el de permanencia de la infusión durante 2 h.

De la evidencia a la recomendación

Ante la disfunción del CVT existen diferentes estrategias que incluyen la utilización de fibrinolíticos, las maniobras intervencionistas como el rapado o la ATP de la vaina de fibrina y, por último, el recambio de CVC. Existen estudios realizados en forma de ECA, aunque los tamaños muestrales son limitados.

De los tratamientos evaluados, el basado en fibrinolíticos puede plantearse de un modo razonable como la primera aproximación terapéutica, debido a que no es invasivo y los resultados son aceptables en supervivencia y recuperación del flujo. En el caso de utilizarse uroquinasa, las dosis más altas presentan mejores resultados. No hay estudios comparativos con infusión continua.

De los tratamientos intervencionistas, el pelado ha demostrado peores resultados respecto al recambio de catéter. La ATP con balón de la vaina de fibrina, aunque las diferencias no son significativas, es capaz de aumentar en más del doble el período sin intervención sobre el CVC. Por lo que en el abordaje del CVC disfuncionante se sugiere que el primer paso sea el uso de un tratamiento no invasivo, como el tratamiento fibrinolítico, y si este se demostrase insuficiente, el siguiente sería el planteamiento del recambio de catéter con ATP de la vaina de fibrina.

La disfunción persistente del CVT obligaría a plantear la recolocación del CVC en otra localización en caso de que el paciente conserve sitios disponibles.

Razonamiento

La relevancia de la vaina de fibrina y la trombosis debida a la asociación que comparten con el sobrecrecimiento bacteriano, así como con la permeabilidad y la longevidad del catéter, ha llevado a la búsqueda de múltiples medidas preventivas815. Las soluciones de sellado se han venido utilizando desde la introducción de los CVT en la década de los ochenta del siglo pasado para prevenir el componente intraluminal asociado a la disfunción. De estas, la solución más comúnmente utilizada en el período interdialítico ha sido la heparina816 y posteriormente el citrato817.

El procedimiento estándar para mantener la permeabilidad del catéter es el sellado con heparina. Se trata de un anticoagulante polisacárido que inactiva la trombina y el factor X activado. Actúa mediante su unión a la antitrombina formando entonces un complejo con la trombina. Este complejo heparina-antitrombina-trombina convierte a la trombina en inactiva; de este modo inhibe su capacidad de convertir el fibrinógeno en fibrina818. La dosis habitualmente utilizada va de 1.000 a 10.000 Ul/ml, con un volumen suficiente para llenar la luz hasta la punta778. La concentración de heparina se ha ido disminuyendo con el fin de reducir el riesgo de anticoagulación sistémica819,820. El uso de concentraciones menores (2.500 a 1.000 Ul/ml) ha demostrado una eficacia equiparable a las 5.000 Ul/ml808,816. La fuga de heparina por la luz del catéter tras el cebado o durante la siguiente hora ("leak phenomenon") puede tener efecto a nivel sistémico y explicar episodios de hemorragia821,822. Aunque menos frecuentes, otras complicaciones asociadas a la heparina incluyen la tromocitopenia823 o las reacciones alérgicas824.

En este contexto se ha propuesto el citrato como una alternativa, dado que no produciría este efecto sistémico819,821,825 y dado su poder antitrombótico y sus potenciales propiedades antibacterianas817,826. El citrato es un anticoagulante que bloquea la cascada de la coagulación mediante su unión a los iones de calcio, lo que impide la activación de las vías de la cascada dependientes del calcio. Su primer uso fue como anticoagulante para preservar la sangre y también durante muchos años como anticoagulante en las técnicas de HD continuas827. La ventaja del uso del citrato en el cebado cuando sale de la luz del CVC es que se metabolizaría rápidamente a bicarbonatos sin provocar cuadros de hemorragia sistémica828. Esto, unido a su efecto antimicrobiano, ha renovado su interés en la prevención de las infecciones relacionadas con el catéter. Por otro lado, sin embargo, ha habido cierta inquietud por la toxicidad del citrato y la presencia de arritmias en caso de sellados con volumen excesivo, especialmente a altas concentraciones828. Tras la comunicación de un caso de una parada cardíaca fatal tras el uso de citrato trisódico al 46,7% se produjo la retirada del TriCitrasol® por la Food and Drug Administration en 2000829. Sin embargo, a más bajas concentraciones, con el 4%, se ha utilizado ampliamente con resultados comparables a la heparina827.

Otras soluciones posteriores incluyen citrato trisódico a diferentes concentraciones, antibióticos, anticoagulantes como alteplasa, tecneplase o dicumarínicos, así como diferentes combinaciones de estos827,830. En relación con los antibióticos, algunas soluciones de sellado han demostrado una reducción en el riesgo de bacteriemias en comparación con la heparina831,832, pero no se recomiendan de modo rutinario, tanto por su falta de evidencia de eficacia (ver Pregunta clínica XXX) como por el riesgo de desarrollo de resistencias833. Como resultado de la aparición de cepas con susceptibilidad reducida o resistencia a antibióticos se han sugerido alternativas como la taurolidina. La taurolidina es un derivado del aminoácido taurina. Se trata de un antimicrobiano de amplio espectro contra bacterias y hongos834. Se cree que los derivados metilados interactúan con los componentes de las paredes bacterianas, provocando su destrucción, así como también parecen reducir la adherencia de las bacterias a las células epiteliales humanas in vitro835. No se ha documentado resistencia bacteriana, dado que el modo de actuar de la taurolidina se asemeja más a un desinfectante que a un antibiótico836.

Se ha realizado una revisión de la bibliografía en la búsqueda de los estudios controlados con diferentes soluciones de sellado frente a heparina para comparar la eficacia en la prevención de la disfunción, trombosis o pérdida del CVC y prevención de la infección.

Desarrollo de la síntesis de la evidencia

Sellado con citrato frente a heparina

La revisión sistemática con metaanálisis de Zhao et al828 incluyó 13 ensayos controlados aleatorios, que comprendían 1.770 pacientes y 221.064 días de CVC, y comparaba el citrato (solo o con antimicrobianos) frente a la heparina para el sellado del CVC. Los resultados fueron:

Retirada del CVC por disfunción: sin diferencias significativas entre ambos.

• Citrato solo frente a heparina: 3 ECA y 21.378 días de catéter (RR: 0,94; IC del 95%:0,59-1,49; p=0,78).

• Citrato más antimicrobianos frente a heparina: 3 ECA y 143.604 días de catéter (RR: 1,06; IC del 95%:0,41-2,69; p=0,91).

Duración media del CVC: sin diferencias significativas. Diferencia de medias 3 ECA (–32,81 días; IC del 95%:–82,91 a 17,29; p=0,2).

Incidencia de hemorragias: 2 ECA (RR: 0,48; IC del 95%:0,30-0,76; p=0,002 -significativamente menor en los pacientes que recibieron sellado con citrato).

Trombosis del CVC: sin diferencias signigiativas. 2 ECA (RR:1,04; IC del 95%:0,46-2,34; p=0,9.

Tratamientos trombolíticos:

• Citrato solo frente a heparina: sin fiferencias significativas. 3 ECA y 55 851 días de catéter (I2: 77%; RR:1,25; IC del 95%:0,74-2,11; p=0,41).

• Citrato más gentamicina frente a heparina: 2 ECA con 76 496 días de catéter (RR:0,62; IC del 95%:0,38-1,00; p=0,05).

