Alcalosis metabólica y tratamiento con Diálisis Peritoneal. A propósito de un caso

INTRODUCCIÓN

La acidosis metabólica que presentan los pacientes enIRC es consecuencia del fallo, por parte de los riñones,de la eliminación de los hidrogeniones. Estos son captados por el bicarbonato formando dióxido de carbono yeliminándolos por vía renal, mientras que el bicarbonato es reabsorbido por los túbulos renales (1).

Una de las funciones de la diálisis es corregir la acidosisponiendo la sangre del paciente en contacto con soluciones tampón para que equilibren dicha acidosis. Estassoluciones captan los hidrogeniones, facilitando el mantenimiento del equilibrio ácidobase (2). La corrección dela acidosis en pacientes sometidos a tratamiento condiálisis peritoneal (DP) no está exenta de complicacionesy se realiza en gran medida a través de la composiciónde los líquidos de infusión.

Se ha llevado a cabo numerosas tentativas para encontrarla solución de DP “ideal” y aunque en un principio, comoen el caso de la hemodiálisis, se utilizó bicarbonato, también se sustituyó por acetato debido a los problemas queplanteaba. El acetato en DP causaba numerosos efectossecundarios, como peritonitis esclerosante, por lo que sesustituyo por lactato, tampón que se usa en la actualidadde forma generalizada (3).No obstante, tampoco es la solución ideal, debido a los problemas que plantea; los líquidos con lactato tienen un pH ácido para evitar la caramelización de la glucosa durante el proceso de esterilización de la solución. Al tener un PH ácido (5,2-5,6) puede producir dolor a la infusión, disminuir la capacidadfagocitaria de los macrófagos peritoneales y además precisa metabolizarse en grandes cantidades para poder generar bicarbonato (4).

Actualmente, se han resuelto parcialmente estos problemas con soluciones dialíticas en las que se sustituye ellactato 35 mmol/L por bicarbonato 25 mmol/L y lactato 10 mmol/L. El problema de la precipitación del bicarbonato con las sales se ha solucionado mediante doscompartimentos que separan la solución ácida y la alcalina. Un dispositivo permite mezclar ambas solucionesantes de la infusión, obteniéndose un líquido final conun pH más fisiológico (7,4)(5). Aunque estas solucionesofrecen un mejor control de la acidosis también puedenproducir efectos indeseables. A continuación presentamos nuestra experiencia con un paciente en el que eluso del líquido dializante con bicarbonato no facilitó elmantenimiento del equilibrio ácidobase, ni mejoró suestado general.


CASO CLÍNICO

Varón de 66 años al inicio de la DP como tratamientosustitutivo a la IRCT de larga evolución, a consecuenciade una hipertensión severa e hiperuricemia. Al inicio deltratamiento presentaba el siguiente perfil respeto a susituación de acidosis (Tabla 1).

Dado que su estado general era bueno y que manteníauna diuresis residual de (2000 ml/d, se decidió iniciar eltratamiento depurador con tres intercambios al día de 2l, (4 l al 1’26% + 2 l de Icodextrina en el recambio nocturno).

A los 2 meses de iniciada la DP el paciente es incluidoen un estudio multicéntrico en el que se evaluaba el líquido de diálisis con bicarbonato, Physioneal®. Las características dialíticas del paciente al inicio de este estudio se reflejan en la tabla 2.

Al poco tiempo de utilizar esta solución el paciente refiere algunas molestias como:
• Aumento de la sensación de sed y discreta distensiónabdominal los primeros días.
• Manifiesta que ocasionalmente y al finalizar los drenajes siente dolor, que atribuye a la posición del catéter.
• Aparición de coágulos de fibrina en el líquido drenado.

