RESUMEN:

Los enfermeros/as que nos dedicamos al cuidado del enfermo renal en programa de hemodiálisis (HD), somos conscientes del dolor que en ocasiones sufren los pacientes. Al tratarse de enfermos crónicos a los que se realiza punciones de la fístula arterio-venosa (FAV) de forma periódica, es muy importante mitigar, en la medida de lo posible, el dolor de la punción. Por otro lado, sabemos que la distracción hace que el paciente centre la atención en estímulos sensoriales distintos a los dolorosos, lo cual puede reducir el dolor. La distracción es, por tanto, un factor a tener presente en el cuidado de pacientes afectos de dolor.El objetivo principal de nuestro estudio es demostrar si la comunicación verbal con el enfermo renal en HD hace que disminuya el dolor durante lapunción de la FAV.

La población estudiada fue de 40 pacientes (21 varones y 19 mujeres) con una edad media de 58±19años. El estudio se realizó durante 1 mes; en las 2 primeras semanas, a la totalidad de la muestra se le aplicaron técnicas de distracción mientras se realizaba la punción de la FAV (grupo A). Las 2 semanas siguientes, a la totalidad de la muestra no se le aplicó ninguna técnica de distracción durante la punción (grupo B). Se midió cuantitativamente el dolor del paciente durante la punción en ambos casos mediante la escala visual analógica (EVA).

La valoración del dolor de la punción arterial en el grupo A es de 1.11±1.14 cm frente a 1.30±1.31 cm en el grupo B (p=0.263 no significativo). La valoración del dolor de la punción venosa, es de 1.62±1.46 cm en el grupo A, frente a 1.72±1.36 cm en el grupo B (p=0.660 no significativo).

La utilización de la comunicación verbal como técnica de distracción durante la punción de la FAV no hace que disminuya la sensación de dolor. Aunque las estrategias que se utilicen para distraer la atención sobre el dolor consiguen que este sea más tolerable, no hacen que desaparezca. Generalmente al finalizar la distracción, el pacientese siente más fatigado aumentando la conciencia de dolor.

ABSTRACT:

Nurses dedicated to the care of renal patients under haemodyalisis are aware of the pain suffered by them. Because they are chronic patients andthey undergo punctions in the fistula several times, it is really important to reduce as much aspossible the level of pain. Distractions may allowthe patient to concentrate on sensorial stimulus different than the pain. Therefore, distraction is afactor that should be taken into account when punctions are done. The aim of this work was demonstrate that verbal communication with the patient during puction procedures decrease the levelof pain.

We studied 40 patients (21 male and 19 female,age 58 +/- 19). The study was performed overone month. During the first two weeks, distractive techniques were used during puctions (groupA). During the next two weeks, no distractivetechniques were used during puction (group B).The level of pain was quantitated using an analogic visual scale (AVS). During arterial punction, pain in group A was 1,11 +/- 1,14. In group B, it was 1,30+/- 1,31 (p=0.263, not significative).During venous punction, pain in group A was1.62 +/- 1.46 while in group B it was 1,72+/-1,36 (p=0.660, not significative).

In conclusion, verbal communication techniquesare not useful to decrease the level of pain. In general, when distraction finishes, the patient feelsmore tired increasing the feeling of pain

INTRODUCCIÓN

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como: una sensación y experiencia emocional desagradable que se asocia a una lesión tisular actual o potencial y que es descrita en términos equivalentes a la existencia de dicha lesión. Analizandola definición de dolor es posible comprender la dificultad para medirlo, debido a su naturaleza subjetiva y por su carácter multidimensional. Se trata de medir un fenómeno fundamentalmente subjetivo, de gran variabilidad individual y en el cual el propio paciente es el mejor juez evaluador.

En nuestra práctica diaria los enfermeros/as que nos dedicamos al cuidado del enfermo renal en programa dehemodiálisis (HD) somos conscientes del dolor que enocasiones sufren los pacientes que están sometidos a punciones de la fístula arterio-venosa (FAV) 3 veces/semana, por lo que es importante mitigar, en la medida delo posible, el dolor de la punción.

El fundamento del trabajo surge a partir de la observación directa de los pacientes durante la punción de laFAV, que referían una sensación menos dolorosa cuando eran partícipes activos de una conversación con la enfermera en el momento de la punción. La distracción hace que el paciente centre la atención en estímulos sensoriales diferentes a los dolorosos lo que puede reducir el dolor. La distracción es, por tanto, un factor a tener presente en el cuidado de pacientes afectos de dolor.