• Citrato más taurolidina frente a heparina: 1 ECA con 150 118 días de catéter (RR:2,47; IC del 95%:1,68-3,63; p<0,00001).

Mortalidad por cualquier causa: sin diferencias significativas. 7 ECA (RR:0,81; IC del 95%:0,53-1,23; p=0,3).

Readmisiones relacionadas con el CVC: sin diferencias significativas. 2 ECA (RR: 0,61; IC del 95%: 0,13-2,74; p=0,5).

Bacteriemias relacionadas con el CVC: el metaanálisis combinado global encontraba que los sellados con citrato eran mejores que los de heparina: 11 ECA con 217 128 días de catéter (RR:0,39; IC del 95%:0,27-0,56; p<0,001).

Sin embargo, aunque el análisis de subgrupos mostró que los sellados con distintos antimicrobianos eran mejores que la heparina, en el sellado únicamente con citrato la diferencia no era significativa.

• Citrato solo frente a heparina: 3 ECA con 56.746 días de catéter (I2: 67%; RR:0,54; IC del 95%: 0,22-1,30; p=0,17).

• Citrato más gentamicina frente a heparina: 4 ECA con 85.343 días de catéter (RR:0,25; IC del 95%: 0,13-0,47; p=0,0001).

• Citrato más taurolidina frente a heparina: 3 ECA con 25.370 días de catéter (RR:0,45; IC del 95%: 0,27-0,77; p=0,003).

• Citrato más azul de metileno más metilparabeno más propilparabeno frente a heparina: 1 ECA con 49.669 días de catéter (RR:0,29; IC del 95%:0,12-0,72; p=0,008).

El análisis desagregado por valores de concentración del citrato mostraba que las concentraciones bajas (1,04-4%) a moderadas (4,6-7%) de sellado con citrato se asociaron con una menor incidencia de esas infecciones (p<0,001 y p=0,003, respectivamente), pero los pacientes que recibieron alta concentración (30-46,7%) de citrato no tenían diferencias significativas frente a los sellados con heparina (p=0,3).

Infecciones del sitio de salida: diferencias no significativas.

• Citrato solo frente a heparina: 4 ECA con 59 942 días de catéter (I2: 60%; RR:0,73; IC del 95%: 0,35-1,53; p=0,41).

• Citrato más gentamicina frente a heparina: 2 ECA con 78 683 días de catéter (RR:0,57; IC del 95%: 0,20-1,57; p=0,28).

• Citrato más taurolidina frente a heparina: 2 ECA con 21 175 días de catéter (RR:1,09; IC del 95%:0,44-2,74; p=0,85).

Recientemente se han publicado 2 revisiones sistemáticas que analizan el efecto de distintos tipos de sellado en comparación con la heparina. En la primera revisión, que incluye 10 ensayos clínicos y 2 estudios observacionales controlados, comparan el sellado con heparina con otros métodos, incluido el citrato, sin encontrar diferencias en cuanto a la permeabilidad y disfunción del CVC (10 ensayos; RR: 0,89; IC del 95%: 0,56-1,39)830.

Otra revisión837 mostró resultados similares, aunque se observó una disminución significativa, en el porcentaje de hemorragias al sellar con citrato (ensayos; RR: 0,48; IC del 95%:0,30-0,75), sin encontrar diferencias en cuanto a mortalidad (3 ensayos; RR:0,71; IC del 95%:0,42-1,24). A diferencia de Zhao et al828, esta última revisión no mostró que el sellado con citrato redujera la incidencia de BRC (RR:0,54; IC del 95%:0,23-1,29), aunque estos resultados podrían explicarse por el menor número de estudios que considera este análisis (3 ensayos, frente a los 7 ensayos que aportaron datos de bacteriemia en la revisión de Zhao et al)837.

Finalmente, otra revisión sistemática838 analizó 6 ensayos clínicos (3 de los cuales en pacientes de HD) que comparaban el cebado de citrato combinado con el antimicrobiano taurolidina frente a heparina. Al igual que en la revisión de Zhao et al828, la combinación de citrato y taurolidina redujo significativamente el riesgo de BRC (3 ensayos; RR: 0,46; IC del 95%, 0,24-0,89), pero no mostró diferencias en la incidencia de trombosis del CVC (3 ensayos; RR:2,16; IC del 95%, 0,72-6,74)838.

Sellado con heparina frente a activador tisular del plasminógeno

Las revisiones publicadas sobre este tema839,840 localizan un ECA de diseño paralelo249 y 2 de diseño cruzado841,842. En una de las revisiones, Firwana et al840 señalan que estos dos últimos estudios de diseño cruzado reportaban los resultados al final de las dos fases del estudio; por ello se analiza únicamente los resultados del ECA. Este compara heparina 3 días a la semana frente a rt-PA 1 día a la semana y heparina otros 2 días posteriores a la semana y encuentra que la opción con rt-PA se asocia a menor riesgo de malfuncionamiento del CVC y de BRC.

De la evidencia a la recomendación

Tras la revisión de la evidencia disponible, que utiliza la heparina como grupo control, en relación con otros tipos de sellado, como el citrato o el rt-PA, no encuentra diferencias entre ellos, por lo que se puede recomendar indistintamente cualquiera de ellos para la disfunción y prevención de la infección.

Diferentes revisiones sistemáticas, basadas en los mismos estudios que los incluidos en la revisión principal evaluada para el desarrollo de la pregunta clínica, han mostrado resultados similares, fundamentalmente centrados en la reducción del riesgo de bacteriemia asociada al catéter y la incidencia de hemorragia del citrato frente a las heparinas.

6.9. INFECCIÓN RELACIONADA CON EL CATÉTER

Razonamiento

La infección relacionada con el CVC es la complicación más frecuente y grave de los CVC, asociada a una elevada morbilidad y mortalidad843. La incidencia de BRC es de 2,5 a 5 episodios por 1.000 días de utilización del catéter, lo cual se corresponde con una incidencia de 0,9 a 2 episodios de BRC por catéter y año844-847. En pacientes portadores de CVC, el riesgo de presentar una bacteriemia es 10 veces más alto que en pacientes con una FAVn192,848-850. La BRC es de 2 a 3 veces más frecuente en los CVNT que en los CVT192,673.

La infección relacionada con los CVC suele ser la causa de su retirada y de complicaciones graves como osteomielitis, endocarditis, tromboflebitis y muerte entre un 5 y un 10% de los pacientes portadores de CVC687,844,851,852. Las infecciones metastásicas graves se presentan más frecuentemente en infecciones producidas por Staphylococus aureus, que es uno de los microorganismos más frecuentemente aislados (10-40%)853. Es importante resaltar que estas complicaciones metastásicas pueden no ser evidentes inicialmente y aparecer semanas o incluso meses después del episodio inicial de BRC.

Se definen tres tipos de infecciones asociadas a CVC para HD747,833:

• Infección local no complicada. Definida como la existencia de signos inflamatorios limitados a 2 cm alrededor del orificio de salida cutáneo, sin extensión superior hacia el manguito del catéter si este fuese tunelizado. Puede estar asociada o no a fiebre y bacteriemia, y acompañarse de exudado purulento a través del orificio de salida cutáneo.

• Infección local complicada. Definida como la aparición de signos inflamatorios que se extienden más allá de 2 cm del orificio de salida cutáneo y en el trayecto subcutáneo del catéter (tunelitis). Puede estar asociada o no a fiebre y bacteriemia, y acompañarse de exudado purulento a través del orificio de salida cutáneo.