No se da importancia a estas manifestaciones que seatribuyen, por una parte al incumplimiento de la dietapor parte del paciente, ya que tenía un sodio alto (141mEq/L), y por otra, a la incomodidad que ocasionalmente provoca el líquido IP y a la adaptación al tratamiento. Para evitar la formación de coágulos se administraron 15 mg de heparina sódica en el líquido dediálisis. Esta sintomatología remitió y el estado generaldel paciente era satisfactorio. El estudio tuvo una duración de tres meses; al final del mismo los valores analíticos del paciente y características dialíticas se reflejanen la tabla 3.

Se reinicia el tratamiento habitual con 4 l de con glucosa al 1’5%, Ca normal y 2 l de solución con Icodextrina para el recambio nocturno. Tras estos tres mesescon la solución de bicarbonato, la situación clínica delpaciente era buena (aunque había manifestado algunamolestia) y los valores analíticos aceptables, pero se hade destacar que en un periodo corto de tiempo, el paciente había pasado de ser “Medioalto transportador”a “Alto transportador”, disminuyendo los valores deKt/V.

Cinco meses más tarde, se decide reiniciar el tratamiento con bicarbonato. El paciente desea volver a utilizar lanueva solución ya que le parecía que con ella “se encontraba mejor” (menos astenia y mejor estado de ánimo). Aunque el Kt/V era ligeramente inferior a los valores recomendados, al mantener diuresis, buenaclaramiento de creatinina y buen estado general, se decidió no aumentar la dosis de diálisis. No se consideroimportante el que hubieran aumentado ligeramente losvalores del HCO3(Tabla 4).

En el control realizado a los tres meses de reiniciar eltratamiento con solución de bicarbonato se obtuvieronlos resultados que se observan en la tabla 5. El paciente presentaba muy buen estado general, incluso deseaba irse de vacaciones por lo que se decidió continuar con lamisma pauta de tratamiento

Tres meses después, y coincidiendo con el siguientecontrol, el paciente continúa sintiéndose bien y ha decidido irse de vacaciones. No obstante, su diuresis y Kt/Vhan disminuido y está hipertenso. Se le prescribe mayordosis de hipotensores y se decide aumentar el flujo peritoneal a cuatro recambios /día: 6 l al 1.36% y Icodextrina 2 l, en el recambio nocturno.

Un mes más tarde acude al hospital con carácter urgente, por presentar un episodio de líquido turbio con cultivo negativo y dolor abdominal, que se cree es consecuencia de una irritación peritoneal producida por laexcesiva UF de la Icodextrina, ya que con la infusión de2 l drena ( 3’8 l. Se le administran antibióticos y se reduce el volumen de la infusión de Icodextrina a 1’5 l. Elcuadro se soluciona favorablemente.

Quince días más tarde, el paciente acude al hospital presentando una alteración importante del estado generalsin signos de infección, destacando:
•Descenso brusco del Hto
•Hipertensión
•Hiperhidratación (aumento de peso con presencia deedemas maleolares)
•Disnea
• Desorientación importante en espacio-tiempo
•Elevación de los diafragmas en la RX tórax, con reducción de los campos pulmonares

Los resultados analíticos que se reflejan en la tabla 6 demuestran una ALCALOSIS METABÓLICA.

Ante esta situación, se suspende la infusión del líquidocon bicarbonato y se inicia la DP con líquido con lactato PD1, aumentando la frecuencia de los recambios a10 l/día. Para optimizar el tratamiento se decide utilizaruna cicladora, para lo cual se instruye a la esposa del paciente ya que el estado de conciencia de éste no permite entrenarlo. A la semana de iniciar del nuevo tratamiento con cicladora hospitalaria, el estado del pacienteha mejorado, así como la situación de acidosis (Tabla 7).Es capaz, con el apoyo de su esposa, de iniciar la diálisis peritoneal automatizada (DPA) en su casa.

Al mes de iniciada la diálisis peritoneal con cicladora senormalizaron los valores analíticos y las cifras de tensiónarterial, siendo su estado general bueno. Los parámetros más destacables se reflejan en la tabla 8.