Diseñamos el presente estudio con el objetivo generalde evaluar la influencia de la distracción, en el grado dedolor durante la punción de la FAV.


Objetivo principal
Demostrar si la comunicación verbal con el enfermo renal en HD, hace que disminuya el dolor durante la punción de la FAV.

Objetivos secundarios
• Comparar el grado de dolor al puncionar la FAV utilizando técnicas de distracción, con el grado de dolor sin aplicar dichas técnicas.
• Comparar el grado de dolor en la punción de la vena,con respecto al grado de dolor en la punción de la arteria.
• Valorar si el grado de dolor que experimenta el paciente se ve influenciado por el enfermero que realizala punción.


MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio observacional prospectivo de cohorte, desarrollado desde el 17/3/03 al 12/4/03. La muestra está constituida por 40 pacientes en programade HD, tratados es un Centro de Hemodiálisis de Almería, de acuerdo a los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:
• Pacientes estables en programa de HD periódica con más de tres meses consecutivos de punción de FAV nativa funcionante y localizada en miembros superiores.
• Pacientes con adecuada orientación temporoespacial y capacidad de comprender la escala de valoración del dolor utilizada (EVA).

Criterios de exclusión:
• Pacientes con acceso vascular distinto a FAV nativa
• Pacientes con trastornos neurológicos o de comprensión.

Las variables analizadas en el estudio son las siguientes: edad, sexo, enfermero/a que realiza la punción, valor del grado de dolor al puncionar FAV utilizando la comunicación verbal como técnica de distracción y sin el uso de técnicas de distracción alguna.

Todos los pacientes recibían HD convencional con bicarbonato, dializador de alta permeabilidad y la punción se realizó (tanto arterial como venosa) con agujas del calibre 16G y con el bisel de la aguja hacia arriba.

El periodo observado es de un mes que se correspondecon 12 diálisis para cada uno de los pacientes de la muestra. Durante las 2 primeras semanas de estudio, a la totalidad de la muestra se le aplicó técnicas de distracción durante la punción de la FAV (grupo A). En las dos semanas restantes del estudio, a la totalidad de la muestra no se le aplicaron técnicas de distracción durante la punción de la FAV(grupo B).

Primera y segunda semana de estudio (grupo A):
El enfermero/a realizó la punción de la FAV al paciente conversando sobre temas de su interés. Una vez realizadas todas las punciones (a los 15 min. aprox.), el enfermero/a interrogó al paciente sobre el grado de dolor percibido, habiendo sido éste instruido previamente, en los diferentes grados de la escala de valoración de dolor y de su significado.

Tercera y cuarta semana de estudio (grupo B):
Elenfermero/a realizó la punción de la FAV al paciente sin el uso de técnicas de distracción, evitando todos aquellos estímulos externos que pudieran dar lugar a la distracción del paciente. Una vez realizadas todas las punciones (15 min. aprox.) se valoró por parte del enfermero/a la experiencia dolorosa de cada paciente, mediante la escala de valoración de dolor, siempre siguiendo las mismas consideraciones llevadas a cabo durantelas 2 primeras semanas.

Siempre se tuvo en cuenta que el enfermero/a que se encargaba de valorar el dolor de un paciente tenía que ser distinto al que le había realizado la punción.

Medición del dolor
Se realiza mediante un instrumento de medida de la intensidad de dolor llamado EVA (escala visual analógica). El paciente describió su dolor sobre una línea de 10 cmsin numerar, sin marcar y que viene delimitada en sus dos extremos por los conceptos “ausencia de dolor” y“máximo dolor imaginable” (Figura 1).

Al ser el dolor una experiencia subjetiva es más apropiado utilizar una escala en la que sólo los extremos le permitan libertad para expresar el dolor percibido, evitando la utilización de otras palabras. Este método, aunque simple no puede ser utilizado en estados confusionales o en pacientes que por su bajo nivel intelectual, no puedan comprender el procedimiento. Se ha mostrado como una de las valoraciones subjetivas más ajustadas de todas las posibles en la clínica asistencial.

Los valores obtenidos se expresan como media más desviación estandar. Se comparan las medias mediantela t-student y la ANOVA. Se considera significativa una p<0.05.