• Infección sistémica o bacteriemia relacionada con el catéter (BRC). Definida como el aislamiento de un mismo microorganismo en sangre y CVC en ausencia de otro foco de infección. Se considera infección sistémica complicada cuando existe "shock" séptico, persiste la fiebre y/o los hemocultivos se mantienen positivos a las 48-72 h del inicio del tratamiento antibiótico adecuado, existen complicaciones metastásicas (endocarditis, tromboflebitis o espondilodiscitis) o material protésico intravascular.

Diagnóstico de la bacteriemia relacionada con el catéter

Las manifestaciones clínicas más sensibles, aunque poco específicas para el diagnóstico de la BRC, son la fiebre y/o los escalofríos854-856, mientras que la presencia de exudado o los signos inflamatorios locales en el orificio de salida cutáneo del CVC son más específicos, pero mucho menos sensibles. De hecho, en la mayoría de casos de BRC no se constata infección del orificio de entrada857. Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes son la inestabilidad hemodinámica, alteración del nivel de conciencia, disfunción del CVC y signos o síntomas relacionados con la sepsis. En ocasiones, las propias complicaciones de una bacteriemia (endocarditis, artritis séptica, osteomielitis o abscesos) pueden ser la primera manifestación de una BRC.

La BRC debe sospecharse clínicamente cuando un paciente portador de un CVC de HD presenta un cuadro de fiebre o escalofríos y/o cualquier alteración clínica o hemodinámica sugestiva; dicha sospecha viene reforzada si este episodio se asocia a su manipulación o a signos inflamatorios locales en el punto de inserción o en el túnel subcutáneo del catéter. Se realizará entonces la evaluación del episodio mediante una historia clínica y una exploración física básica, con el objeto de excluir otros posibles focos de infección diferentes al CVC. Dependiendo de los resultados de la valoración inicial, se realizarán exploraciones complementarias analíticas y radiológicas.

El criterio clínico aislado es insuficiente para establecer el diagnóstico de BRC. Por tanto, el diagnóstico de BRC comporta la evaluación clínica y la confirmación microbiológica mediante cultivos de sangre y/o del CVC. Las técnicas diagnósticas de referencia se basan en el cultivo del extremo distal del catéter después de la retirada de este858-862; así, el diagnóstico de BRC se establece con la positividad de dicho cultivo y el aislamiento de este microorganismo en el hemocultivo. En los últimos años se han desarrollado nuevas pruebas diagnósticas, con la finalidad de evitar la retirada injustificada del CVC y el riesgo potencial asociado a la colocación de uno nuevo en otra localización. Asimismo, se considera en la actualidad que no siempre es necesaria la retirada del CVC para un diagnóstico y tratamiento adecuados854,855,863-866.

La técnica de hemocultivos cuantitativos, obtenidos simultáneamente a través del CVC y de la punción directa de una vena periférica (relación del número de unidades formadoras de colonias (UFC) por ml, de 3:1 a 10:1) se considera indicativa de BRC, con una sensibilidad del 79-94% y una especificidad del 94-100%867-871.

A pesar de su alta especificidad, esta técnica no es un método rutinario en la mayoría de los laboratorios de microbiología debido a su complejidad y coste. Dado que muchos hospitales disponen de aparatos automáticos para la detección del crecimiento microbiano en muestras sanguíneas, se ha propuesto un método alternativo a los hemocultivos cuantitativos que mide la diferencia del tiempo en la positividad de los hemocultivos obtenidos simultáneamente a través del CVC y por venopunción directa. La base de esta técnica radica en que el tiempo de positividad de las muestras sanguíneas tiene relación directa con el número de microorganismos presentes inicialmente en la muestra872, de manera que cuando la positividad de los hemocultivos extraídos a través del CVC se produce al menos 2 h antes que la de los obtenidos tras punción de una vena periférica, se considera que existe un tiempo diferencial positivo. El cálculo del tiempo diferencial presenta una sensibilidad del 94% y una especificidad del 91% para el diagnóstico de la BRC en pacientes portadores de un CVC873,874.

Ante la sospecha de una BRC y antes de la administración de antibióticos, se deberán extraer dos hemocultivos por venopunción obtenidos de diferentes localizaciones o separados entre sí de 10 a 15 min. Tras la retirada del CVC se procederá al cultivo del segmento distal. En los casos en los que se decida mantenerlo, se realizará una extracción pareada y simultánea de sangre a través de todas las luces del CVC y de la vena periférica.

La confirmación microbiológica de la BRC se establecerá cuando:

• Se aísle el mismo microorganismo en el extremo distal del CVC y como mínimo en un hemocultivo obtenido por punción venosa periférica.

• Se aísle el mismo microorganismo como mínimo en dos hemocultivos (uno a través de las luces del CVC y otro por punción de una vena periférica) y se cumplan los criterios diagnósticos para hemocultivos cuantitativos o se calcule un tiempo diferencial positivo.

En un número significativo de pacientes de HD no es posible la obtención de muestras sanguíneas de vena periférica por la dificultad de acceder a la trama venosa, debido a AV previos trombosados o a la necesidad de preservarlas para la creación de un AV833,844,875. Cuando no sea posible obtener hemocultivos por punción de una vena periférica, se sugiere extraer dos muestras sanguíneas a través de ambas luces del CVC876-878 o de la línea arterial del circuito extracorpóreo. El diagnóstico de BRC se considerará posible en pacientes sintomáticos, si no existe evidencia de otro foco de infección y los hemocultivos son positivos. Aunque la especificidad y el VPP para el diagnóstico de BRC son mucho mayores en las muestras sanguíneas obtenidas por punción periférica que en las obtenidas a través del CVC, ambas tienen un alto VPN879-881.

Si el microorganismo aislado en un único hemocultivo es un estafilococo coagulasa negativo, será necesario obtener nuevas muestras sanguíneas para comprobar si se trata de una contaminación o de una verdadera BRC.

En los casos en que se retire el CVC por sospecha de BRC, se deberá realizar el cultivo del extremo distal del CVC mediante técnicas cuantitativas o semicuantitativas. Se considerará colonización cuando en el crecimiento se cuantifiquen más de 15 UFC/ml (técnica de Maki) o más de 1.000 UFC/ml (técnica de Cleri)860-862,881a. Los cultivos de CVC retirados no deberán realizarse sistemáticamente en ausencia de sospecha de infección882.

Tratamiento de la infección asociada a catéter

Los microorganismos más frecuentemente aislados en la BRC son los grampositivos. Los estafilococos coagulasa negativos junto a Staphylococus aureus constituyen el 40-80% de los casos, por lo que el tratamiento inicial debe ser eficaz frente a estos microorganismos a la espera de la confirmación microbiológica844,863,883,884. La infección por Staphylococus aureus se ha asociado a una elevada morbilidad y mortalidad853,885-887.

Las BRC no estafilocócicas son debidas predominantemente a enterococos, corinebacterias y bacilos gramnegativos. La BRC por gramnegativos está aumentando en los últimos años, y en algunos centros puede representar hasta el 30-40%707,844,883.

El tratamiento de la BRC implica, por un lado, el inicio de la terapia antibiótica sistémica y, por otro, la gestión del CVC en relación con su retirada o preservación. Por tanto, una vez iniciado el tratamiento antibiótico tendremos que decidir entre las siguientes opciones:

Retirada inmediata833

• Todos los CVNT.