En la actualidad (30 meses del inicio de DP), el paciente no ha presentado ninguna complicación, ningún nuevo episodio de líquido turbio y su estado general es correcto, con tendencia al aumento de peso sin presenciade edemas.


DISCUSIÓN

Aunque la acidosis es un problema que debe corregirseen los pacientes en tratamiento con DP y esto se hacemediante la utilización de un tampón adecuado en lassoluciones de diálisis, no existe por el momento ninguna fórmula exenta de riesgo(6).

En nuestro caso un paciente con buen estado general ycon una pauta de diálisis bien tolerada, se descompensó,debido probablemente a la infusión de líquido con bicarbonato que ocasionó una alcalosis metabólica. No debe olvidarse que la acidez del medio interno se compensa de forma un tanto compleja y que su equilibrio es fruto demúltiples factores. Por tanto cualquier acción terapéuticaorientada a regular nuestro medio interno debe ser cuidadosamente monitorizada para detectar precozmente cualquier respuesta inadecuada. Generalmente, la eficacia de laDP se valora por parámetros clínicos, siempre teniendo encuenta el estado general del paciente, en los que la dosisde diálisis y la ausencia de infecciones son fundamentales.

Las enfermeras somos muy conscientes de que cualquier síntoma que el paciente refiera puede ser indicativo de que el tratamiento no es el correcto. Se ha de estar muy vigilante ante cualquier cambio en el mismo ysu posible relación con la aparición de efectos no justificados o de alteraciones analíticas de cualquier clase(7).

No obstante, en el caso que nos ocupa no dimos la suficiente importancia a los valores analíticos y, aunque enlos valores de la gasometría ya se apreciaba una tendencia a la alcalosis, no se considero motivo suficientepara incidir más en su vigilancia. El hecho de que el paciente se encontrará bien, las pautas de diálisis fueranlas adecuadas y otras alteraciones, como el aumento depeso o la hipertensión, fueran atribuibles a la evoluciónpropia de la enfermedad (disminución de la diuresis,transgresiones dietéticas), no nos alertó sobre el riesgoque suponía aumentar la infusión de bicarbonato.

En conclusión:
• Es fundamental valorar el estado general del pacientey que el cumplimiento de las prescripciones dialíticasse corroboren con determinaciones analíticas.
• Ante la prescripción de una nueva solución dialíticadeben extremarse los controles analíticos y monitorizar todos los parámetros susceptibles de cambio.
• Ante los nuevos productos que constantemente aparecenen el mercado para mejorar la eficacia de las técnicas dialíticas, las enfermeras debemos adoptar una actitud vigilante, ya que lo que por un lado parece positivo tambiénpuede plantear efectos indeseables, no previstos.


BIBLIOGRAFÍA

1. Darnell A, Poch E, Estructura y funcionalismo renal.En: Farreras/Rozman. Medicina Interna. 14ª ed. Madrid: Harcourt; 2000. p. 993-1001.

2. Daugirdas JT, Ing TS. Manual de diálisis. Barcelona:Masson; 1996.

3. Montenegro J, Olivares J. La Diálisis Peritoneal. Madrid: Ed. Dibe S. L; 1999.

4. Coles GA, Gokal R, Ogg C. A randomized controledtrial of bicarbonate and bicarbonate-lactate containing diálisis solution in CAPD. Peri Dial Inter 1997;17(1):48-51.

5. González MT, Otte K, Bajo MA. Corrección de la acidosis en diálisis peritoneal mediante una soluciónconteniendo 25 mmol/L de bicarbonato y 10mmol/L de lactato. Comparación con los parámetros obtenidos en la solución convencional de lactato.Rev Dial Tras 2002; 23(1): 31-32.

6. Passlick D, Kirchgessnr J. Bicarbonate: the alternativa buffer for peritoneal diálisis. Peri Dial Inter 1996;16(S-1):109-113.

7. Andreu Periz L, Force Sanmartín E. 500 cuestionesque plantea el cuidado del enfermo renal. 2ª ed Barcelona: Masson; 2001.