RESULTADOS

Se han estudiado un total de 19 mujeres y 21 hombres con una edad media de 58±19 años y un rango entre17 y 90 años.

El valor del grado de dolor de la punción arterial para los pacientes del grupo A (con distracción) fue de 1.11±1.14 cm frente a 1.30±1.31 cm del grupo B (sin distracción) (p=0.263). Respecto al valor del grado de dolor de la punción venosa, fue 1.62±1.46 cm en el grupo A, y1.72±1.36 cm en el grupo B (p=0.660) (Figura 2).

Comparando los valores del grado de dolor de las punciones arterial y venosa del grupo A, los resultados fueron estadísticamente significativos (1.11±1.14 cm vs1.62±1.46 cm) (p=0.011). Lo mismo ocurrió al comparar los valores del grado de dolor de la punción arterial y venosa del grupo B, donde los resultados fueron estadísticamente significativos (1.30±1.31 cm vs1.72±1.36 cm) (p=0.041) (Figura 3).

Estas mismas comparaciones se realizaron entre sexos y grupos de edad, no encontrando diferencias significativas en ninguna de ellas (Figura 4).

Teniendo en cuenta que todos los pacientes fueron atendidos por 7 enfermeros, comparamos los valores del grado de dolor arterial y venoso que cada uno de ellos provocaba al realizar la punción, no encontrando diferencias: (valor arterial entre 0.92±1.07 cm y 1.79±2.36 cm;p=0.326), (valor venoso entre 1.41±1.33 cm y2.01±2.10 cm p= 0.613), como se muestra en la figura5.

DISCUSIÓN

Aunque en principio pensábamos que el dolor durante la punción disminuía si se utilizaban técnicas de distracción, en nuestro estudio demostramos que el grado dedolor, tanto en la punción arterial como venosa es similar en ambos grupos. Por tanto utilizar la comunicación verbal como técnica de distracción durante la punción, no hace que disminuya la sensación dolorosa.

Lidón Barrachina, Profesora de Enfermería defiende que la distracción hace que el paciente centre la atención en estímulos sensoriales diferentes a los dolorosos.Las diferentes estrategias que se utilicen para distraer la atención sobre el dolor pueden conseguir que éste seamás tolerable, pero no hacen que desaparezca y generalmente, al finalizar la distracción, el paciente se sientemás fatigado, aumenta la conciencia de dolor y necesita analgésicos para calmarlo.

Valorando los resultados obtenidos y cómo se ha ido desarrollando este trabajo, corroboramos esta idea. Apriori podemos pensar que el paciente sienta menos dolor durante la punción de la FAV utilizando técnicas dedistracción, pero basándonos en esta idea, a la hora devalorar el grado de dolor del paciente, éste puede sentiruna sensación más dolorosa al aumentar la concienciadel dolor.

En cambio sí se ha demostrado que la punción venosa duele más que la punción de la arteria en todos los casos. Este hecho llama la atención ya gran parte de la literatura revisada no diferencia entre arteria y vena a lahora de valorar el dolor y consideramos que esto es algo importante a tener en cuenta. Merecería ser un nuevo objeto de estudio, para poder valorar que factores inciden para que exista diferencia de dolor entre la punción arterial y venosa.

Tampoco hay diferencias en cuanto a la edad y el sexoni en cuento al enfermero que punciona la FAV, teóricamente todos hacen el mismo daño, con lo cual el paciente no esta influenciado por el enfermero que ha realizado la punción a la hora de describir el dolor.

Se ha destacar que estos pacientes sujetos a puncionestres veces por semana y durante un largo periodo detiempo tenga tan baja valoración del dolor. Esto coincide con otros estudios que se han realizado sobre el dolor, en pacientes en hemodiálisis.


CONCLUSIONES

1. La utilización de la comunicación verbal como técnica de distracción durante la punción de la FAV no hace que disminuya la sensación de dolor.

2. La punción venosa es más dolorosa que la punción arterial.

3. El enfermero que realiza la punción no influye en la sensación de dolor expresado por el paciente.


AGRADECIMIENTOS

Agradecer a todas aquellas personas que han hecho posible que a partir de una idea se desarrolle un trabajocientífico. En especial a Sergio García Marcos por su apoyo y colaboración, y a José Miguel Aguilar Rodríguez, por enseñarme cada día algo más sobre el pensamiento y la psicología del paciente renal en HD.


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