• Infección local complicada.

• Presencia de "shock" séptico.

• Persistencia de fiebre o bacteriemia 48-72 h después de haber iniciado un antibiótico adecuado a la sensibilidad de los microorganismos.

• Evidencia de infección metastásica (endocarditis, tromboflebitis supurativa, espondilodiscitis, etc.).

• Aislamiento de microorganismos muy virulentos: Staphylococus aureus, Pseudomonas spp., Candida spp. o microorganismos multirresistentes.

Una vez retirado el CVC infectado, la mejor alternativa será colocar un nuevo CVNT, a ser posible en un lugar anatómico diferente. Aunque no disponemos en la actualidad de suficiente evidencia, el GEMAV sugiere que la reimplantación de un nuevo CVT se realice una vez establecido el tratamiento antibiótico apropiado y tras haber obtenido hemocultivos de control negativos. También, si fuese posible, debe colocarse en un lugar anatómico diferente al que ocupó el retirado.

Sellado de las luces del catéter con solución antibiótica

En la BRC no complicada puede intentarse el tratamiento conservador manteniendo el CVC en funcionamiento. Experiencias previas, en las que se mantuvo el CVC y se realizó tratamiento antibiótico sistémico por i.v. (en ocasiones a través del propio CVC colonizado), mostraron porcentajes de curación que oscilaron entre el 32 y el 74% junto a un elevado riesgo de recidiva al suspender los antibióticos845,888-891.

Los microorganismos que se desarrollan formando biofilms se establecen de forma universal en todos los catéteres endovasculares, y ocupan tanto la superficie externa (fundamentalmente en CVC de corta duración) como la intraluminal (fundamentalmente en CVC de larga duración)892. Los microorganismos causantes de la infección se localizan en el interior de la biocapa en la superficie interna del catéter, y esto les confiere una resistencia a la acción de los antibióticos y explicaría la dificultad para erradicar la infección de los CVC tratados únicamente con antibióticos i.v.893.

Se ha comprobado que manteniendo la superficie intraluminal del CVC en contacto con una solución antibiótica a altas concentraciones y durante un tiempo prolongado, es posible erradicar los microorganismos utilizando concentraciones de antibiótico al menos 1.000 veces superiores a las de la CMI894-897.

Así, la modalidad de tratamiento mediante el sellado de la luz del CVC con una solución antibiótica altamente concentrada se conoce como sellado con antibióticos (SA) o "antibiotic lock therapy"865 y se considera una buena opción terapéutica del tratamiento de la infección del CVC.

En la revisión sistemática de Aslam et al898, con metaanálisis de estudios observacionales del tratamiento de la BRC del CVT en HD, se obtuvo una proporción similar de curaciones entre el SA y el recambio del CVC a través de una guía (alternativa terapéutica que se explica más adelante), aunque en la BRC por Staphylococus aureus se observó un mayor número de éxitos con el recambio del CVC. Los estudios publicados en pacientes en HD tratados mediante SA son en su mayoría descriptivos y muestran porcentajes de éxito que oscilan entre el 44 y el 100%. Se ha constatado que el éxito está relacionado con el tipo de microorganismo implicado, y se han descrito curaciones del 87-100% en pacientes con infecciones por microorganismos gramnegativos, del 75-84% para Staphylococcus epidermidis, del 61% para Enterococcus y de entre el 40 y el 55% para Staphylococus aureus853,854-856, 899-901.

El SA consiste en instilar en el interior del catéter una solución concentrada de antimicrobiano, habitualmente con heparina. También se han utilizado otros anticoagulantes como el citrato sódico y el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) en las soluciones de SA, con el objeto de prevenir la BRC902. Los antibióticos utilizados para el SA de los CVC han de ser estables desde el punto de vista químico, con actividad antimicrobiana prolongada (aproximadamente 1 semana) y sin que precipiten en su interior. Las concentraciones suelen oscilar entre 1 y 5 mg/ml, habitualmente mezcladas con heparina al 1 o al 5% en un volumen suficiente para llenar la luz del catéter741.

El SA se administra rellenando ambas luces del CVC al finalizar cada sesión de HD, en condiciones de máxima asepsia, utilizando una jeringa y aguja diferentes para cada luz del catéter. En función de la organización del centro, la solución de SA se puede preparar en la farmacia o en la unidad de diálisis. El tratamiento con SA se realizará simultáneamente a la administración de la antibioterapia sistémica utilizando preferentemente el mismo antimicrobiano. La duración del tratamiento será la misma que la de los antibióticos sistémicos (habitualmente 2-3 semanas dependiendo de la etiología). Es necesaria una estrecha vigilancia de los pacientes, con el fin de detectar la persistencia de fiebre, hemocultivos positivos a las 48-72 h de haber iniciado el tratamiento antibiótico adecuado a la sensibilidad microbiana, aparición de complicaciones sépticas o recidiva de la BRC. En estos casos se recomienda la retirada del CVC.

Existe una notable diversidad en los antimicrobianos elegidos y sus concentraciones a la hora de preparar la solución del sellado (Tabla 30).

El sellado de los CVC con antisépticos como la taurolidina, el etanol o la combinación de citrato con azul de metileno-parabens o con taurolidina y heparina han mostrado eficacia frente a la biocapa bacteriana y en la profilaxis de la BRC903-907. Estas sustancias tendrían la ventaja de evitar la posible inducción de resistencia a los antibióticos, aunque la experiencia clínica en el tratamiento de la BRC es muy limitada para poder hacer recomendaciones.

El tratamiento de la BRC mediante antibióticos sistémicos solamente, manteniendo el CVC y sin realizar el SA, es insuficiente para la erradicación de los microorganismos en la biocapa y la curación en la mayoría de los casos de BRC898.

Recambio del catéter venoso central infectado a través de una guía

El retraso en la retirada de un CVC infectado (cuando no tenga indicación de retirada inmediata o esta no haya sido posible en su momento) y recambio por un nuevo CVC a través de una guía metálica se considera una alternativa aceptable al SA. Esta opción terapéutica tiene como objetivo erradicar definitivamente la biocapa del interior del CVC causante de la infección y sería altamente efectiva en los casos en los que se constata disfunción del CVC infectado. El recambio del CVC infectado a través de una guía metálica ha obtenido resultados similares de curación, cuando se comparó con la retirada inmediata en diferentes estudios no aleatorizados793,883,888,908.

La sustitución del CVC infectado a través de una guía metálica se planteará solo si los síntomas han desaparecido rápidamente. Aunque no hay un tiempo establecido, el GEMAV considera realizar el recambio del CVC al menos 48-72 h tras haber iniciado el tratamiento antibiótico, cuando el paciente se mantenga clínicamente estable y no haya evidencia de infección en el túnel subcutáneo.

En los casos en que tras la mejoría clínica al iniciar los antibióticos se realiza el recambio del CVC, y posteriormente se confirma la positividad de los hemocultivos, parece prudente realizar nuevos hemocultivos para confirmar la resolución de la bacteriemia. Si esta no se ha producido se tendrá que retirar también el nuevo CVC.

Tratamiento empírico de las infecciones relacionadas con el catéter747,833,875

El tratamiento empírico inicial en los pacientes en HD con sospecha de BRC debe incluir antibióticos de amplio espectro por vía i.v. para microorganismos grampositivos y gramnegativos. Se sugiere la utilización de vancomicina (o teicoplanina) como primera opción frente a microorganismos grampositivos, debido a la alta prevalencia de Staphylococus aureus resistente a meticilina (SARM) en las unidades de HD. La daptomicina se recomienda como primera opción cuando exista una elevada prevalencia de SARM con una CMI frente a vancomicina =1,5 µg/ml o en casos graves con "shock" séptico o complicaciones metastásicas. Para cubrir los microorganismos gramnegativos asociaremos aminoglucósidos o cefalosporinas de tercera generación. Según la gravedad del paciente y las tasas de resistencia en la unidad se valorará la administración de piperacilina-tazobactam o carbapenemes para ampliar la cobertura frente a gramnegativos.

La combinación de vancomicina o daptomicina y gentamicina o ceftazidima puede ser adecuada en la mayoría de ocasiones, y por sus características farmacocinéticas permite una cómoda dosificación en HD. Las dosis habituales son:

• Vancomicina. Dosis inicial de 20 mg/kg administrada durante la última hora de la sesión de HD. Se continuará inicialmente con 500 mg en las siguientes sesiones, ajustándolo posteriormente por niveles plasmáticos909,910.

• Gentamicina. Dosis de 1,5-2 mg/kg (se recomienda no sobrepasar los 100 mg) administrada después de la sesión de HD, ajustándolo posteriormente por concentraciones plasmáticas.

• Cefazolina. Dosis de 1.000-2.000 mg administrada después de la sesión de HD.

• Ceftazidima. Dosis de 2.000 mg administrada después de la sesión de HD.

• Daptomicina. Dosis de 8 a 10 mg/kg/48 h. Se ha sugerido dosificar 6 mg/kg despues de la HD o de 7 a 9 mg/kg administrados durante los últimos 30 min de la sesión de HD (3 veces a la semana), dependiendo de la permeabilidad del dializador911.

Tratamiento etiológico de las infecciones relacionadas con el catéter

La elección del tratamiento antibiótico sistémico específico se desarrolla en la Tabla 31.

En aquellos pacientes en los que se aísle en los hemocultivos Staphylococus aureus sensible a meticilina y estén recibiendo tratamiento empírico con vancomicina, deberá sustituirse este antibiótico por cloxacilina o cefazolina. La cefazolina es una buena opción en aquellos pacientes con BRC sensibles a este antibiótico, por la facilidad de su dosificación en HD912,913. La utilización de vancomicina para el tratamiento de infecciones por Staphylococus aureus sensible a meticilina puede condicionar fracasos terapeúticos850,914. En bacteriemias causadas por SARM se deberá determinar el CMI para la vancomicina. Si fuese igual o superior a 1,5 µg/ml debería sustituirse por un antibiótico alternativo como la daptomicina.

La duración del tratamiento antibiótico dependerá del agente etiológico y de si existe o no complicación de la BRC. Habitualmente la terapia antibiótica se mantendrá durante 2 a 3 semanas en aquellas BRC que no presenten complicaciones y se alargará dependiendo del agente causal o de la aparición de complicaciones (persistencia de hemocultivos positivos, metástasis sépticas, endocarditis etc.).

Tratamiento de la infección local asociada al catéter venoso central833

El tratamiento de la infección local no complicada se realizará mediante curas tópicas que incluyan antimicrobianos, basándose en el resultado de los cultivos del orificio cutáneo de salida (mupirocina si Staphylococus aureus o azoles tópicos si Candida spp.) y, si no mejora, se iniciará una antibioticoterapia sistémica, retirando el CVC en caso de persistencia de la infección.

El tratamiento de la infección local complicada (tunelitis) implica siempre la retirada del CVC y tratar con antibioticoterapia sistémica durante 7-10 días.

Complicaciones de la bacteriemia relacionada con el catéter

Las complicaciones que más frecuentemente pueden derivarse de una infección de CVC son la endocarditis infecciosa, la espondilodiscitis y la trombosis séptica. La existencia de una de ellas obliga a la retirada inmediata del CVC. Se deben sospechar ante la persistencia de la bacteriemia después de 72 h del inicio del tratamiento antibiótico adecuado, y obliga a prolongarlo hasta las 6-8 semanas.

• Ante la sospecha de endocarditis se debe realizar una ecocardiografía transesofágica y repetir si existe alta sospecha, a pesar de haber sido negativo el estudio inicial. La ecografía transtorácica es menos sensible en la detección de pequeñas vegetaciones valvulares915.

• Ante la sospecha clínica y analítica de espondilodiscitis, la RMN de columna es la prueba de imagen inicial por su alta sensibilidad y especificidad851.

•Para el diagnóstico de tromboflebitis séptica es necesario demostrar el trombo por estudio radiológico (TAC, ecografía u otros). La anticoagulación sistémica con heparina para el tratamiento de las trombosis sépticas podría estar indicada cuando se evidencia progresión del trombo, aunque es una opción controvertida y carece de estudios controlados para su recomendación833. Los agentes trombolíticos no están indicados como tratamiento coadyuvante de la trombosis séptica.

Recomendaciones generales en la prevención de la infección relacionada con el catéter

Se han desarrollado diferentes estrategias para reducir la incidencia de la infección relacionada con el CVC de HD. Estas incluyen estrictas medidas de asepsia en la manipulación del CVC durantes las maniobras de conexión y desconexión del circuito de HD, así como los cuidados del orificio de salida cutáneo del CVC (ver apartado 6.5 “Manipulación del catéter”). Otras como el revestimiento de la superficie de los catéteres con productos anticoagulantes, antisépticos o antibióticos, tienen como objeto minimizar el riesgo de trombosis y de infección. Se han comunicado experiencias que muestran la efectividad de esta estrategia, pero solo en CVNT utilizados en pacientes críticos y períodos de tiempo limitados. No existen evidencias que apoyen su uso sistemático en población de HD con CVT de larga duración688,916,917.

La profilaxis antibiótica antes de la inserción del CVC ha sido analizada en pacientes oncológicos y en poblaciones que utilizaban CVC para nutrición parenteral. En dos ECA se utilizó la teicoplanina como profilaxis observándose, en uno que incluyó 88 pacientes oncohematológicos, una disminución de las infecciones del punto de inserción, tunelitis y bacteriemia por grampositivos918, mientras que en el otro con 65 pacientes no se redujeron las tasas de infección relacionada con el CVC919. En otros dos ensayos clínicos randomizados se administró vancomicina previamente a la inserción del CVC, sin constatarse disminución en la tasa de bacteriemia en 55 pacientes no oncológicos con CVC para nutrición parenteral920 y en 98 oncohematológicos921. En un metaanálisis publicado en 2013 y revisado en 2015 que incluye 11 estudios con 828 pacientes, se analizó la eficacia del uso profiláctico de antibióticos antes de la inserción o utilización de un CVC intravascular para prevenir la bacteriemia por grampositivos922.

En 5 estudios de este metaanálisis no se encontraron diferencias en el número de casos de bacteriemia asociada entre un grupo de pacientes en los que se administró vancomicina, teicoplanina o ceftazidima sistémica frente a otro grupo en el que no se administró profilaxis. Por otra parte, la administración profiláctica de glicopéptidos se ha relacionado con la emergencia de microorganismos resistentes, por lo que su uso en profilaxis se desaconseja en muchas guías clínicas923.

Por ello, el GEMAV recomienda no administrar profilaxis antibiótica de manera rutinaria antes de insertar o manipular un CVC.

La administración rutinaria de antimicrobianos intranasales para la descolonización de los pacientes portadores de Staphylococus aureus y la utilización rutinaria del SA del CVC como profilaxis de la BRC, se desarrollan en las siguientes preguntas clínicas y tampoco han sido consideradas para su recomendación924.

Desarrollo de la síntesis de la evidencia

Se han encontrado varias revisiones sistemáticas que analizan este tema831,832,925-928. Las revisiones solo analizan el riesgo de bacteriemias pero no recogen información sobre otros posibles resultados de interés como la mortalidad, las tasas de supervivencia de los catéteres o los episodios de hospitalización.

Los siguientes apartados están basados en la revisión de Snaterse et al925 por ser la más reciente, dar información separada para CVT y proporcionar un análisis del riesgo de sesgo en la evidencia disponible. La revisión sistemática de Snaterse et al localiza 8 ECA (103.810 pacientes) que analizaron la utilización de soluciones con antibióticos frente a soluciones con heparina para el sellado profiláctico del CVT.

En relación con el riesgo de bacteriemia, al comparar el sellado utilizando solución solo con heparina, encuentran diferencias estadísticamente significativas favorables tanto a la profilaxis antibiótica combinada con heparina como a la combinada con citrato, pero no para antibiótico más EDTA.

Diferencia de riesgo de bacteriemia por cada 1.000 días de catéter:

• Antibióticos más heparina frente a heparina: –2,68 (IC del 95%; –2,64 a –1,53) (5 estudios con 108.313 pacientes; I2: 0%. Uno de los estudios era de 4.503 pacientes con CVNT).

• Antibióticos más citrato frente a heparina: –2,88 (IC del 95%; –4,34 a –1,41) (3 estudios con 15.036 pacientes; I2:0%).

• Antibióticos más EDTA frente a heparina: –0,47 (IC del 95%; –1,40 a 0,45; un estudio con 4.454 pacientes).

Respecto a qué régimen antibiótico puede ser el mejor, señalan que solo había publicados dos estudios con pocos pacientes y que no encontraban diferencias estadísticamente significativas entre soluciones que incluían distintos antibióticos: (citrato-gentamicina, minociclina-EDTA, vancomicina-heparina, vancomicina-ciprofloxacino-heparina).

Señalan además que aparte de los potenciales beneficios en relación con la prevención de bacteriemia deben ser tenidos en cuenta los posibles efectos negativos, tales como los efectos secundarios para los pacientes, el desarrollo de resistencias bacterianas o el coste-efectividad de esas intervenciones.

Señalan también que su revisión apoya la postura del "Centers for Disease Control and Prevention" (CDC) de no recomendar el uso sistemático de antibióticos en las soluciones de cebado de los CVC.

De la evidencia a la recomendación

La evidencia disponible en relación con la prevención de la BRC mediante el sellado antimicrobiano proviene de ECA de baja calidad y riesgo de sesgo, que junto a los posibles efectos secundarios y resistencia a los antibióticos nos inducen a no recomendar el uso rutinario de la profilaxis antibiótica en el sellado del CVT para HD.

Desarrollo de la síntesis de la evidencia

La revisión de Saxena y Panhotra929 mostró que la etiología de las bacteriemias por CVC de HD variaba entre el 21,9 y el 60% para Staphylococus aureus y entre el 2,3 y el 15,2% para Pseudomonas aeruginosa, sin aportar datos sobre Candida.

En la actualidad se considera que no siempre es necesaria la retirada del CVC infectado para el diagnóstico y tratamiento adecuados. El sellado de la luz del CVC con una solución antibiótica altamente concentrada se conoce como sellado con antimicrobianos y se considera una buena opción terapéutica del tratamiento de la infección del CVC, aunque se desconoce si su utilidad y seguridad depende del microorganismo aislado.

Maya930 señala que la mayoría de los casos tratados de bacteriemia asociada a CVC se resuelven sin mayores complicaciones, pero que, dependiendo de la situación clínica del paciente y del microorganismo implicado, hay un alto riesgo, de hasta un 20%, de que los CVC infectados embolicen los microorganismos a sitios alejados, incluyendo válvulas cardíacas, huesos, articulaciones, espacio epidural, tejido subcutáneo u otros.

Esta revisión930 localiza un ECA que compara el sellado antimicrobiano con placebo, asociados ambos al tratamiento antibiótico parenteral, en el tratamiento de la bacteriemia por CVC de larga duración. Incluye 46 pacientes, de los que solo uno tenía infección por Staphylococus aureus y ninguno por Pseudomonas spp. o Candida spp. Aunque los tratados con sellado antimicrobiano tenían mejores resultados que los tratados con placebo, las diferencias no eran estadísticamente significativas en relación con el fracaso del tratamiento: ausencia de curación de la bacteriemia en el 33% (7 de 21) de los del grupo de sellado antimicrobiano frente al 57% (13 de 23) del grupo placebo (p=0,10); bacteriemia recurrente con la misma cepa en 3 de 31 del grupo del sellado antimicrobiano frente a 9 de los 23 tratados con placebo (p=0,06).

La guía realizada por IDSA833 señala que los CVC de HD deben ser retirados si hay una bacteriemia complicada por sepsis grave (inestabilidad hemodinámica), osteomielitis, endocarditis, tromboflebitis supurativa o hemocultivos positivos persistentes 72 h después de la terapia antibiótica apropiada. En bacteriemia no complicada causada por estafilococos coagulasa negativa o bacilos gramnegativos, plantean que se puede hacer un intento de tratar durante 2 semanas con antibióticos por vía i.v. y con sellado antimicrobiano, sin retirada del CVC. Sin embargo, si el microorganismo implicado es Staphylococus aureus, P. aeruginosa u hongos, no recomiendan el SA.

Bacteriemia secundaria a infección por Staphylococcus aureus

La revisión de Fitzgibbons et al893 señala que la incidencia de BRC en pacientes en HD estaría en un rango de entre 7,6 y 14,4 casos por cada 100 días de uso de CVC, y Staphylococus aureus sería el patógeno responsable del 56% de los casos. Esta revisión recoge los datos de tres estudios observacionales,853 854,893, que muestran que el uso combinado de antibioterapia sistémica y del SA obtenía tasas de conservación del CVC de entre el 40 y el 55% para infecciones por Staphylococus aureus.

Fitzgibbons et al893 consideran que la retirada del CVC es la mejor estrategia ante una bacteriemia por Staphylococus aureus en pacientes en HD dializados a través de un CVC.

La serie de Fernández-Hidalgo et al899 incluyó a 115 pacientes con bacteriemia por CVC de larga duración, de los cuales solo 37 eran pacientes en programas de HD. En 20 pacientes, la bacteriemia fue secundaria a Staphylococus aureus y el tratamiento combinado con terapia sistémica y SA fracasó en 9 casos (7 con catéter para HD y 2 para quimioterapia).

La serie prospectiva de Maya et al853 analizó a 113 pacientes afectados de bacteriemia por Staphylococus aureus secundaria al catéter de HD. Todos fueron tratados mediante antibioterapia sistémica y SA. Se observó curación y se pudo mantener el catéter en el 40,7% de los pacientes (46 de 113), y se retiró en 67 pacientes, en 40 por fiebre persistente y en 27 por bacteriemia recurrente. En un 9,7% de pacientes (11 de 113) se produjeron complicaciones serias de la bacteriemia. Concluyen que la terapia sistémica con SA no es adecuada en el caso de que el microorganismo implicado sea Staphylococus aureus.

La serie de Poole et al854 incluía 10 casos de bacteriemia por Staphylococus aureus, tratados todos ellos por vía sistémica y por SA. El tratamiento solo tuvo éxito en 4 de los pacientes (40%).

La serie de Joshi y Hart900 incluía 7 casos de bacteriemia por Staphylococus aureus, tratados todos ellos por vía sistémica y por SA. En la mayoría de los casos se tuvo que retirar el catéter para curar la infección, independientemente de que se tratase de SARM o de SASM.

La serie de Krishnasami et al855 incluía 2 casos de bacteriemia por Staphylococus aureus tratados por vía sistémica y con SA. El tratamiento no logró erradicar la infección en ninguno de los dos casos y requirió la retirada del CVC.

La serie de Capdevila et al864 incluía 2 casos de bacteriemia por Staphylococus aureus sensibles a los antibióticos tratados por vía sistémica y por SA. En los dos casos se controló la infección y se mantuvieron los CVC.

Bacteriemia secundaria a infección por Pseudomonas

La serie de Fernández-Hidalgo et al899 incluyó a 115 pacientes con bacteriemia por CVC de larga duración, de los cuales solo 37 eran pacientes de HD.

En 5 de los casos la bacteriemia era por Pseudomonas, pero no detallan cuántos eran pacientes en HD. El tratamiento combinado con terapia sistémica y SA fracasó en uno de los casos.

La serie de Capdevila et al864 incluía 5 casos de bacteriemia por P. aeruginosa sensible a los antibióticos, tratados por vía sistémica y por SA. En todos los casos se controló la infección y se mantuvieron los CVC.

La serie clínica de Joshi y Hart900 incluía 2 casos de bacteriemia por Pseudomonas tratados por vía sistémica y por SA. En los dos casos el tratamiento no logró erradicar la infección y requirieron retirada del CVC.

Bacteriemia secundaria a infección por Candida

No se han encontrado estudios publicados que aporten resultados del SA en casos de candidemia asociada a CVC.

En el caso de candidemia asociada a CVC de HD parece razonable proceder a la retirada del CVC833,899,931.

De la evidencia a la recomendación

No se ha encontrado publicado ningún estudio que compare directamente los resultados de la retirada inmediata del CVC frente al SA, en pacientes con BRC secundaria a infección por Staphylococus aureus, Pseudomonas spp. o Candida spp.

Series clínicas con un limitado número de pacientes tratados mediante sellado antimicrobiano que intenta mantener el CVC en funcionamiento han mostrado tasas de curación bajas para la BRC secundaria a Staphylococus aureus, asociada además a complicaciones graves. Estos hallazgos inducen a pensar que intentar salvar el CVC en BRC dependiendo de la etiología (microorganismos de difícil tratamiento como Staphylococus aureus, Pseudomonas spp. o Candida spp.) puede condicionar tasas significativas de fracaso terapéutico y de complicaciones graves.

Por ello sería recomendable la retirada del CVT en los casos en los que se aislaran estos gérmenes.

Resumen de la evidencia

No se han identificado estudios comparativos entre esas estrategias de tratamiento antibiótico empírico de la BRC de HD.

La evidencia proviene de guías de organizaciones profesionales, que tienen en cuenta la experiencia en distintos centros sanitarios, que constatan la importancia de adecuar el tratamiento empírico a las condiciones epidemiológicas de las bacteriemias en cada unidad de HD concreta, así como a la sensibilidad y resistencia de sus gérmenes habituales.

El tratamiento empírico implicaría la actuación antes de conocer los microorganismos implicados, la elección del antibiótico dependiendo de la epidemiología de cada unidad, teniendo en cuenta la sensibilidad y resistencia de sus microorganismos habituales, los factores de riesgo del paciente (la colonización previa del paciente por algún microorganismo y/o su estado de inmunidad) y la gravedad de la infección.

Desarrollo de la síntesis de la evidencia

La guía de la SEIMC932 señala que la etiología y el patrón de sensibilidad de las bacteriemias nosocomiales muestran grandes diferencias entre centros, por lo que el conocimiento de la epidemiología local es imprescindible para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. Debido a que la etiología de la BRC en pacientes en HD por Staphylococus aureus sensible a la meticilina y a SARM es altamente prevalente, considera que la vancomicina es el tratamiento empírico de elección. En caso de sepsis grave o "shock" séptico, sugiere sustituir la vancomicina por daptomicina y ampliar la cobertura frente a bacilos gramnegativos, incluido P. aeruginosa.

En 2008 se publicó una guía de tratamiento de la infección por SARM933, elaborada por representantes de la Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), SEMICYUC, Asociación Española de Cirujanos (AEC) y la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH).

En esta guía se plantea que el empleo de vancomicina como pauta de tratamiento empírico inicial de una infección grave no es aconsejable cuando exista la posibilidad de que la CMI para la vancomicina sea =1,5 µg/ml. Las situaciones de riesgo podrían ser pacientes que han recibido vancomicina durante el mes previo o infección nosocomial en un centro donde la prevalencia de estas cepas sea superior al 10% de los aislados.

La European Renal Best Practice (ERBP)741 recomienda que:

• Las unidades de HD deben registrar todos los detalles respecto a epidemiología de BRC, así como todos los episodios de bacteriemia (eventos, organismos causantes con su susceptibilidad y la evolución en la respuesta al tratamiento).

• En general, se debe preferir los antibióticos que requieran la administración posdiálisis solamente (vancomicina, teicoplanina, cefazolina, ceftazidima, daptomicina).

• Vancomicina o teicoplanina como primera opción para el tratamiento empírico de grampositivos en los lugares donde el SARM es altamente prevalente.

La guía de los Nottingham University Hospitals 934 recomienda el uso de vancomicina y gentamicina como antibióticos empíricos.

La guía de la IDSA833 recomienda la vancomicina para el tratamiento empírico de las bacteriemias en entornos sanitarios con elevada prevalencia de infecciones por SARM. Para los servicios en los que los cultivos de SARM muestren mayoritariamente valores de CMI de la vancomicina >2 µg/ml o si existe alergia a la vancomicina, proponen el uso de daptomicina.

Lock y Mokrzycki670 proponen utilizar la vancomicina o la teicoplanina para el tratamiento empírico debido a la alta prevalencia de SARM en las unidades de HD. En los casos en los que la CMI de la vancomicina sea >2 µg/ml proponen el uso de daptomicina.

De la evidencia a la recomendación

Ante la ausencia de estudios comparativos de diferentes estrategias en el tratamiento empírico de la BRC en HD, la evidencia proviene de guías clínicas a expensas de la adecuación del tratamiento empírico a la epidemiología de cada unidad de HD y en concreto a la sensibilidad y resistencia de los gérmenes habituales.

En nuestro entorno, la SEIMC considera que en el paciente en HD es alta la prevalencia de SARM y de estafilococo sensible a meticilina, por lo que la vancomicina se considera el tratamiento de elección, y sugiere, en caso de sepsis grave, sustituirla por daptomicina y ampliar a BGN, incluida la pseudomona. Paralelamente, la guía multidisciplinar del tratamiento de SARM, en caso de gravedad desaconseja la vancomicina cuando la CMI es =1,5 µg/ml.

En este mismo entorno, en caso de alta prevalencia de SARM para tratamiento empírico de grampositivos, las guías ERBP y la guía de la IDSA también recomiendan la vancomicina como primera opción. Esta última también propone la daptomicina en caso de SARM con CMI de la vancomicina >2 µg/ml o en caso de alergia.

Por ello, el GEMAV recomienda en primer lugar cubrir empíricamente grampositivos y gramnegativos en función de la epidemiología de cada unidad de HD, sugiriendo la vancomicina como primera opción para el tratamiento empírico de los microorganismos grampositivos, y utilizar la daptomicina en caso de SARM con CMI =1,5 µg/ml en pacientes con "shock" séptico o con alergia conocida a la vancomicina.

Desarrollo de la síntesis de la evidencia

La evidencia disponible proveniente de ECA aborda exclusivamente resultados relacionados con bacteriemias, sin aportar información sobre mortalidad, hospitalizaciones o resistencias antibacterianas. Se ha encontrado una revisión Cochrane que analiza el impacto del tratamiento local con mupirocina en portadores nasales935 para la prevención de la bacteriemia por Staphylococus aureus.

Mupirocina nasal

En la revisión Cochrane de Van Rijen et al en 2008935 se analizó la efectividad de la mupirocina nasal en la prevención de infecciones por Staphylococus aureus en portadores nasales. Se localizaron 9 ECA con 3.396 pacientes con una gran heterogeneidad clínica entre los pacientes de los distintos estudios: pacientes en HD, en DP, pacientes quirúrgicos y pacientes no quirúrgicos.

Tasa de infección por Staphilococus aureus

El metaanálisis de los 8 estudios, con 3.374 participantes, que compararon la mupirocina con placebo o con ningún tratamiento, encontró una reducción estadísticamente significativa de infección por Staphylococus aureus en los tratados con mupirocina intranasal (RR:0,55; IC del 95%:0,43-0,70).

Tasa de infección causada por microorganismos distintos de Staphilococus aureus

El metaanálisis de 3 estudios, con 1.393 pacientes, encuentra una tasa significativamente mayor de infección por microorganismos distintos a Staphylococus aureus en los pacientes tratados con mupirocina que en el grupo placebo (RR:1,38; IC del 95%:1,12-1,72).

Mortalidad

El metaanálisis de 5 estudios, con 2.161 pacientes, no encontró diferencias estadísticamente significativas entre pacientes tratados con mupirocina o placebo (RR:0,91; IC del 95%:0,64-1,31).

El único ECA en pacientes en HD de esta revisión, con 17 pacientes tratados con mupirocina nasal y 18 con placebo tratados 3 veces a la semana durante 9 meses, encuentra menos infecciones en pacientes tratados con mupirocina, pero la diferencia no era estadísticamente significativa (RR:0,18, IC del 95%:0,02-1,32); el análisis de la incidencia de bacteriemia no mostró diferencias.

Rifampicina oral más bacitracina intranasal

Varias revisiones publicadas localizan un solo ECA en pacientes en HD portadores nasales de Staphylococus aureus , que comparaba no tratar frente a tratamiento con 600 mg de rifampicina oral 2 veces a la semana, más bacitracina intranasal 4 veces al día durante 1 semana, repetido cada 3 meses936. Encontraron una tasa menor de infecciones en tratados activamente: 2 de 18 (11%) frente a 12 de 26 (46%) (RR:0,24; IC del 95%:0,06-0,95; p=0,02).

Barraclough et al937 mencionan que en ese estudio se identificaron cepas resistentes a la rifampicina, lo que limitó la aplicación de esa intervención. Comentaban que en el estudio analizaban también si el uso de rifampicina durante 1 semana era efectivo en la erradicación del estado de portador y señalan que encontraron una alta tasa de recurrencia de colonización por Staphilococus aureus a los 3 meses.

De la evidencia a la recomendación

No existe suficiente evidencia para recomendar la detección sistemática y tratamiento con antibiótico local o sistémico para la erradicación de Staphilococus aureus en los pacientes en HD.

Dificultades del diagnóstico de la bacteriemia relacionada con el catéter venoso central en la población de diálisis

Método alternativo en el diagnóstico de la bacteriemia relacionada con el catéter venoso central en pacientes en hemodiálisis: extracción de hemocultivos a través de las luces del catéter venoso central o de la línea del circuito extracorpóreo de hemodiálisis

Se debe sospechar una BRC cuando un paciente portador de un CVC en HD presente signos o síntomas de bacteriemia, particularmente en ausencia de otro foco de infección. Tal como se ha comentado previamente, ante dicha sospecha deberán extraerse hemocultivos por punción de una vena periférica y a través de las luces del CVC, o un par de hemocultivos de sangre periférica en dos localizaciones diferentes o de dos muestras separadas por 10-15 min.

El diagnóstico definitivo de la bacteriemia precisa uno de los siguientes criterios:

• Hemocultivos positivos con el mismo microorganismo en las muestras periféricas y del CVC, con un recuento de colonias 3:1 veces superior en el CVC o un tiempo diferencial de crecimiento mayor a 120 min.

• Cultivo del mismo microorganismo en el extremo distal del CVC y en al menos un cultivo de sangre periférica.

• Cultivos del mismo microorganismo de dos muestras sanguíneas periféricas y ausencia de otro foco de infección.

En la población de pacientes en HD, los criterios diagnósticos de BRC están limitados por diversos motivos. En más del 40% de los pacientes, no es posible obtener muestras sanguíneas para cultivo, ya sea debido a la dificultad de acceso a las venas periféricas o por la necesidad de preservarlas para la creación de una FAVn o una FAVp833,844,875. Asimismo, el tratamiento dialítico se efectúa de forma ambulatoria y, en este contexto, es más difícil conseguir que no existan variaciones significativas en los tiempos de transporte o de temperatura de las muestras sanguíneas hasta su incubación en el laboratorio de microbiología844. En muchas ocasiones, los síntomas o signos de BRC ocurren durante la sesión de HD, cuando la sangre del paciente ya ha circulado a través de las líneas del circuito extracorpóreo y de las luces del CVC. En este escenario, es muy probable que no se mantenga el diferencial cuantitativo de colonias entre las muestras obtenidas mediante punción de una vena periférica y las muestras extraídas del CVC o de la línea del circuito extracorpóreo. Por tanto, la interrupción de la sesión de HD, con las maniobras de desconexión de líneas para la obtención de hemocultivos a través del CVC, podría no estar justificada debido a los riesgos de manipulación y de coagulación del circuito de diálisis, además de la probable pérdida del diferencial del número de colonias en relación con la sangre periférica que nos indicaba si el origen de la bacteriemia es el CVC938.

El protocolo recomendado para la obtención de muestras de hemocultivos en los pacientes de HD portadores de CVC se aplicará cuando la sospecha aparezca en el período interdiálisis, mientras que cuando ocurra durante la sesión de HD, dada la dificultad de la extracción de muestras, el GEMAV considera aceptable la extracción de dos muestras sanguíneas, separadas entre sí por 10-15 min, a través de la línea arterial del circuito extracorpóreo sin necesidad de interrumpir la sesión de diálisis. En estos casos y en los que no sea posible obtener hemocultivos por punción de vena periférica, el diagnóstico de BRC se considerará cuando los hemocultivos sean positivos, en pacientes sintomáticos y sin evidencia de un foco alternativo de infección.